一例脑干出血患者的护理

1、一例脑干出血患者的护理神内高干张惠仪一、病史汇报.基本情况：患者吴少锋，男，39岁，于2015-10-23 3:00收入ICU二区。.主诉：因饮4瓶啤酒后，出现神志不清、伴呕吐、二便失禁入院.查体：T： 38.1 P： 84次/分钟R： 14次/分钟BP： 200/100mmHg。发育正常，营养中 等，被动体位，表情自如，神志昏迷，查体全身浅表淋巴结未扪及肿大头颅无畸形。眼睑无 水肿，巩膜无黄染，眼球双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，外耳道无异常 分泌物，鼻部外形无异常，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜溃疡，无出 血，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈项强直，颈静脉无怒张，

2、气管居中，甲状腺不大。胸廓 对称无畸形，双肺运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心前区无震颤，无心包摩擦感。心 率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，腹式呼吸存在，无腹壁静脉 曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，肝、脾肋下未触及，腹部未扪及包块，Murphy征阴性。 肠鸣音活跃，肛门、外生殖器无异常。脊柱呈生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢 无浮肿。.专科情况：四肢肌力0级、肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射减弱，双膝、跟腱反 射减弱，双侧霍夫曼征阴性、双侧巴彬斯基征阳性，克匿格征阳性。.既往史

3、：高血压病史。.医疗诊断：脑干出血.社会支持：外地开会，突然发病，亲人不在身边。经济来源于同事、朋友。二、诊治经过于2015.10.23 3:00入ICU后，行气管插管、机械通气，颈内静脉穿刺置管，特级护理，脱水降颅压，控制血压、抑酸护胃、营养支持治疗。化验：血常规、电解质、凝血功能。入 院次日，患者兄弟到院后，向患者家属详细说明病情，该患者：脑干出血，病情危重，喝酒、 劳累、高血压是脑出血的诱因，也不排除脑血管畸形导致的脑出血，脑干出血，病情凶险， 随时有生命危险，不适宜行脑血管造影。目前情况患者格拉斯哥评分为6分。双侧瞳孔不等大，左侧2mm右侧2.5mm，光反应迟钝，痛 刺激有反应，四肢肌

4、力0级。留置气管插管通畅，可吸出中等量黄白色粘稠痰。双肺听诊: 呼吸音清，未闻及干湿性啰音。呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV FIO2 45% PEEP3 cm H2O f:18 次/分。患者有自主呼吸，胸廓起伏对称，无人机对抗。予硝普钠静脉推注下血压仍波动于 高位水平，SBP为140-160mmHg, 口服降压药药效不明显，留置胃管，予能全力1000ML/D, 胃潴留100-200 ML/D.使用调温床的情况下体温36.2-39.4,血糖6-8. 3mmol/L.尿管，留 置尿管固定通畅，24小时入量2985 ML尿量4385ML.检验报告：.实验室检查报告：160140J138T39.参考值

5、上限120参考值上1限参考值10限100. 116 一 .- PO2(mmHg)10098参考值下限80参考值下限80.601(3010302528q 3:3q6：1/6:3k 6:2毋6:2)/2310/2310/2410/2510/262116116114.91参考值上限9.5参考值下限3.515.5316.6115.612.45一参考值上限WBC(10-9/L)参考值下限3402116116114.91参考值上限9.5参考值下限3.515.5316.6115.612.45一参考值上限WBC(10-9/L)参考值下限340260180100参考值上限350177169169参考值下限125

6、参考值上限 PLT(10,9/L) 参考值下限142160148149154154 140参考值下限130144120100180参考值上限175一参考值上限 -HGB(g/L) 参考值下限60参考值限50*十.5040一参考值上限30参考值下限20T-淋巴细胞比例(%)/古K阳20参考值下限10.46,4.8,5.2,6.2,7-9030103025283:36：1, 6：36:26:240参考值上限35 .35*346-33.930参考值下限2525202015/10/23 3:302015/10/23 6:10一参考值上限-APTT(s)参考值下限5参考值上限44*.一参考值上限3一纤维

7、蛋白原(Fg)(g/L)参考值下限2参考值下限2L1.91.96112015/10/23 3:302015/10/23 6:10.辅助检查：CT4乂2%4舐势,P33京0吴少锋2015To-23SIEMENSSensat i on 16Ex: 1Se:2Im: 6CTPBPBfr cTNDHFjH WU SHAO FL 岫M39yB1256237$ 2015-10-1O：57:55B| Mag= 1.38厂FL ROT:OB*7023摩新意见， . 由.未除坤血/葡溺所及.左憎小艇半建恬化灶3.B超检查:五、护理诊断1、意识障碍2、低效性呼吸型态3、体温过高4、生活自理能力缺陷5、潜在并发症：

8、脑疝、上消道出血、压疮、DVT六、护理目标1、抢救患者生命，密切观察病情变化2、保证气道通畅，维持正常呼吸功能3、预防并发症七、护理措施休息与安全：急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，以减轻脑水肿，保持环境 安静，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。保持呼吸道通畅：应加强气管插管护理，及时清除呼吸道分泌物，应做好呼吸道湿化，防 止痰液干涸，保持气道通畅。病情监测：严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，使用脱水降颅压药物时注意监测 尿量与水电解质的变化，防止低血钾症和肾功能受损。饮食护理：遵医嘱予留置胃管，予鼻饲饮食，喂食前后应抬高床头防止食物反流，并注意 回抽，关注患者有无

9、胃潴留。生活护理：做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，适时协助患者改变体位，注意保持床 单位整洁，干燥，使用气垫床，以预防压疮。发病48小时内尽量减少头部的摆动幅度，以 防加重出血。保持患者肢体功能位置，指导和协助患者肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体 挛缩畸形。高热护理：患者属于中枢性高热，遵医嘱予使用降温机降温。使用降温机时应密切观察患 者体温、呼吸、心率、血压的变化，每半小时测量体温一次，每两小时翻身一次，避免低温 下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。如患者发生寒战、面色苍白， 呼吸心率血压发生变化时应停止使用，如皮肤青紫等，表明静脉血淤积，血运不良，应停止 使用。用药安全护理：1、甘露醇：甘露醇属于高渗性药物，用于降颅压使用时，要保证药物快速滴注，并严密观 察有无药物外渗，并关注患者尿量和有无低血钾的情况。2、硝普钠：硝普钠是一种速效和短时作用的血管扩张剂，适用于恶性高血压或者高血压危 象等，应严格遵医嘱给药，注意避光使用，现配现用，密切监测患者血压的变化。预防潜在并发症：1脑疝：应严密观察患者有无喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉率减慢、呼吸不规则、 一侧瞳孔散大、意识障碍加