肺栓塞的影像学诊疗培训课件

1、肺栓塞的影像学诊疗肺栓塞的影像学诊疗 概念肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。2肺栓塞的影像学诊疗 概念肺栓塞（pulmonary embolism，PE）名词与定义1、肺栓塞（pulmonary embolism, PE）2、肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）3、肺梗死（pulmonary infarction, PI）4、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）5、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，V

2、TE）PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别3肺栓塞的影像学诊疗名词与定义1、肺栓塞（pulmonary embolism, PE包括：1、肺血栓栓塞症(肺血栓形成)2、肺梗死（外来血栓栓子）3、脂肪栓塞综合征4、羊水栓塞5、空气栓塞6、脓毒栓子栓塞4肺栓塞的影像学诊疗 PE包括：1、肺血栓栓塞症(肺血栓形成)2、肺流行病学情况 发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位5肺栓塞的影像学诊疗流行病学情况 发病率5肺栓塞的影像学诊疗 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况

3、：漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。6肺栓塞的影像学诊疗 流行病学情况 流行病学情况 临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至287肺栓塞的影像学诊疗流行病学情况 临床治疗情况分析7肺栓塞的影像学诊疗 由于 PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率很高。 8肺栓塞的影像学诊疗 由于 PE突发率高、

4、易误诊和漏诊等原因，死亡率很 在欧美等西方国家处于死因的第三位，我国最新统计资料显示PE占死因的第四位。9肺栓塞的影像学诊疗 在欧美等西方国家处于死因的第三位，我国最新统计资 由国内35家医院参加的多中心研究表明，约有90%的PE是由深静脉血栓（DVT）引起的。 1997年以来，PE的发生率呈现逐年增高的态势，表明临床医师诊断意识的提高起了重要作用。 10肺栓塞的影像学诊疗 由国内35家医院参加的多中心研究表明，约有90%静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素： -血液淤滞 -血液高凝 -内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。11肺栓塞的影像学诊疗静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素：

5、静脉血栓（VTE）的风险因素 大手术 急性心肌梗塞 严重创伤 截瘫创伤 癌症 脊髓损伤 骨盆骨折 充血性心功能不全 早期静脉栓塞 卧床 肥胖 高龄 慢性呼吸功能不全 中心静脉导管术 静脉曲张 怀孕妊娠与分娩 雌激素治疗 住院病人 创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶原病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）12肺栓塞的影像学诊疗静脉血栓（VTE）的风险因素 大手术 急肺血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性

6、深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。13肺栓塞的影像学诊疗肺血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起13肺栓塞的影像学诊一组516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55% 1998年北京协和医院一组52例报道PE病死率为192。 14肺栓塞的影像学诊疗一组516例肺栓塞的治疗转归 重要提示 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。15肺栓塞的影像学诊疗重要提示 15肺栓塞的影像学诊疗对肺及呼吸功能的影响 肺通气/灌注严重失衡

7、：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧气与二氧化碳排除16肺栓塞的影像学诊疗对肺及呼吸功能的影响 肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死 神经体液因素对肺循环的影响 反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭17肺栓塞的影像学诊疗 神经体液因素对肺循环的影响 反射机制17肺栓塞的影像病理与病理

8、生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔 栓塞部位单侧双侧 肺梗死 少见18肺栓塞的影像学诊疗病理与病理生理PTE的血栓来源18肺栓塞的影像学诊疗PE的临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。19肺栓塞的影像学诊疗PE的临床表现 临床表现从无明显症状到突然症状 非特异性呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促胸 痛咯 血晕 厥休 克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其 他，深静脉血栓表现等20肺栓塞的影像学诊疗症状 非特异性呼吸困难 /

9、 气促 / 劳力性气促20肺栓体征呼吸 / 肺部体征呼吸急速、频率增加缺氧、紫绀听诊有细湿罗音及哮鸣音胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞肺野听诊听到血管杂音肺实变 / 肺不张征21肺栓塞的影像学诊疗体征呼吸 / 肺部体征21肺栓塞的影像学诊疗心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 脾大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征22肺栓塞的影像学诊疗心血管体征心动过速22肺栓塞的影像学诊疗肺栓塞的吸收时间作者吸 收 时 间 1周内 2周 34周 Murphy 078%

10、 3080% 55100%Dalen 56% 74%（3月内）23肺栓塞的影像学诊疗肺栓塞的吸收时间作者吸 收 时 动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响24肺栓塞的影像学诊疗动脉血气分析低氧血症24肺栓塞的影像学诊疗肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 50mmHg 一组CPA确诊肺栓塞 PaO2 80mmHg 13%25肺栓塞的影像学诊疗肺血管床堵塞1520% PaO2可V 高度可能 90%V/Q失调 匹配 中度可能 50%V/Q失调 QV 低度可能 10%32肺栓塞

11、的影像学诊疗通气/灌注扫描结果的意义结果 肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类肺动脉造影 例数 确诊PE（阳性率）高度可能 117 102（87%）中度可能 331 105（32%）低度可能 250 39（16%）正常或接近正常 57 5 （9%）合计 755 25133肺栓塞的影像学诊疗肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类肺动脉造影 肺动脉血管造影是诊断PE的金标准。但他是一种有害性检查。现在行CTA或MRA均可明确诊断。我院均可做出准确诊断。34肺栓塞的影像学诊疗肺动脉血管造影是诊断PE的金标准。但他是一种有害性检查。现在 然而，近年来胸部肺动脉CTA或MRA被广泛

12、运用于肺部病灶的评估检查，较以往更容易发现并诊断。35肺栓塞的影像学诊疗 然而，近年来胸部肺动脉CTA或MRA被广泛运用于36肺栓塞的影像学诊疗36肺栓塞的影像学诊疗37肺栓塞的影像学诊疗37肺栓塞的影像学诊疗38肺栓塞的影像学诊疗38肺栓塞的影像学诊疗39肺栓塞的影像学诊疗39肺栓塞的影像学诊疗40肺栓塞的影像学诊疗40肺栓塞的影像学诊疗41肺栓塞的影像学诊疗41肺栓塞的影像学诊疗42肺栓塞的影像学诊疗42肺栓塞的影像学诊疗43肺栓塞的影像学诊疗43肺栓塞的影像学诊疗44肺栓塞的影像学诊疗44肺栓塞的影像学诊疗45肺栓塞的影像学诊疗45肺栓塞的影像学诊疗46肺栓塞的影像学诊疗46肺栓塞的影像

13、学诊疗47肺栓塞的影像学诊疗47肺栓塞的影像学诊疗48肺栓塞的影像学诊疗48肺栓塞的影像学诊疗49肺栓塞的影像学诊疗49肺栓塞的影像学诊疗50肺栓塞的影像学诊疗50肺栓塞的影像学诊疗51肺栓塞的影像学诊疗51肺栓塞的影像学诊疗肺栓塞的影像学诊疗培训课件53肺栓塞的影像学诊疗53肺栓塞的影像学诊疗54肺栓塞的影像学诊疗54肺栓塞的影像学诊疗55肺栓塞的影像学诊疗55肺栓塞的影像学诊疗56肺栓塞的影像学诊疗56肺栓塞的影像学诊疗57肺栓塞的影像学诊疗57肺栓塞的影像学诊疗58肺栓塞的影像学诊疗58肺栓塞的影像学诊疗 的影像学检查早期临床诊断不可能迅速确诊，胸部影像学是本病诊断依据，因此，影像学表现

14、的识别尤其重要。59肺栓塞的影像学诊疗 的影像学检查早期临床诊断不可能迅速确诊 其他方法包括线胸片、及MRI检查，线胸片表现为肺内斑片状浸润影和（或）结节影，有时可见明显的空洞形成。多数患者的肺部病变可在线胸片上显示，因此胸片可作为的筛查手段。60肺栓塞的影像学诊疗 其他方法包括线胸片、及MRI检查，线胸片表现 优于线胸片还表现在可选择静脉注射对比剂增强检查发现结节边缘强化，肺门及纵隔淋巴结与周围血管的关系，而且对比增强还可更好识别结节滋养血管征的起源。滋养血管征高度提示诊断。（滋养血管征定义为一支血管通向肺结节）。61肺栓塞的影像学诊疗 优于线胸片还表现在可选择静脉注射对比剂增强 的优势在于一次呼吸抑制快速采集数据，可快速进行大范围的容积扫描，用后处理方式获取以往单层和常规直接扫描几乎不可能获得的冠状、矢状位和任意角度的斜位图像。 62肺栓塞的影像学诊疗 的优势在于一次呼吸抑制快速采集数据，可快 的主要临床应用在于提高肺结节的检出及评估，表现小结节分布特征，此外，不同层厚的能极好地评价包括肺动静脉的大小和位置。 63肺栓塞的影像学诊疗 的主要临床应用在于提高肺结节的检出及评估 文献报道采用最大密度投影（）、多平面重建（）分析的结节、滋养血