泛耐药鲍曼不动感染流行及治疗课件

1、不动杆菌感染流行及治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 俞云松浙江大学医学院附属邵逸夫医院不动杆菌感染流行及治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 多重耐药菌（）：不同菌种 定义不完全一致浙江大学医学院附属邵逸夫医院通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 多重耐 多重耐药菌（)： 对以下类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8Clin Micro

2、biol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-81针对主要非发酵菌浙江大学医学院附属邵逸夫医院 多重耐药菌（)： 对以下类抗菌药物耐药Clin XDRTextresistance to all but 1 or 2Extensive Drug ResistantExtreme Drug Resistantcompleteloss of antibiotic options . , . (): . , . () 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 XDRTextresistance to all butMDRMulti Drug Resis

3、tantPDRPan Drug Resistant(泛耐药)XDRExtensive Drug Resistant(大量/广泛/大规模耐药)Extreme Drug Resistant(极端/极度耐药)浙江大学医学院附属邵逸夫医院MDRMulti Drug ResistantPDRPan XDRPDRXDRMDRExtreme drug resistantPan drug resistantExtensive drug resistantMulti drug resistant浙江大学医学院附属邵逸夫医院 XDRPDRXDRMDRExtreme drug resXDRPDRMDRresista

4、nce to 3 classes of antimicrobial agentsresistance to all but 1 or 2resistance to allamong those drugsavailable at the time in most parts of the world potentially effective . , . (): 浙江大学医学院附属邵逸夫医院XDRPDRMDRresistance to 3 clasPDRXDRMDRresistance to 3 classes of antimicrobial agentsresistance to all

5、but 1 or 2resistance to all . , . () 浙江大学医学院附属邵逸夫医院PDRXDRMDRresistance to 3 clas . . . , . , , , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 . . . , . , , , 浙江大学医学院附属 , “ ”. ; , . ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 , “ ”. ; : .浙江大学医学院附 1911Beijerinck, a Dutch microbiologistFirst describeIsolated from soilNamed Micrococcus calcoaceticus1974Fir

6、st listed in Bergeys Manual of SystematicBacteriologyClass:GammaproteobacteriaOrder:PseudomonadalesFamily:MoraxellaceaeGenus:Acinetobacter1954First propose as Acinetobacter to separate the nonmotile from the motile microorganisms within the genus AchromobacterAssigned to at least 15 different genera

7、 and species: Diplococcus mucosus, Micrococcus calcoaceticus, Alcaligenes haemolysansFollowing decades 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 1911Beijerinck, a Dutch m不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分个基因组其中至少个已命名： 鲍曼不动杆菌（ ） 醋酸钙不动杆菌（ ） 溶血性不动杆菌（ ） 约翰逊不动杆菌（ ） 洛菲不动杆菌（ ） 琼氏不动杆菌（ ） 耐放射性不动杆菌（ ）浙江大学医学院附属邵逸夫医院不动杆菌是不发酵糖的浙江大学医学院附属邵逸夫医院 鲍曼不动杆菌、醋酸

8、钙不动杆菌、未命名的基因种、表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。 临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。 鉴定鲍曼不动杆菌： , , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种、表型十分 () () () ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医 . . , . . . , . , . , , . . . , . . . . . . . . , , , . . February 2009 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 . . , . . . , . , . , , , ,

9、 , , , , , February 2009 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 , , , , , , , February A. lwoffii 58%A. johnsonii 20%A. junii10%AG3 6%AB 3%Other 3%AB 0.5%A. lwoffii 61%15BJ 20%A. radioresistens8%AG3 5%Other13.5% ; : ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 A. lwoffii 58%A. joh Vietnam War 1965Korean War 1951 ; : . . ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 Vietnam

10、 War 1965Korean War : , ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 : ; : .浙江大学医学院附属邵 ( )浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ( )浙江大学医学院附属邵逸夫医院鲍曼不动杆菌占院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐药率 : : 浙江大学医学院附属邵逸夫医院鲍曼不动杆菌占院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐 () ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 () ; : .浙江大学医学院附属邵 . . ; : . ()浙江大学医学院附属邵逸夫医院 . . ; : . () ; ; . ; (): . ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; .浙江大学医

11、学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 : , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 : , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院年 监测不动杆菌占革兰阴性菌比例浙江大学医学院附属邵逸夫医院年 监测不动杆菌占革兰阴性菌比例浙江大学医学院附属邵逸夫医院年 监测不动杆菌占革兰阴性菌比例浙江大学医学院附属邵逸夫医院年 监测不动杆菌占革兰阴性菌比例浙江大学医学院附属邵逸夫医院年鲍曼不动杆菌的敏感率(株)敏感率()年份浙江大学医学院附属邵逸夫医院年鲍曼不动杆菌的敏感率(株)敏感率()年份浙江大学医学院附不动杆菌耐药性（数据）浙江大学医学院附属邵逸夫医院不动杆菌耐药性（数据）浙江大学医学院附属邵逸夫医院年家医院株

12、不动杆菌属(鲍曼不动)细菌的耐药率（）(数据）浙江大学医学院附属邵逸夫医院年家医院株不动杆菌属(鲍曼不动)细菌的耐药率（）(数据）浙 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大年年项目收集耐药趋势. , . () 年年项目收集耐药趋势. , . () , . , .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 , . , .浙江大学医学院附属邵逸夫全球流行从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌“入侵”现象 在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题 浙江大学医学院附属邵逸夫医院全球流行从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行浙

13、江大学医学院附属邵逸夫医院伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行浙江大学医学院附属邵逸个克隆在英国全国广泛流行浙江大学医学院附属邵逸夫医院个克隆在英国全国广泛流行浙江大学医学院附属邵逸夫医院个主要克隆在省市家医院播散(株）浙江大学医学院附属邵逸夫医院个主要克隆在省市家医院播散(株）浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大学医学院附属邵逸夫医院个主要克隆在我国分布广泛18 of 19 hospitals254 of 342 isolates(74.3%)浙江大学医学院附属邵逸夫医院个主要克隆在我国分布广泛18 of 19 hospitals 扩增管家基因内部长约的片段产

14、物双向测序与数据库中已有序列，确定每个管家基因的等位基因号根据一组等位基因号的组合，确定该菌株的序列型（ ，）细菌群体结构分析进化研究分子流行病学研究浙江大学医学院附属邵逸夫医院 扩增管家基因内部长约的片段产物双向测序与数据库中已有序列22A (1-3-3-2-2-28-3)22B (1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3) ：欧洲克隆，多重耐药株，在比利时、法

15、国、德国、希腊、 波兰、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。、：意大利，多重耐药株 ：葡萄牙，产菌株：截至年，已有中国、中国香港、韩国、意大利报道型 鲍曼不动杆菌浙江大学医学院附属邵逸夫医院22A (1-3-3-2-2-28-3)22B (1-3-3和欧洲克隆具有同源相似性EU IIMDR AB ItalyCRAB Portugal ; (): 浙江大学医学院附属邵逸夫医院和欧洲克隆具有同源相似性EU IIMDR AB ItalyC ()浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ()浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; ()美国医护安全监测网（）：多重耐药菌致病因素浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; ()美国医护

16、安全监测网（）：多重耐药菌致病因素浙, , , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院, , , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院鲍曼不动杆菌耐药机制. . . . .浙江大学医学院附属邵逸夫医院鲍曼不动杆菌耐药机制. . . . .浙江大学多重耐药鲍曼不动杆菌OMPs (22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶

17、酶膜外排泵靶位点浙江大学医学院附属邵逸夫医院多重耐药鲍曼不动杆菌OMPs (22、22.5、29、33、醋酸钙不动杆菌对头孢菌素的通透性比铜绿假单胞菌低倍；碳青霉烯类、头孢菌素类抗生素在其外膜脂质中的扩散速率仅为大肠埃希菌的；鲍曼不动杆菌极可能有类似的特性细胞膜天然的低通透性浙江大学医学院附属邵逸夫医院醋酸钙不动杆菌对头孢菌素的通透性比铜绿假单胞菌低倍；细胞膜天(、） . , . . , .浙江大学医学院附属邵逸夫医院(、） . , . . , .浙江大学鲍曼不动杆菌类酶640株鲍曼SHV 20株其中SHV-12 7株TEM-1 276株PER-1 121株CTX-M-14 2株CTX-M-2

18、4 2株VEB-3 1株CTX-M-3 1株浙江大学医学院附属邵逸夫医院鲍曼不动杆菌类酶640株鲍曼SHV 20株TEM-1 276是我国最主要的碳青霉烯酶 , . . , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院是我国最主要的碳青霉烯酶 , . . , 浙江大学医学院附() 周围结构 定位于染色体 pilin FimAChaperone PapDporin PapCpilin FimA. CAAAAAATTISAba1CAAAAAATTISAba1OXA-23ATPaseDEADChaperone PapD浙江大学医学院附属邵逸夫医院() 周围结构 定位于染色体 pilin FimAChape型碳青霉烯

19、酶的作用合理的个解释：提供的强启动子介导的高表达位于细菌胞浆时活性最高复合体活性比单体活性明显高，细菌胞内发挥作用的主要为酶的复合体，而复合体在体外不稳定体外对碳青霉烯类抗生素的分解能力是的分之一 . ; : . ; : 浙江大学医学院附属邵逸夫医院型碳青霉烯酶的作用合理的个解释：体外对碳青霉烯类抗生素的分解 甲基化酶 ， 一旦产酶, . . , , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 甲基化酶 ， 一旦产酶, . . , , 在我国鲍曼不动杆菌，特别是中广泛分布浙江大学医学院附属邵逸夫医院 在我国鲍曼不动杆菌，特别是中广泛分布浙江大学阿及利亚鲍曼不动杆菌中发现基因其他质粒介导喹诺酮耐药基因尚未在不

20、动杆菌中报道 (, ()? . . , 环丙沙星gyrA、parC位点突变是主因浙江大学医学院附属邵逸夫医院阿及利亚鲍曼不动杆菌中发现基因 . . , 环丙沙星gyr鲍 曼 不 动 杆 菌 比 较 基 因 组 学. : . : 个耐药基因同源相似区域无耐药基因 ; : 可能的整合热点区域浙江大学医学院附属邵逸夫医院鲍 曼 不 动 杆 菌 比 较 基 因 组 学. : .不动杆菌的致病机制不动杆菌感染的致病机制不甚清楚，毒力因子不多尚未发现不动杆菌能分泌毒素或细胞溶解素通过鲍曼与环境分离的. 比较基因组学研究发现菌毛、群体感应系统、分泌系统、铁摄取和代谢、脂多糖等构成了鲍曼的毒力组. () 浙江

21、大学医学院附属邵逸夫医院不动杆菌的致病机制不动杆菌感染的致病机制不甚清楚，毒力因子不 、 、 . 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 、 、 . 浙江大学医学院附属邵逸夫医院内酰胺酶抑制剂抗菌活性一般来说，抑制物不灭活，因此其本身抗菌活性可忽略不计，但是以下情况例外:：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌 ( )：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌：伯氏疏螺旋体浙江大学医学院附属邵逸夫医院内酰胺酶抑制剂抗菌活性一般来说，抑制物不灭活，因此其本身抗非发酵菌铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮浙江大学

22、医学院附属邵逸夫医院非发酵菌铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮浙江大学医学院. . . () 舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究浙江大学医学院附属邵逸夫医院. . . () 舒巴坦联合制剂对革兰阴被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/ml , . ; (): .舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算分布浙江大学医学院附属邵逸夫医院被舒巴坦的浓度g/ml , . ; (): .舒 . . . . ()* () * . 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 . . 如果治疗选舒普深你认为舒普深的量应该是多少？ ： （舒巴坦 ） ： （舒巴坦 ） ： （舒巴坦 ） ： （舒巴坦 ）浙江大学医学院

23、附属邵逸夫医院如果治疗选舒普深你认为舒普深的量应该是多少？浙江大学医学院附参数模拟( )值（）头孢哌酮舒巴坦协同和相加作用浙江大学医学院附属邵逸夫医院参数模拟( )值头孢哌酮舒巴坦协同和相加作用浙江大学医学院附治疗含舒巴坦制剂对不动杆菌具有固有的抗菌活性.根据体外药敏实验结果选择用药.降低感染死亡率.国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为,甚至在时仍有较好的安全性,但在治疗效果上与组并无统计学差异. : : . : : . : : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院治疗含舒巴坦制剂对不动杆菌具有固有的抗菌活性. : : : : . 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 : : . 浙江大学医学院附属邵

24、逸夫医院术后第二周患者，女性，于在行桥小脑角肿瘤切除术。术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于月日行腰大池持续引流。术后体温一直正常。开始发热，体温度，头痛明显。舒普深 ： ， 鲍曼浙江大学医学院附属邵逸夫医院术后第二周患者，女性，于在行桥小脑角肿瘤切除术。术后患者出现脑脊液常规、生化及培养日期个蛋白葡萄糖氯化物培养醋酸钙鲍曼不动杆菌培养阳性浙江大学医学院附属邵逸夫医院脑脊液常规、生化及培养日期蛋白葡萄糖氯化物培养醋酸钙鲍曼不动脑脊液培养结果浙江大学医学院附属邵逸夫医院脑脊液培养结果浙江大学医学院附属邵逸夫医院 () Polymyxin A、C、DAerosporin Polymyxin

25、 BPolymyxinsColistin Polymyxin E浙江大学医学院附属邵逸夫医院 () Polymyxin Aerosporin Polym . . . . , , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 . . . . , , : , ., , ., ., ., ., .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 :浙江大学医学院附属邵逸夫医院 , , , . ; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 , , , . ; 浙江大学医学院附属邵 ，: 、 、 、 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ，: 、 、 、 . . , . , . 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 . . , . , : cefoperazone/

26、sulbactam 35dPolymyxin E浙江大学医学院附属邵逸夫医院 : cefoperazone/sulbactam 35 . () () () () ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 . () () () () . ; : .浙江大学医学院附属邵逸夫医院 . ; : .浙江大学医学院附属 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 , 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大学医学院附属邵逸夫医院的联合治疗, ，浙江大学医学院附属邵逸夫医院的联合治疗, ，浙江大学医学院附属邵逸夫医院社区获得性不动杆菌感染 项回顾性研究：项台湾、项香港、项澳大利亚例患者，例、例血流感染患者死于感染因素合并症包