PCI围手术期抗凝策略探讨培训课件

1、内容ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战1PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022内容ACS初始抗凝药物的选择1PCI围手术期抗凝策略探讨102012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新选择保守治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则ASA (Class I, A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊保守策略或方案未定开始抗凝治疗（ClassI, A)依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 磺达肝癸钠 (Class I, B) 依诺肝素或磺达肝癸钠优于UFH（Class IIa B）选择处理策略开始处方氯吡格雷或替格瑞洛（

2、Class I，B）2PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/20222012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新选择2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则进行诊断性造影ASA (Class I, A)UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊介入策略开始抗凝治疗依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B) 选择处理策略冠脉造影前增加第二种抗血小板药物 (Class I, A) ：氯吡格雷或替格瑞洛（Class I，B）或GP IIb/IIIa抑制剂（Class

3、I，A）3PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/20222012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新选择 2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级）溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （IA级）保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs2154PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022 2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝直接PCI辅助抗凝的推荐Eur Heart Jour

4、 doi:10.1093/eurheartj/ehs2155PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022直接PCI辅助抗凝的推荐Eur Heart Jour doiSTEMI溶栓辅助抗凝的推荐Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs2156PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022STEMI溶栓辅助抗凝的推荐Eur Heart Jour d小结ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。2012年ESC STEMI指南不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI的辅助抗凝。目前尚缺乏比伐

5、卢定用于ACS保守治疗的循证医学及指南推荐。7PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022小结ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，内容ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战8PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022内容ACS初始抗凝药物的选择8PCI围手术期抗凝策略探讨10如何实现ACS患者从急诊室到导管室的顺利过渡9PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022如何实现ACS患者从急诊室到导管室的顺利过渡9PCI围手术10UFH虽然在导管室得到广泛使用但不足之处也令临床医生烦恼高度的个体间变异，无法预测的抗凝血效果，需ACT或 aPT

6、T 监测 。有天然抑制剂 (PF4)： 被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子4。刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。肝素导致的血小板减少症疗效反跳？ 停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）缺血事件增加PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/202210UFH虽然在导管室得到广泛使用但不足之处也令临床医生烦恼在导管室进行 PCI时，普通肝素能否被取代? 11PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022在导管室进行 PCI时，普通肝素能否被取代? 11PCI12低分子肝素可能是更好的选择 比小剂量肝素抗凝效果更好固定剂量，可以预计的临床效果良好的药代动力学 抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用强 血

7、小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担心 这些担心来自于一些临床的病例报道PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/202212低分子肝素可能是更好的选择 比小剂量肝素抗凝效果更好然而结论：WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接PCI的患者术前追加0.3mg/kg依诺肝素静脉注射。病例来自The Which Early ST Elevation Therapy(WEST) 研究，旨在比较在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的疗效与安全性。在36例接受直接PCI的患者中，有3例发生导管内血栓相关的并发症。WEST研究

8、中依诺肝素的给药方案：首诊时即给予依诺肝素1mg/kg皮下注射。方案允许但不要求在行直接PCI术前静脉追加依诺肝素Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,200613PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022结论：WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接PCI建议：患者年龄 75 岁 : 无需给予负荷剂量，皮下给予0.75 mg/kg，q12h 肌酐清除率CrCl 30ml/min 的患者: 皮下给予1.0 mg/kg，q24 h 拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给 药4小时后）拔管。s.c.：皮下注射；q12

9、h：每隔12小时给药一次；i.v.：静脉给药UA/NSTEMI患者(SYNERGY 研究)STEMI（EXTRACT 研究的PCI 亚组分析）当末次皮下给药8小时内进行PCI, 无需额外追加剂量当末次皮下给药超过8小时进行PCI，则需静脉给药一次，剂量为0.3mg/kg 在1mg/kg s.c.q12h治疗基础上在30mg iv继而1mg/kg s.c.q12h联合溶栓治疗的基础上目前PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量14PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022建议：患者年龄 75 岁 : 无需给予负荷剂量，皮下给予0两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否

10、吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致天051015202530死亡或心梗再发患者的百分比 ()RR 0.77p=0.00113.8 普通肝素 依诺肝素 10.7 051015ExTRACT-PCI亚组分析，接受PCI治疗的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降低死亡和心梗再发的风险达23J Am Coll Cardiol 2007;49:22384615PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时事件依诺肝素普通肝素 比值比P值 n=2,236 n=2,375TIMI 严重出血1.41.60.

11、87 (0.55-1.39) 0.561TIMI轻度出血3.32.41.34 (0.95-1.88) 0.093TIMI严重出血或 4.6 4.0 1.15 (0.88-1.51) 0.310 轻度出血颅内出血 0.20.40.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中0.30.90.30 (0.12-0.75) 0.006 与普通肝素相比，依诺肝素不增加严重出血风险J Am Coll Cardiol 2007;49:22384616PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022事件依诺肝素普通肝素 比值比P值与普ExTRACT-PCI手术相关并发症临床试验/研究人群依诺肝素给药方法ExTR

12、ACT-PCI/STEMI溶栓后PCI溶栓辅助抗凝依诺肝素给药方案：=75y： No bolus sc 0.75mg/kg q12h17PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022ExTRACT-PCI手术相关并发症临床试验/研究人群依诺肝SYNERGY-PCI疗效及安全性终点p=0.804p=0.172p=0.289Patients (%)JAMA 2004;292:45-54p=0.02818PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022SYNERGY-PCI疗效及安全性终点p=0.804p=0.SYNERGY-PCI手术相关并发症SYNERGY-PCI/ 高危NSTEMI ACS准备行早期

13、介入治疗的患者依诺肝素给药方法入组后即给予1mg/kg q12h sc.PCI可在患者接受治疗后的任何时间实施。距最后一次皮下注射8-12小时：术前0.3mg/kg iv距最后一次皮下注射不足8小时：PCI术前不需给药*NR=not reportedClin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008SYNERGY导管内血栓（%）急性血管闭塞（%）依诺肝素0.211.3UFH0.041.7PNR0.31819PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022SYNERGY-PCI手术相关并发症依诺肝素给药方法入组后即Circulation.2004

14、;110:392-398连续803例未经选择的UA/NSTEMI患者接受依诺肝素1mg/kg q12h sc，持续随访30天。特殊情况下可根据医嘱减量。如有必要，PCI可在开始治疗后任意时间实施，术前距最后一次给药时间小于8小时不需再次给药，8-12小时则术前追加0.3mg/kg iv。术后不再给予依诺肝素。抗Xa因子测定：患者在接受至少2剂依诺肝素后距最后一次给药4-6小时采血。结论：较低的抗Xa因子水平（0.5IU/ml)行PCI术的患者术中抗Xa因子水平分布行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性均值，行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性22PCI

15、围手术期抗凝策略探讨10/3/2022依诺肝素1.0mg/kg q12h sc. 48h后有效抗PEPCI研究：依诺肝素能够为PCI提供可靠的抗凝疗效PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004)23PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022PEPCI研究：依诺肝素能够为PCI提供可靠的抗凝疗效PE达到稳态*后8小时内、8-12小时追加0.3mg/kg iv 均可使抗Xa因子活性维持在PCI所需范围内*患者接受1mg/kg

16、q12h sc48小时或30mg iv 继而1mg/kg sc视为达到稳态接受最后一次注射后2-8小时内抗Xa因子活性水平：最大值，最小值和均值各组（group1 8-9h；group2：9-10h；group3：10-11h；group4 11-12h）在PCI围手术各时间点抗Xa因子活性水平*the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004)24PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022达到稳态*后8小时内、8-12小时追加0.

17、3mg/kg iv拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静 脉给药4小时后）拔管。i.v.：静脉给药STEMI 直接PCI（ATOLL研究）择期PCI患者(STEEPLE研究)一般患者给药剂量为：0.5mg/kg i.v.手术时间长的复杂患者给药剂量：0.75mg/kg i.v.最新PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量术前未接受抗凝者25PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次STEEPLE依诺肝素0.5mg(%)依诺肝素0.75mg(%)依诺肝素(%)UFH(%)导管/导丝相关血栓0.1

18、0.170.13(P=0.64)0.33急性血管闭塞或支架闭塞0.190.420.31(P=0.21)0.08Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008STEEPLE择期PCI的患者术前给予0.5mg/kg 或0.75mg/kg静脉注射一次；若PCI手术持续时间超过2h则静脉追加半剂量依诺肝素依诺肝素在择期PCI术中应用在依诺肝素组与UFH组进行统计学分析26PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022STEEPLE依诺肝素0.5mg(%)依诺肝素0.75mg(STEEPLE研究：与普通肝素相比，依诺肝素显著降低非CABG相关的大出

19、血相对风险57%依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070)依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228)UFH (n = 1,230)p = 0.051p = 0.01意向治疗人群 (N = 3,528)5.96.58.5012345678910轻微出血或大出血患者 (%)p = 0.007p = 0.004p = 0.30p = 0.5357%1.24.82.85.31.25.9 大出血 轻微出血Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-1727PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022STEEPLE研究：与普通肝素

20、相比，依诺肝素显著降低非CABLancet 2011;378:693-703依诺肝素在直接PCI术中的应用ATOLL支架内血栓（%）补救应用GPIIb/III i（%）术后未达TIMI3级血流（%）术后ST段回落50%（%）依诺肝素131216UFH121216ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI依诺肝素给药方法：术前0.5mg/kg静脉注射一次，若PCI手术持续时间超过2h则静脉追加半剂量依诺肝素（0.25mg/kg）28PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022Lancet 2011;378:693-703依诺肝素在直接ATOLL研究主要终点死亡, 心梗合并症, 手术失败或大出血2

21、9PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022ATOLL研究主要终点死亡, 心梗合并症, 手术失败或大出血0.8静脉给予0.5 mg/kg依诺肝素：抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范围，维持至2h0.8Br J Clin Pharmacol(2005) 60:4 364-373一项群体药代动力学研究：546名接受择期PCI治疗的患者术前一次给予0.5mg/kg 依诺肝素静脉注射后立刻检测抗Xa因子活性。结论：对择期PCI患者，术前单次予依诺肝素0.5mg/kg可迅速达到有效抗凝效果，对手术过程较长的患者，在手术90-120min时可追加给予半剂量（0.25mg/kg）iv以维持抗凝效果静脉单次注射

22、0.5mg/kg依诺肝素抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线静脉一次注射0.5mg/kg依诺肝素，2h后追加半剂量（0.25mg/kg）iv.抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线30PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/20220.8静脉给予0.5 mg/kg依诺肝素：抗Xa活性迅速升高依诺肝素0.5mg/kg静脉注射后ACT值迅速延长，并可持续2小时Journal of Invasive Cardiol. 2005 Aug;17(8):416-21130例患者接受冠脉造影前分别予依诺肝素0.5mg/kg，达肝素50IU/kg或UFH50U/kg 静脉注射，其中46名患者

23、行PCI术。给药后各时间点检测各组患者ACT，APTT和抗Xa因子活性。结果：达肝素和依诺肝素在静脉给药后迅速延长，幅度约为UFH的一半，2小时后恢复至基线水平。31PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022依诺肝素0.5mg/kg静脉注射后ACT值迅速延长，并可持续PCI术中静脉 依诺肝素 vs. UFH57%大出血(p=0.004)23%死亡或再梗(p0.001)Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:1006 17Gibson MC et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:22384641%死亡, 心梗/ACS 或

24、 急诊再灌注(p=0.02)32PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022PCI术中静脉 依诺肝素 vs. UFH57%23%Mont小结研究提示依诺肝素药代动力学参数稳定，抗凝疗效可预期，正确的给药时间和剂量能够提供PCI术中抗凝的需求多项临床研究均提示：依诺肝素用于PCI术中抗凝，无须引入第二种抗凝剂，PCI相关并发症与UFH相比无显著差异。避免此类并发症关键在于术前充分抗凝。33PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022小结研究提示依诺肝素药代动力学参数稳定，抗凝疗效可预期，正确依诺肝素更好UFH更好BMJ 2012;344:e533Doi:10.1136/bmj.e533一项在行P

25、CI治疗的ACS患者中比较依诺肝素与UFH疗效和安全性 的荟萃分析，纳入了23项随机和非随机研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治疗的患者； 11973例UA/NSTEMI和稳定型心绞痛择期PCI的患者。结果显示：23项研究，30 966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%。尤其在行直接PCI的STEMI患者中这一差异更显著。34PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022依诺肝素更好UFH更好BMJ 2012;344:e533一项2011 AC

26、CF/AHA/SCAI PCI指南PCI术中应使用注射型抗凝剂（I 类推荐 C级证据依诺肝素：术前接受过少于2次治疗剂量（1mg/kg）或距最后一次皮下注射依诺肝素8-12小时，PCI术前需追加0.3mg/kg IV。（B级证据）对术前接受过依诺肝素“上游”治疗或未接受抗凝治疗的UA/NSTEMI患者，PCI时给予依诺肝素静脉注射抗凝可能是合理的。（B级证据）已接受依诺肝素皮下注射抗凝治疗的患者不应予以UFHI 类推荐IIb类推荐III类推荐35PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/20222011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南I 类推荐201136PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/

27、2022201136PCI围手术期抗凝策略探讨10/2/2022导管室遵循指南应用依诺肝素可实现急诊室/病房-导管室抗凝“无缝”衔接UA/NSTEMI1 mg/kg sc q12hSTEMI30mg iv 15min内1mg/kg sc8小时内实施PCI不需要追加 依诺肝素直接PCI0.5 mg/kg i.v.0.75mg/kg i.v.8-12小时内实施PCI 或术前8小时内只接受过1剂标准剂量依诺肝素需要追加 0.3mg/kg iv 术前从未抗凝0.5 mg/kg i.v.0.75 mg/kg i.v.37PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022导管室遵循指南应用依诺肝素可实现急诊室/

28、病房-导管室抗凝“小结对于接受过治疗剂量依诺肝素抗凝的ACS患者，指南均推荐PCI术中继续使用依诺肝素，遵循指南可使急诊室-导管室抗凝“无缝”衔接。2012年ESC指南更新，第一次推荐依诺肝素用于STEMI患者直接PCI辅助抗凝。实现了依诺肝素全面覆盖ACS治疗路径。“上游”接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者行PCI治疗，术中必须加用UFH预防导管内血栓。38PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022小结对于接受过治疗剂量依诺肝素抗凝的ACS患者，指南均推荐P内容ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战39PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022内容39PC

29、I围手术期抗凝策略探讨10/2/2022ACS PCI术后高凝状态维持很长时间40PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/2022ACS PCI术后高凝状态维持很长时间40PCI围手术期抗凝41ATOLL 研究设计STEMI Primary PCIn910依诺肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴GP IIb/IIIan450普通肝素 iv.伴GP IIb/IIIa: 50-70IU不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU（根据ACT调节）n460 Primary PCI依诺肝素 40mg sc. qd普通肝素 iv.或sc.30天随访直至出院Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/202241ATOLL 研究设计STEMI Primary PC42依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风险41Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.PCI围手术期抗凝策略探讨10/3/202242依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发心梗/43安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险大出血小出血输血大出血