心电图4全面版课件

1、1心电图2第1页/共101页1心电图2第1页/共101页怎样采集一份合乎标准的心电图心电图机有红黄绿黑四种颜色的夹子，分别夹在右手、左手、左脚和右脚上。红黄绿黑右手左手左脚右脚第2页/共101页怎样采集一份合乎标准的心电图心电图机有红黄绿黑四种颜色的夹子 常规 :12导联心电图 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6十二导联同步心电图往往只能观察到前壁（含前壁、前间壁、前侧壁、高侧壁四个分区）及下壁（心室后侧和膈面）两大部分 怀疑心梗时: 18导联系统 增加了右胸对应的V3RV5R、左胸V7V9（ V7腋后线 、 V8肩下中线、V9脊柱旁 ）第3页/共101页 常规 :

2、12导联心电图第3页/共101页胸前导联V2V3 V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联第4肋间第5肋间第4页/共101页胸前导联V2V3 V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋心电图的产生第5页/共101页心电图的产生第5页/共101页几个概念 1.除极 心肌细胞在静息状态，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内变为正电荷，并延一定的方向扩展。 细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。 当心肌细胞内除极的正向波向正的电极移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上）波。第6页/共101页几个概念 1.除极 心肌细胞在静息状态，细胞

3、膜外为正电荷，膜 2.极化状态 除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时，称为极化状态第7页/共101页 2.极化状态 除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电复极 就是细胞恢复原来的状态第8页/共101页复极 就是细胞恢复原来的状态第8页/共101页第9页/共101页第9页/共101页瞬间综合心电向量 心脏电激动的每一瞬间均有许多心肌细胞同时除极或复极，产生许多个大小方向各不相同的心电向量，而这些心电向量可按一定的规则最终综合成某个瞬间的综合心电向量。 在体表所测得的心电变化，其实是瞬间综合心电向量的大小和方向的变化。第10页/共101页瞬间综合心电向量 心脏电激动的每一瞬间

4、均有许多心肌细胞同同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。A B CA B C瞬间综合心电向量合成原则第11页/共101页同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。ABCAB第12页/共101页二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二除极方向与电流的关系除极方向-+第13页/共101页除极方向与电流的关系除极方向-+第13页/共101页导联电极安置第14页/共101页导联电极安置第14页/共101页额面六轴系统（额面）心前

5、区导联轴系统（横面）第15页/共101页额面六轴系统心前区导联轴系统第15页/共101页第16页/共101页第16页/共101页纵向距离：代表电压若1mV定准电压 1cm ， 则小格横向距离：代表时间若走纸速度=25mm/s，则小格，大格心电图记录纸第17页/共101页纵向距离：代表电压心电图记录纸第17页/共101页第18页/共101页第18页/共101页P波正常p波、V3V6导联直立（除了aVR）波顶一般是圆凸型直立的p波高度不超过正常p波的宽度不超过秒P波时限改变见于1.延长见于左房或双心房扩大见于风心病、扩张性心肌病、冠心病、高血压、高血钾、洋地黄中毒;变窄见于房内传导阻滞、钾减；P波

6、振幅改变鉴于1.增大：右房扩大见于先心、肺心病房性心动过速时p波异常高尖心房内压增高，p波高尖；心房肌梗死p波增高增宽出现切迹电解质紊乱；2.减小见于激动起源异常；过度肥胖；大量心包积液高钾血症时；第19页/共101页P波正常p波、V3V6导联直立（除了aVR）第19页 QRS波QRS波群时限为0.060.10s;儿童为0.040.08s;时限延长见于心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征、高钾血症、药物毒性反应等；Q波：正常深度应小于同导联R波的1/4，宽度应0.04s,如超出正常范围称异常Q波，多见于心肌梗死；R波; 肢体导联上限为1.5mv,、导联为1.9mv,aVL为，胸前导联从右向左逐渐

7、增高；S波：肢体导联见于aVR导联，振幅1.6mv,胸前导联最深见于V2，自V2从右向左逐渐降低QRS波从V1V6R波振幅逐渐升高，S波逐渐降低；第20页/共101页 QRS波QRS波群时限为0.060.J点J点一般多在等电位线上，上下偏移0.1mv,可随ST段偏移而移位。J波:当心电图J点在基线明显偏移后，形成一定的幅度（ ）和持续一定的时间（ 20mS）,并呈圆顶状或驼峰状特殊形态，见于心室的除极和复极重叠区增宽引起；第21页/共101页J点J点一般多在等电位线上，上下偏移0.1mv,可随ST段T波T波的高度，宽度；T波低平或倒置见于：心肌缺血、心肌肥大、心肌梗死、心包炎、低钾血症等；T波

8、高耸指T波异常高尖，振幅达以上，临床常见于心肌梗死数小时内，风心病、高钾血症，急性后壁心肌梗死等；第22页/共101页T波T波的高度，宽度；第22页/共101页第23页/共101页第23页/共101页U波 U波是心电图上较小的波，实在T波后出现宽而低的波。方向；T波相同，第24页/共101页U波 U波是心电图上较小的波，实在T波后出现宽而低的波。方何为窦性P波？第25页/共101页何为窦性P波？第25页/共101页心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right b

9、undle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system无声的工作者第26页/共101页心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 SA node无声的第27页/共101页第27页/共101页心房颤动P波消失，代之以“f”波，频率350-600bpmP波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；左心室肥大 left ventricular hypertrophy心脏电激动的每一瞬间均有许多心肌细胞同时除极或复极，产生许多个大小方向各不相同的心电向量，而这些心电向量可按一定的规则最终综合成某个瞬间的综合心电向量。（4） 前壁心梗

10、V3V5偶见于V62、心室壁增厚，心室腔扩张以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时间延长。复极 就是细胞恢复原来的状态9mv,aVL为，胸前导联从右向左逐渐增高；连续三次或三次以上期前收缩 度II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。十二导联同步心电图往往只能观察到前壁（含前壁、前间壁、前侧壁、高侧壁四个分区）及下壁（心室后侧和膈面）两大部分（2） 高侧壁心梗在、avL上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。瞬间综合心电向量合成原则不完全性代偿间期：代偿间期2倍窦性周期。窦房结 SA node窦性心动过速、窦性心动过缓“坏死型”Q波：满足于下列

11、任一条窦性心动过速、窦性心动过缓窦性心律不齐第28页/共101页心房颤动P波消失，代之以“f”波，频率350-600bpm窦性心动过缓及窦性心律不齐第29页/共101页窦性心动过缓及窦性心律不齐第29页/共101页如果发出冲动的不是窦房结？第30页/共101页如果发出冲动的不是窦房结？第30页/共101页第31页/共101页第31页/共101页房性交界性室性早搏第32页/共101页房性交界性室性早搏第32页/共101页常用的ECG诊断术语：联律间期：提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。第33页/共101页常用的ECG诊断术语：第33页/共101页代偿间期：提前的异位搏动前面和后面的窦性心

12、搏之间时距。完全性代偿间期：代偿间期=2倍窦性周期；不完全性代偿间期：代偿间期2倍窦性周期。代偿间期第34页/共101页代偿间期：提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。代偿间房早交早室早第35页/共101页房早交早室早第35页/共101页房早特点1.提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。波不变形，P-R间期大于0.12s.3.代偿间歇不完全。第36页/共101页房早特点1.提前出现一个变异的P波，与正常P波不同。第36室早特点1.提前出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限大于（3小格）前面无相应的P波，T波方向多与主波相反。3.常有完全的代偿间期。第37页/共101页室早特点1.

13、提前出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限房室交界性早搏特点波与窦性着略有变异，因为交接区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行的P波，P-R小于0.12s.2.常有完全性的代偿间期。第38页/共101页房室交界性早搏特点波与窦性着略有变异，因为交接区的激动也能同房早房扑房颤房速室早室速室扑室颤第39页/共101页房早房扑房颤房速室早室速室扑室颤第39页/共101页房/室速连续三次或三次以上期前收缩第40页/共101页房/室速连续三次或三次以上期前收缩第40页/共101页阵发性室上性心动过速 房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P波又常不易明辨，在临

14、床意义 和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。第41页/共101页阵发性室上性心动过速 房性和交界性阵发性心动心房扑动房波规则，P波消失，代之以“F”呈锯齿状规则出现，频率240-430bpm第42页/共101页心房扑动房波规则，P波消失，代之以“F”呈锯齿状规则出现，心房颤动P波消失，代之以“f”波，频率350-600bpm第43页/共101页心房颤动P波消失，代之以“f”波，频率350-600bpm“f”波频率在350-600bpm第44页/共101页“f”波频率在350-600bpm第44页/共101页心室扑动心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对

15、规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min第45页/共101页心室扑动心电图特征第45页/共101页心室颤动 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min第46页/共101页心室颤动 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，（2） 高侧壁心梗在、avL上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。窦性心动过速、窦性心动过缓常用的ECG诊断术语：V1、V2、V3、V4、V5、V6右束支传导阻滞RBBBQRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；

16、正常心电图的QRS波群结间束 internodal atrial pathways右心室肥大 right ventricular hypertrophy左束支传导阻滞LBBB心脏传导异常第47页/共101页（2） 高侧壁心梗在、avL上出现坏死Q，损伤性ST段，心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system无声的工作者第48页/共

17、101页心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 SA node无声的预激综合征：正常的房室结传导途径之外延房室环周围还存在附加房室传导束-旁路心电图特征1. 在QRS波之前出现“”（delta）波；2. PR间期缩短(0.12sec)，但Pj间期正常；3. QRS波增宽；4. 常有继发性STT波改变。根据预激向量方向的不同，一般分为A、B、C三型。“”（delta）波JP-J正常第49页/共101页预激综合征：正常的房室结传导途径之外延房室环周围还存在附加房度房室传导阻滞心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过。（P-R

18、间期随年龄心率而存在明显变化）第50页/共101页度房室传导阻滞心电图特征第50页/共101页度房室传导阻滞心电图特征 度I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。第51页/共101页度房室传导阻滞心电图特征第51页/共101页度房室传导阻滞心电图特征 度II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。 第52页/共101页度房室传导阻滞心电图特征第52页/共101页度房室传导阻滞心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2

19、. 房率常高于室率。交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏第53页/共101页度房室传导阻滞心电图特征交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界QRS波的命名原则有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第二个为R波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。第54页/共101页QRS波的命名原则有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第第55页/共101页第55页/共101页右束支传导阻滞 右束支细而长，由单侧冠状动

20、脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+110-300第56页/共101页右束支传导阻滞 右束支细而长，由单侧右束支传导阻滞RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6第57页/共101页右束支传导阻滞RBBBaVFV1 V4 第57页/ 左束支传导阻滞LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-300第58页/共101页 左束支传导阻滞LBBB 左束支粗而短，由双左束支传导阻滞LBBBV4 V5V6 V1 V2

21、 V3第59页/共101页左束支传导阻滞LBBBV4 V1 V3第59页/共心房/心室肥大 心房心室肥大系由心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的常见后果，当达到一定程度时可表现于心电图上，一般认为心电图改变与下列因素有关： 1、心肌纤维增粗，截面积增大，由心肌除极所产生的心电电压增高。 2、心室壁增厚，心室腔扩张以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时间延长。 3、心肌增厚、劳损以及相对性供血不足所致心肌复极顺序发生改变。第60页/共101页心房/心室肥大 心房心室肥大系由心房、心室负荷过重心房肥大心房除极改变 P波改变第61页/共101页心房肥大心房除极改变 P波改变第第62

22、页/共101页第62页/共101页左心房肥大 left atrial hypertrophy P波增宽，时间；常伴有显著的切迹，两峰间距：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，Ptfv1负值增大。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 1 2第63页/共101页左心房肥大 left atrial hypertrophy 右心房肥大 right atrial hypertrophy P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A

23、.L.A.V1 第64页/共101页右心房肥大 right atrial hypertroph心室肥大心室除极改变 QRS波改变第65页/共101页心室肥大心室除极改变 QRS波改变第6正常心电图的QRS波群第66页/共101页正常心电图的QRS波群第66页/共101页心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V2，在V5V60 .05secVAT心室肌兴奋时间VAT第67页/共101页心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V左心室肥大 left ventricular hypertrophy V1 V2 V3V4 V5V6第68页/共101页左心室肥大 lef

24、t ventricular hypert右心室肥大 right ventricular hypertrophyV1 V2 V3 V4 V5V6第69页/共101页右心室肥大 right ventricular hyper双室肥大:可有3种表现1.大致正常心电图2.以单侧心室肥大为主,另一侧心室肥大被掩盖或显露个别征象。3.同时显示双侧肥大的表现第70页/共101页双室肥大:可有3种表现第70页/共101页心电轴心电轴常指平均QRS电轴，为心室除极过程中各瞬间向量的综合。 临床上所指的心电轴是指平均QRS电轴在额面上的投影。 心电轴方向多采用其与I导联正侧的夹角度数表示。左心室肥大可使心电轴左偏

25、 右心室肥大可使心电轴右偏婴幼儿右室比例大，电轴右偏第71页/共101页心电轴心电轴常指平均QRS电轴，为心室除极过程中各瞬间向量的第72页/共101页第72页/共101页钟向转位根据过渡区波形（ R/S 1 ）出现的位置来判断。顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联，可以见于右心室肥大逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联第73页/共101页钟向转位根据过渡区波形（ R/S 1 ）出现的位置来判断第74页/共101页第74页/共101页正常心电图胸前导联QRS波群特点第75页/共101页正常心电图胸前导联QRS波群特点第75页/共101页心肌缺血ECG特征主要表现为T波与ST

26、段的一系列改变，但都是非特异性的，是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。最常见的是ST段的偏移（抬高或压低）还可以存在T波改变（直立演变成倒置，反之亦然）第76页/共101页心肌缺血ECG特征主要表现为T波与ST段的一系列改变，但都是第77页/共101页第77页/共101页第78页/共101页第78页/共101页第79页/共101页第79页/共101页第80页/共101页第80页/共101页第81页/共101页第81页/共101页“缺血型”T

27、波：“冠状T”心外膜缺血：“冠状T”第82页/共101页“缺血型”T波：“冠状T”心外膜缺血：“冠状T”第82页/共“坏死型”Q波：满足于下列任一条（1）Q波时间0.04s; （2）Q波深度本导联R波1/4。（3）其他：Q波出现切迹；V1出现Q波等。第83页/共101页“坏死型”Q波：满足于下列任一条第83页/共101页心肌损伤 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。第84页/共101页心肌损伤 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一心肌缺血、损伤和梗死的演变过程超急期，数分钟后急性期，数小时至数日

28、亚急性期，数周至数月慢性期，3-6个月后或更久第85页/共101页心肌缺血、损伤和梗死的演变过程超急期，数分钟后急性期，数小心电图定位价值（1） 下壁心梗在、avF上出现坏死Q波，损伤性ST段，缺血性T波。（2） 高侧壁心梗在、avL上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。（3） 前间壁心梗V1V3（4） 前壁心梗V3V5偶见于V6（5） 广泛前壁心梗V1 V5（V6）（6） 后壁心梗，很少见，可在V7V8出现坏死Q波，损伤性ST段。而其对面的V1导联上的R波增高井中倒影。第86页/共101页心电图定位价值第86页/共101页心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌

29、梗死两类。 第87页/共101页心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在T波由倒置逐渐加深及变浅至恢复的演变过程。非Q波型心肌梗死第88页/共101页急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存临床意义：1、三种特征性图形改变，单独哪一种改变都不能明确诊断心梗，如三种图形同时出现在同一个ECG上，诊断基本可以成立，但分期要根据临床、心肌酶以及ECG的动态变化。2、某些非心梗病变，也可引起冠状T、ST段抬高、异常Q波等改变。诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECG检查结果确定，需动态观察。第89页/共101页临床意义：第89页/共101页起搏器心电图第90页