特发性炎性肌病诊治课件

1、特发性炎性肌病的诊治特发性炎性肌病的诊治特发性炎性肌病的诊治2020/11/32特发性炎性肌病的诊治特发性炎性肌病的诊治特发性炎性肌病的诊治概述临床特点诊断治疗多发性肌炎和皮肌炎PM/DM2020/11/32概述临床特点诊断治疗多发性肌炎2020/11/32概述 PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。 我国发病率尚不清楚，国外报道约为0.6-1/万，女性：男性约2：1，DM较PM多见，成人儿童均可发生，呈双峰型，10-15岁，45-60岁。 确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生

2、有关。2020/11/33概述 PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，发病机制1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用：2020/11/34发病机制1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用：2020/11/发病机制2、体液免疫：在DM中发挥重要作用：2020/11/35发病机制2、体液免疫：在DM中发挥重要作用：2020/11/临床特征1、PM：骨骼肌：成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐进展；对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛；病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及 2020/11/36临床特征1、PM：骨骼肌：2020/11/36临床特征2020/11/37临床特征202

3、0/11/37临床特征骨骼肌外表现：1、肺部：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎最常见；2、消化道：咽、食管上段横纹肌常见，吞咽困难、饮水呛咳；食管下端和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食管炎、咽下困难等3、心脏：有症状者少见，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和恶性心律失常4、肾脏：少见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见爆发型可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭。2020/11/38临床特征骨骼肌外表现：2020/11/38临床特征2020/11/39临床特征2020/11/39临床特征2、DM： 典型皮肌炎：除与PM有相同的肌肉及内脏受累外，有特征性的皮损：向阳性皮疹、Gottron疹、甲周病变、技工手、皮下

4、钙质沉着等； 无肌病性皮肌炎（ADM）：仅有皮肤受累而无明显肌肉病变； 无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现，CK升高，皮疹不确定或短暂一过性，皮肤肌肉活检符合典型DM表现2020/11/310临床特征2、DM： 典型皮肌炎：除与PM有相同临床特征向阳性皮疹2020/11/311临床特征向阳性皮疹2020/11/311临床特征 Gottron疹2020/11/312临床特征 Gottron疹2020/11/临床特征 甲周病变2020/11/313临床特征 甲周病变2020/11/313临床特征 技工手 钙质沉着2020/11/314临床特征 技工手 钙质沉着2020/11临床特征 炎性肌病与肿瘤

5、病史5年以内的成人DM恶性肿瘤的发生率约为25，PM约为10-15，和ADM也有一定的相关性。 女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。2020/11/315临床特征 炎性肌病与肿瘤 病史5临床特征 抗合成酶抗体综合征： 是PM/DM的亚型，除肌病表现外，还有发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”，血清抗合成酶抗体，多为抗jo-1抗体阳性。2020/11/316临床特征 抗合成酶抗体综合征： 辅助检查一般检查自身抗体肌酶谱肌电图肌肉活检/肌肉MRI2020/11/317辅助检查一般检查2020/11/317辅助

6、检查-一般检查血常规、ESR、CRP，均与肌炎活动程度不平行。Ig可增高，补体可减少，急性者血肌红蛋白含量增加，可估测肌病急性活动程度，损害广泛者出现肌红蛋白尿。一般检查：2020/11/318辅助检查-一般检查血常规、ESR、CRP，均与肌炎活辅助检查-自身抗体肌炎特异性自身抗体（MSAs）： 1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体：目前发现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中抗Jo-1抗体阳性率约10-30%，在ILD中阳性率高。 2、抗信号识别颗粒（SRP）抗体：病理表现突出的特点:肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润 3、抗Mi-2抗体：多见于DM，与皮疹相关。2020/11/

7、319辅助检查-自身抗体肌炎特异性自身抗体（MSAs）： 辅助检查-自身抗体肌炎相关性自身抗体：ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Ku抗体（伴发SSc）；抗SSA、SSB（伴发SS、SLE）2020/11/320辅助检查-自身抗体肌炎相关性自身抗体：ANA（60-辅助检查-肌酶谱包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，与肌肉损伤程度平行，常先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后肌酶升高3-10w。2020/11/321辅助检查-肌酶谱包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AS辅助检查-肌电图常为肌源性损害，典型三联征：时限短、小型的多项

8、运动电位；纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。仅40%可检到上述典型表现，10-15%无明显异常，晚期可出现神经源性损害表现，因此对诊断无特异性，在于强调有活动性的肌病存在，指导肌活检部位。2020/11/322辅助检查-肌电图常为肌源性损害，典型三联征：时限短、辅助检查-组织病理检查2020/11/323辅助检查-组织病理检查2020/11/323辅助检查-组织病理检查1、PM：1、PM： HE染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生，炎性细胞浸润，无特异性。 2020/11/324辅助检查-组织病理检查1、PM：1、PM： 辅助检查-组织病理检查MHC-I表达上调（绿色）CD8+T细

9、胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色)PM免疫组化： MHC-I分子明显上调，CD8+T细胞多灶状分布在肌纤维周围及内部，即“CD8/MHCI复合物”。2020/11/325辅助检查-组织病理检查MHC-I表达CD8+T细胞侵辅助检查-组织病理检查2、DM：2、DM：肌束周围肌纤维萎缩；炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围；2020/11/326辅助检查-组织病理检查2、DM：2、DM：肌束周围肌辅助检查-组织病理检查DM晚期毛细血管正常毛细血管DM血管病变： 肌内血管内皮细胞增生，密度减低，剩余毛细血管管腔明显扩张。2020/11/327辅助检查-组织病理检查DM晚期毛细血管正常毛细血管D辅助

10、检查-肌肉MRI2020/11/328辅助检查-肌肉MRI2020/11/328诊断1975年Bohan/Peter标准：1、对称性近端肌无力2、肌活检异常3、血清肌酶升高4、肌电图示肌源性损害5、典型的皮肤损害对PM过度诊断，不能与其他炎性肌病区分2020/11/329诊断1975年Bohan/Peter标准：1、对称性近端肌无诊断学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：PM： “MHCI/CD8+T”DM：“MHCI/B细胞/CD4+T/束周萎缩”2020/11/330诊断学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：2020/11/33鉴别诊断1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力，CK升高，活

11、检病理可有肌纤维变性坏死及炎细胞浸润，但免疫组化无PM特征性改变。2、感染相关性肌病：多种病原体均可导致肌病，以病毒多见。其中HIV感染相关肌病的临床症状、肌电图、免疫组化均与PM相似，但病理片可见大量巨噬细胞浸润。2020/11/331鉴别诊断1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力，CK升鉴别诊断3.包涵体肌炎：发病年龄 50岁，常同时累及四肢近端及远端肌肉，股四头肌萎缩明显，上肢以屈腕和屈指肌无力为主，肌无力和肌萎缩对称性差，光镜下可见镶边小泡，电镜在胞浆或胞核内发现包涵体是确诊主要依据。2020/11/332鉴别诊断3.包涵体肌炎：发病年龄 50岁，常同时累及四肢鉴别诊断4、电解质

12、代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高钾/低钾，高钠/低钠，其中低钾性肌病最常见，下肢无力更多见，CK可显著升高，低钾纠正后CK快速恢复，但肌力恢复相对滞后5、甲状腺相关性肌病：甲减、甲亢、甲旁亢，前者最常见，临床表现类似，肌电图及肌活检不易区别，但免疫病理上无PM特征性改变。6.药物性肌病：他汀、秋水仙碱、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹、青霉素、利福平2020/11/333鉴别诊断4、电解质代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高钾/低鉴别诊断7、 激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者，下肢无力加重，但CK正常或较前无明显变化。肌活检普通染色鉴别意义不大，可通过增加或减少

13、激素的量治疗2-8周观察临床表现及CK变化。8、肌营养不良症：一组原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检查及基因检测。2020/11/334鉴别诊断7、 激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者，下肢无肌病活动性评估 肌酶学检查：CK,ALT,AST三种酶基本与肌无力,肌电图和肌活检异常平行. 肌力检查：0-5级，MMT8 急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行 整体功能检查：从事日常生活的能力，完成某项工作所需要的时间2020/11/335肌病活动性评估2020/11/335接诊要点病史： 诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？ 症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？专科

14、检查： 皮疹：面颈、关节伸面、颈前V形区，后背 肌力检查：四肢、颈部 2020/11/336接诊要点2020/11/336专科检查（MMT8） 三角肌肱二头肌腕伸肌2020/11/337专科检查（MMT8）三角肌肱二头肌腕伸肌2020/11/33专科检查 股四头肌颈屈肌足背屈肌2020/11/338专科检查股四头肌颈屈肌足背屈肌2020/11/338专科检查 臀中肌臀大肌2020/11/339专科检查臀中肌臀大肌2020/11/339治疗激素： 仍属经验性治疗，尚无严密的临床对照研究验证。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK恢复正常或肌力改善（约4-8w）后逐渐减量，减量方案遵循个体化原则，

15、先快后慢，最小剂量长期维持。2020/11/340治疗激素： 仍属经验性治疗，尚无严密的临床对治疗二线药：有助减少激素用量 预防激素减量过程中疾病复发 激素治疗2-3月后无效 疾病快速进展2020/11/341治疗二线药：有助减少激素用量2020/11/341治疗甲氨蝶呤（MTX）： 最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状，起效较AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周增加2.5mg,至3040mg/w。主要副作用是肝损害，主要见于长期用药者，也可发生MTX肺炎。2020/11/342治疗甲氨蝶呤（MTX）： 最常用，有助控制肌肉炎治疗硫唑嘌呤（AZA）： 既有细胞毒作用又有免疫抑制作用，口服1

16、00-200mg/d,起效慢，6月后尚可判断是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。 2020/11/343治疗硫唑嘌呤（AZA）： 既有细胞毒作用又有治疗环孢素A（CosA）： 主要用于 MTX或AZA治疗无效的难治性病例。起效较AZA快，常用100-150mg Bid，谷浓度在100-200mg/ml相对安全，主要副作用为肾毒性。2020/11/344治疗环孢素A（CosA）： 主要用于 MTX治疗环磷酰胺（CTX）： 不如MTX和AZA常用，单独对控制肌肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每月静点0.5-1.0g/m2。需密切监测血常规和尿常规，以免出现白

17、细胞减少及出血性膀胱炎。2020/11/345治疗环磷酰胺（CTX）： 不如MTX和AZA常治疗霉酚酸酯（MMF）： 对肌炎治疗有很好前景，口服2g/d耐受性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严重感染，起效相对较慢，可能需3月。2020/11/346治疗霉酚酸酯（MMF）： 对肌炎治疗有很好前景，治疗羟氯喹（ HCQ）： 主要用于控制DM的皮肤病变和减少激素用量,对肌肉病变无明显作用.口服300-400mg/d,不良反应轻微，长期应用可能致视野缺损或视网膜病变。2020/11/347治疗羟氯喹（ HCQ）： 主要用于控制DM的皮治疗IVIG：常规剂量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5天；每月一次小剂量疗法： 0.1g/kg*5d/月,连用3月 0.8g/kg /月，连用6-12月疗效：迅速降低PM肌酶水平，改善肌力，维持缓解；恢复对激素产生抗药性的DM的疗效；小剂量主要用于DM难治性皮疹或维持肌病缓解状态。 副作用较少且轻微，如头痛、