护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管

1、第19章 医疗护理文件的书写与保管护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管 第一节 医疗护理文件的重要性 （一）提供病人的信息资料 （二）提供教学及科研的重要资料 （三）提供法律依据 （四）提供评价依据 第一节 医疗护理文件的重要性及时、准确、完整、简要、清晰的原则二、医疗和护理文件的书写要求二、医疗和护理文件的书写要求观察病情及时记录观察病情及时记录三、医疗护理文件的保管要求 1.医疗护理文件按规定放置，记录和使用后须及时放回原处。 2.医疗护理文件必须保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3.住院医疗护理文件放于医疗护理文件柜中保管，病人和家属不得随意翻阅，也不得擅

2、自携带出病区。因教学、科研需要查阅医疗护理文件的人员需经医疗机构主管部门同意，用后立即归还还不得泄露病人隐私。 4.任何人不得涂改、伪造、窃取、隐匿、抢夺、销毁医疗护理文件。三、医疗护理文件的保管要求 1.医疗护理文件按规定放置，5.病人出院或死亡后的病案，医护人员应及时填好有关内容，由护士按规定顺序排列、整理好送病案室，按照卫生行政部门规定的保存期限保管。病区交班报告等由病区保存至少一年，医嘱本保存两年，以备查阅。6.病人和家属有权复印和复制病历资料，如体温单、医嘱单、护理记录单等，应持证明材料提出申请，医疗机构应当提供服务，指定专人在申请人在场的情况下进行复印或复制，并在复印和复制的病历资

3、料上加盖医疗机构证明印章。三、医疗护理文件的保管要求5.病人出院或死亡后的病案，医护人员应及时填好有关内容，由护 放置位置病历夹病历车 护士站病案室 放置位置病历夹病历车 护士站病案室四. 病案的排列顺序 住院期间病历排列顺序 出院（转院、死亡）后病历排列顺序 有固定的排列顺序四. 病案的排列顺序 住院期间病历排列顺序 有固定的排列顺（一）住院病历的排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.入院病历及入院记录 4.病史及体格检查单 5.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单） 6.会诊记录 7.各项检验和检查报告单 8.护理病历 9.住院病历首页 10.门诊病历四、病历的排列顺序（一）住院病历

4、的排列顺序四、病历的排列顺序四、病历的排列顺序（二）出院病历的排列顺序 1.住院病历首页。 2.住院证（死亡者和死亡报告单） 3.出院记录或死亡记录。 4.入院病历及入院记录 5.病史及体格检查单。 6.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单） 7.会诊记录。 8.各项检验和检查报告单。 9.护理病历。 10.医嘱单。 11.体温单（按时间先后顺序）。 门诊病历交还病人或家属保管。四、病历的排列顺序（二）出院病历的排列顺序第2节 医疗与护理文件的记录内容： 体温单 医嘱单 护理记录单 病室交班报告 护理病历第2节 医疗与护理文件的记录内容： 体温单 一、体 温 单 用于记录患者的体温、脉搏

5、、呼吸、血压 及其它情 况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，在住院期间放在病历最前面 是有效的法律文件 只能用蓝、红色笔书写 一、体 温 单 用于记录患者的体温、脉搏、呼 二、眉栏的内容与填写要求眉栏项目： 1. 患者的基本情况：姓名、住院号、科别等 2. 日期 3. 住院日数：依天数填写 4. 手术（分娩）后日数例如：日期2004-12-30 31 2005-1-1 2例如：日期2004-11-29 30 12-1 2 二、眉栏的内容与填写要求眉栏项目： 例如：日期2004-1 记录内容： 要 求： 用红色笔书写 记录时间尽可能具体到分钟入院、手术、分娩、转科、出院、

6、 死亡的时间。 4042 栏如： 患者9:30AM入院8124240入院九时三十分 记录内容： 要 求： 入院、手术、分娩、转科、出院、 在物理降温前温度的同一纵格内，用“”表示，以红虚线 和物理降温前的温度相连； 半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。 体温符号：口温“”, 腋温“”，肛温“”； 相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点 之间不连线）。体温的绘制与要求特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？ 体温过低时（T35）？三、体温、脉搏、呼吸绘制 在物理降温前温度的同一纵格内，用“”表示，以红虚线 v 120/3960/3640/3580/37 重复测试物理降温体温中断体温不

7、升 100/38每格0.2 体温的绘制与要求 v 120/3960/3640/358脉搏的绘制要求 用红色笔绘，脉搏以“”表示； 相邻脉搏用红线相连，出现中断时不连线； 特殊情况 体温和脉搏如在体温单的同一点上? 脉搏短绌患者？(需脉搏心率同测、同划) 心率以“”表示，用红线相连，脉搏和心率两 曲线间用红直线填满。 先划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈三、体温、脉搏、呼吸绘制脉搏的绘制要求 用红色笔绘，脉搏以“”表示； 特120/39100/38 v 80/3760/36脉搏短绌体温脉搏重合 每格为4次/分 脉搏的绘制要求120/39100/38 v 80/376 呼吸曲线绘制 （使用“”符号

8、，使用黑线相连）每小格为2次三、体温、脉搏、呼吸绘制 呼吸曲线绘制三、体温、脉搏、呼吸绘制50/120/3940/100/38 v 30/80/37脉搏短绌体温脉搏重合 每格为2次/分 呼吸的绘制要求2050/120/3940/100/38 v 3四、底栏的内容与填写要求大便次数、入量、出量、血压、体重、皮试、其它 一律用蓝笔记录相应数值，不写计量单位。内 容：要 求： 大便次数记录（复习）： 每24h记录一次，记前一日的大便次数； 大便失禁以“”表示； 灌肠符号以“E”表示； 1/E：灌肠后大便一次， 0/E：灌肠后无大便排出。 11/E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。四、底栏的内容与

9、填写要求大便次数、入量、出量、血压、体重、皮 出入量记录单入量是指 经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量等。出量是指 排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。 以毫升为单位记录 固体类食物应记录具体的量，再进行换算。 出入量记录单入量是指 以毫升为单位记护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管二、医 嘱 单医嘱 是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐。也是护士执行、查对医嘱的依据。长期医嘱临时医嘱医嘱单 医嘱： 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)医嘱本医嘱单二、医 嘱 单医嘱 是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐。也如： 哌替啶 50m

10、g im st 腹部B超 肥皂水灌肠 at 8Pm 长期医嘱 临时医嘱 长期执行医嘱 长期备用医嘱 （prn） 立即执行医嘱 （st） 临时备用医嘱 （sos）时间内执行的医嘱 临时医嘱 指： 需在一定时间内执行，每次按规定的间隔时间处理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h3 医嘱的种类哌替啶 50mg im sos 未用定义： 病情需要时才执行，每次执行后需记录(临时医嘱单)，停止后方失效。有效时间在24h以上，两次执行间有时间限制。如： 哌替啶50mg im q6h prn 定义： 有效时间超过24h以上，必须注明停止后方失效。 如： 内科护理常规 流质饮食 安茶碱 0.1 po T.

11、i.d 5%GS 250 先锋 3gIV drip BID指： 在12h内有效的备用医嘱，病情需要时执行，只执行一次。 过时未执行即失效(未用)则在该医嘱上用红笔写“未用”。 如： 哌替啶 50mg im sos如： 长期医嘱 临时医嘱 长期执行医嘱 长期备用医嘱 立医嘱的处理原则先临时后长期 先急后缓 (评价） 先执行后转抄或转录 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间医嘱的处理原则先临时后长期 医嘱的处理 医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 手术后、分娩后、转科后 转抄或转录医嘱： 停止医嘱： 重整医嘱： 输液治疗单服药治疗单其它护理执行单 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签名、时间（

12、长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上签全名与时间。 临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，执行者需即签全名和时间（临时医嘱单）。 临时医嘱中如检查类、sos 以及一定时间内临时医嘱（*q2h3)，需转抄到相应的临时执行单上。 直接在长期医嘱前写“DC” ，签上时间与全名（医生） 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单) 医嘱的处理 医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 转重整医嘱 长期医嘱单 在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱” 再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。重整医嘱（1）重整医嘱 长期医嘱单 在最末一项医嘱下面划一红重整医嘱（2）手术

13、后医嘱 长期医嘱单 在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线， 在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。 在其下继续书写新医嘱。重整医嘱（2）手术后医嘱 长期医嘱单 注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上写明。 错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行； 在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时补写医嘱。 医嘱应每日查对，查对后签日期、 时间和全名。 医嘱单不得涂改、贴盖！ 注意事项 凡需要下一班执行的临对患者住院期间护理

14、过程的客观记录护理记录单（一般患者）要 求： 一律用蓝笔书写(无论白、夜班)； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少 3天记录一次； 从入院至出院指导全在护理记录单上记录； 记录单上不写小结；对患者住院期间护理过程的客观记录护理记录单（一般患者）要 求护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管护理记录单（危重患者） 对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h记录一次，或根据医嘱要求; 记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间； 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录； 出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结，并记在体温单上。 护理记录单（危重患者） 对危重患者病情变化应随时记录，常规护理学基础课件-第19章-医疗护理文件的书写和保管根据下列顺序再按床号顺序书写 书写的顺序 （2）进入病室的患者 （新入院、转入）（3） 重点护理的患者 (手术、分娩、危重、有异常情况)（1） 离开病室的患者 （出院、转出、死亡）（4）拟手术患者 （手术科室）根据下列顺序再按床号顺序书写 书写的顺序 （2新入院、转入、手术、分娩、 危重患者 在诊断下面