呼吸内镜诊疗操作的外围事项课件

1、呼吸内镜围手术期管理洪克付 九月 呼吸内镜围手术期管理洪克付管理目标及说明舒适心境平和体验良好安全应激很少损伤可控高效操作精准用时有限管理目标及说明舒适心境平和体验良好安全应激很少损伤可控高效操管理方法认真选择合适病人适应症禁忌症安全措施齐全 术前术中术后严格遵守操作流程不折不扣管理方法认真选择适应症禁忌症安全措施术前术中术后严格遵守不折管理所含时间区间检查意向术前评估术前准备手术操作术后并发症窗口期不仅要评估手术本身问题，还要评估手术并发症及衍生问题进行抢救、治疗操作对患者各方面条件的要求问题风险评估：评分（病情及一般状态评估）评分（困难气道评估）管理所含时间区间检查意向术前评估术前准备手术

2、操作术后并发症窗适应症不明原因的慢性咳嗽不明原因的咯血或痰中带血异常的影像学表现胸部手术前的检查良恶性气道狭窄的诊治气管支气管瘘的诊治。适应症不明原因的慢性咳嗽不明原因的咯血或痰中带血异常的影像学活动性咯血严重高血压严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向致命性心律失常主动脉瘤有破裂危险全身情况极度虚弱任何操作者认为不合适检查的情况禁忌症活动性咯血严重高血压严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向致命性呼吸内镜诊疗技术管理规范（年版）可弯曲支气管镜硬质气管支气管镜内科胸腔镜辅助诊疗器械呼吸内镜诊疗技术管理规范（年版）可弯曲支气管镜硬质气管支气管医疗机构呼吸内镜工作室要求满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包

3、括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品医疗机构呼吸内镜工作室要求满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，呼吸内镜诊疗操作的外围事项课件人员基本要求医师取得医师执业证书,执业范围为与开展的呼吸内镜诊疗相适应的临床专业具有年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作不少于例经过呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格人员基本要求医师取得医师执业证书,执业范围

4、为与开展的呼吸开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于年取得主治医师专业技术职务任职资格年以上累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于例其中按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于例经国家卫生计生委指定的四级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术开展呼吸系统疾病诊疗工技术管理基本要求严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范、呼吸内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。呼吸内镜诊疗临床应用由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师决定实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术由取得主治医师以上专业技术职务任职资格年以上的

5、本院在职医师决定术者由符合本规范要求的医师担任术前应当确定技术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案技术管理基本要求严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范、呼吸内镜诊疗技术管理基本要求实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人或授权代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。加强呼吸内镜诊疗质量管理，建立健全呼吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。技术管理基本要求实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监三级呼吸内镜诊疗技术参考目录一、经支气管针吸活检术二、超声支气管镜检查术三、支气管镜电磁导航活检术四、内科胸腔镜检查术五、

6、气管支气管内球囊扩张术三级呼吸内镜诊疗技术参考目录一、经支气管针吸活检术二、超声支四级呼吸内镜诊疗技术目录一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）二、经支气管镜冷冻切除术三、气管支气管内支架植入术四、气管和支气管瘘封堵术五、支气管腔内近距离放射治疗技术六、经支气管镜光动力治疗技术四级呼吸内镜诊疗技术目录一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀呼吸内镜技术（）诊断技术NBI支气管镜超细支气管镜TBLBTBNA超声支气管镜内科胸腔镜治疗技术气道支架高频电刀氩气刀冷冻球囊扩张呼吸内镜技术（）诊断技术NBI支气管镜超细支气管镜TBLBT支气管镜检查前的安全检查核对患者身份（

7、姓名、年龄、性别、科室、病历）询问陪检家属到位及对检查情况是否了解再次检查血压、心率、血氧等及生命体征询问检查患者是否有义齿，若有则要取出再次询问和验证是否进食进水询问不正常腔道出血史及皮肤瘀斑、静脉输液穿刺点出血史可能有内镜有创操作时，是否做血常规及凝血四项是否做心电图及肺部影像检查并携带是否做、等检查（目前不常规推荐）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大然后才进入检查前准备程序支气管镜检查前的安全检查核对患者身份（姓名、年龄、性别、科室支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射器械齐全并有备份呼吸气囊及面罩是否完整并联接良好，试用是否放置到位，电量充足、导线良好

8、、导电糊足够气管插管导管型号齐全并备有塑形导丝喉镜已经消毒，电池电量充足，光源清晰检查口咽通气管及鼻咽通气管检查静脉通道是否良好检查负压吸引装置是否良好，并调节合适负压（)负压吸痰管必须有备份，放置在支气管镜室静脉输液必须为葡萄糖生理盐水（若无特殊要求）若无特殊要保持较慢滴速（滴分,不一定全部输完）支气管镜全套设备是否良好，工作站连接良好备有可直接接入呼吸气囊及面罩的氧管等温生理盐水是否到位，并有备份打印机开机，打印纸及油墨正常。蛇毒凝血酶垂体后叶素氨甲环酸支气管镜检查前的安全检查急救车是否进入检查室，抢救药品及注射抢救药品及器械加长型气管插管双腔气管插管 抢救药品及器械加长型气管插管双腔气管

9、插管 检查前的准备口头或书面指导，签同意书预计值和或，应测定动脉血气。（）吸氧和或静脉镇静剂可能，对于已升高者，应避免静脉镇静剂，氧疗时应小心。)脾切除、心内膜炎病史的患者，预防性用抗生素。)心肌梗死后周内应尽量避免支气管镜检查。()哮喘患者在镜检查前应预防性使用支气管扩张剂。() 拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用天，或用小剂量维生素拮抗。()拟行活检的患者，应查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。()检查前小时开始禁食，检查前小时开始禁饮水。()检查前建立静脉通道(若经静脉应用镇静剂，应在给药前建立静脉通道)，并保留至术后恢复期结束。()如无禁忌症，应该对受检者进行

10、镇静。阿托品在检查前不作为常规应用。 检查前的准备口头或书面指导，签同意书支气管镜和内科胸腔镜（）电子支气管镜根：诊断和治疗（）：诊断（）：超细（细胞刷、活检钳）便携式纤维支气管镜电子内科胸腔镜 （ ）支气管镜和内科胸腔镜（）电子支气管镜根便携式纤维支气管镜治疗设备非接触式热凝切技术使病变有效失活并干燥。有限的凝固深度。一般为（为高频电的），不易穿孔。可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融。有效、迅速的止血效应。可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）。组织穿透浅，仅为，正确操作时很少出现并发症。较少的烟雾，良好的视野。易操作，容易掌握。 治疗设备非接触式热凝切技术使病变有效失活并干燥

11、。治疗设备应用了原理，适用于多种专科的治疗。使用脚踏开关，操作方便、制冷迅速，制冷能力强。踩下脚踏开关秒钟，探头即可达到最低温度，约。松开脚踏开关，冷冻程序立即停止，并自动启动解冻程序，探头在秒内自动解冻，无需电子加热。治疗设备应用了原理，适用于多种专科的治疗。使用脚踏开关，诊断设备在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶诊断设备在引导鞘管内前后移动超声探头，观察超声图像，评估病灶诊断设备 主要特点该探头插入部外径仅为，适用于钳子管道。高分辨率图像支持诊断和观察。接近目标部位时操作性更强。诊断设备 主要特点镇静与麻醉方式选择 内镜诊疗的镇静麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药

12、等以及相关技术，消除或减轻患者在接受呼吸内镜检查或治疗过程中的疼痛、呛咳、憋气、恶心呕吐、心悸等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。局麻局麻镇静镇痛全麻静脉注射药物以轻度抑制，以减轻患者的焦虑 及恐惧心理，提高痛阈，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。镇静与麻醉方式选择 内镜诊疗的镇静麻醉是指通过应用原则要求()诱导迅速而平稳()内镜操作过程呼吸循环稳定()苏醒迅速而舒适原则要求()诱导迅速而平稳()内镜操作过程呼吸循环稳定()苏支气管镜患者方面怎样获得患者的理想配

13、合以简明的语言描述操作程序局部麻醉（利多卡因）语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者镇静药全身麻醉 支气管镜患者方面怎样获得患者的理想配合呼吸内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证适应症所有因诊疗需要、并愿意接受呼吸内镜诊疗镇静麻醉的患者。对呼吸内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如气道内活检、取异物、肿瘤清除、等。一般情况良好，或级患者。处于稳定状态的或级患者，可酌情在密切监测下实施。禁忌症有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静麻醉的患者。 级的患者。未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及

14、急性呼吸道感染、哮喘发作期等。正在发生或未稳定的大咯血的患者，各种原因出现胃内容物潴留的患者。无陪同或监护人者。有镇静麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。呼吸内镜诊疗镇静麻醉的适应证和禁忌证适应症所有因诊疗需要镇静与麻醉注意事项相对禁忌证明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。严重的神经系统疾病者如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。注意事项麻醉前评估：主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事

15、件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停()、急性上呼吸道感染、鼻窦炎、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、活动性出血、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。患者知情告知：应告知患者和（或）患者受托人镇静麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静麻醉的目的和风险，取得患者和（或）受托人同意，并签署知情同意书。镇静与麻醉注意事项相对禁忌证明确困难气道的患者如张口障碍、镇静深度和麻醉的评估镇静深度和麻醉的评估定义:对局麻患者辅以适当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体征三个要素 安全的清醒镇静 抗焦虑 镇痛 麻醉性监护（)清醒镇静定义:对局麻患者辅以适

16、当镇静镇痛的麻醉方案，关注患者的生命体局部麻醉一、常用药物利多卡因（针剂、气雾剂、凝胶）总量（中枢神经心血管反应）达克罗宁胶浆（粘膜用溶液，次不超过。 喷雾用溶液，次不超过）二、实施方法雾化吸入口含、漱口滴入、喷洒环甲膜穿刺神经阻滞边进边喷双侧鼻腔软腭咽后壁舌根喉室周围喉室气管支气管粘膜局部麻醉一、常用药物双侧鼻腔术前准备表面麻醉能取代镇静吗？不能多数患者通过镇静可获益，明显减少各种应激反应常规免用镇静药不合理镇静药可减少焦虑和恐惧，提高依从性，从而使患者能坚持更长的操作时间怎样获得患者的理想配合以简明的语言描述操作程序局部麻醉（利多卡因）语言麻醉：操作过程中不断用语言安抚患者镇静药全身麻醉术

17、前准备表面麻醉能取代镇静吗？怎样获得患者的理想配合术前准备的理想目标病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠无插管、拔管应激反应术中呼吸和循环功能稳定无术中知晓麻醉药、镇痛药的用量最小但有效苏醒迅速而平稳术后无痛，并发症少 医疗服务走向舒适化术前准备的理想目标病人术前镇静、易合作、类似自然睡眠医疗服务呼吸内镜诊疗操作的外围事项课件呼吸内镜诊疗操作的外围事项课件咪达唑仑（力月西）的优势药名口服后达峰时间（）生物利用度（）与血浆蛋白结合率（）分布容积（）清除率（）地西泮劳拉西泮硝西泮氟硝西泮氯硝西泮咪达唑仑推荐方案：单次 ，后重复给药，问题个）、所占比例、保存、处理水平有关细胞团块和核心组织样本更适于基

18、因突变分析和检测，如负荷不足，可选用细胞学玻片来检测等基因突变获得标本是否可用于分子学检测影响因素绝大多数细胞学标本均可用如何防范出血？术前凝血检查，认真评估询问服用抗凝剂情况（阿司匹林、氯吡格雷、华法令等）仔细研读胸部，必要时行增强高血压及肺动脉高压的控制尽量在外周而非中央活检避免在空洞部位活检不明性质的病变不盲目钳、刷检术前术中用止血药：静脉和局部冷生理盐水、保持抽吸止血纱布填堵最好备有封堵球囊支气管动脉栓塞如何防范出血？术前凝血检查，认真评估报道的致死大咯血的原由报道的致死大咯血的原由左主末端血管瘤血管异常增粗左主支气管低分化腺癌介入操作治疗：钳夹活检、针吸穿刺活检取异物、冷冻、激光治疗

19、、高频电刀治疗、氩等离子凝固、球囊扩张 左主末端血管瘤血管异常增粗左主支气管低分化腺癌介入操作治疗：发生大咯血的处理经验第一时间建立人工气道，机械通气静脉使用垂体后叶素及立止血患侧卧位镇静球囊压迫止血及时行肺叶切除对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道出血而言，该方法实际上是气道的填塞止血。紧急情况下，该方法是一种快速且有效的止血方法。发生大咯血的处理经验第一时间建立人工气道，机械通气对于可弯曲病例病例麻醉前进食指南食物各类禁食时间（小时）清饮料母

20、乳牛奶和配方奶淀粉类固体食物脂肪类固体食物严重创伤、进食时间至受伤时间不足；消化道梗阻；糖尿病（胃轻瘫）；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（胃排空延迟）；误吸高风险患者（如返流性食管炎患者）麻醉前进食指南食物各类禁食时间（小时）清饮料母乳牛奶和配方奶总结不应出现患者已经进行表面麻醉后发现不能进行检查的特殊情况不应出现支气管镜已经进入患者体内发现相关检查治疗设备、耗材、药品没有准备情况不应出现进行抢救时发现抢救设备及药品找不到或不够用情况不应出现患者做一次支气管镜检查治疗后就成为呼吸内镜检查的反面宣传员总结不应出现患者已经进行表面麻醉后发现不能进行检查的特殊情况术中术后注意事项

21、监测氧饱和度。()吸氧使，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生率。()利多卡因总量(的患者，的利多卡因用量)。()行鼻部麻醉时，利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。)经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。(）部分患者(肺功能损害和镇静后的患者)在检查后仍需要持续吸氧一段时间。()对于行的患者，应在活检小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。()应通过口头及书面形式告知已行的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。()对于镇静后的患者，口头及书面建议在小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。()使用了镇静剂的门诊患者，有人陪伴回家。老年人或行的高危患者，当日应有人陪。术中术后注意事项

22、监测氧饱和度。()术后安全管理离内镜中心标准完全清醒 定向力恢复步态稳健无疼痛、恶心、呕吐等不适呼吸循环稳定无并发症离内镜中心注意事项术后小时内有人陪护有操作性操作或出血史继续卧床休息不少于小时术后小时内忌饮食有心肺功能中重度不全者继续行心电血氧监测小时 普通患者术后当日不能骑车、驾车、从事高空作业术后安全管理离内镜中心标准离内镜中心注意事项院感注意事项安装支气管镜前应洗手，或单独使用手套拿持安装所有参与辅助操作人员均应洗手或戴一次性手套重点辅助设备不能交叉重复使用主要辅助操作人员手套不能接触污染物品及体液普通支气管镜时应备有足够纸巾以利于口腔分泌物的清理原则上操作者及助手应穿一次性隔离衣保证上次检查体液及血液污