住院非危重患者血糖管理

1、关于住院非危重患者的血糖管理第1页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四主要内容第2页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四院内高血糖：任何时间血糖7.8mmol/L应激性高血糖：血糖升高但既往无糖尿病病史，且HBA1c6.5%提示既往可能存在糖尿病低血糖：血糖3.9mmol/L严重低血糖：血糖2.2mmol/L 基本概念第3页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四全国14省市糖尿病流行病学调查(n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20岁

2、以上成人的糖尿病人数为9240，而糖尿病前期人数高达1.482亿，患病率达15.5%我国每10名成人即有1例糖尿病患者第4页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6% 糖尿病患者治疗达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. /200011/1

3、4/eng20001114_55162.html3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中国糖尿病流行情况第5页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了气管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗入院时的随机血糖检测结果为10.2 mmol/L。入住监护病房3小时后为14.7 mmol/L。她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗 举 例1

4、第6页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转上午7点半，转院到某医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理10点半检验科报告血糖22mmol/L急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡此患者诊断是什么？死因呢？举例2第7页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止肺部CT和心电图证实为肺梗死复习病历，该患者手术前血糖大于8 mmol/L举例3第8页，共49

5、页，2022年，5月20日，19点24分，星期四男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄此前半年的体检：肥胖、高血压空腹血糖升高（6.14 mmol/L）甘油三酯略高（2.4 mmol/L）尿酸稍高（445 umol/L），吸烟 举例4第9页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四院内高血糖患者比例 院内高血糖定义 任一血糖7.8mmol/L已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖 Umpierrez GE 进行的一项 对1886名住院患者的回

6、顾性观察研究 新发现的高血糖12%正常血糖62% 已知糖尿病26% Umpierrez GE et al J Clin endocrinol Metab 2002：87； 978-982第10页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四高血糖治疗的重要性 非常重要一般重要 完全不重要不知道危重病人 94%6%非危重病人58%42%围手术期 79%21%目标血糖4.4-5.675.6-1010-13.9不知道危重病人 73%25%2%非危重病人40%56%2%2%围手术期 48%40%2%10%非危重症患者血糖控制未得到足够的重视 -对70名临床医生的问卷调查第11页，共49页，2

7、022年，5月20日，19点24分，星期四不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院内进行检查的时间无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（泌尿科，神经科）14%第12页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四合并高血糖时患者住院时间显著延长Umpierrez GE 进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究 住院时间（天）P0.001P0.001第13页，

8、共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%1.7%高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率第14页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四高血糖与呼吸道感染及不良转归相关血糖6.06.0-6.97.0-8.99.0P值不良转归（%）28(41%)37(54%)45(60%)51(72%00.0001死亡（%

9、)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天数（d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原体（%）14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多种病原体（%）3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黄色葡萄球菌（%）1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重患者的回顾性研究第15页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高百分比一项对3112名手术患者的回顾性研究与非糖尿病相比

10、P0.017与非糖尿病相比P70岁或肾小球滤过率小于60ml/min0.2-0.3u/kg.day2.血糖浓度为7.8-11.1mmol/L且不符合条件1：0.4u/kg.day3.血糖浓度为11.1-22.2mmol/L且不符合条件1：0.5u/kg.day院内胰岛素起始剂量第33页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四皮下胰岛素注射方案应包含每天12次基础或中效胰岛素，能进食的患者还应给予餐前速效或短效胰岛素。出院时，如果入院前血糖控制较好且无禁忌证，则可重新使用入院前的胰岛素或口服降糖药方案。建议胰岛素治疗方案至少在出院前1天就开始执行，以便评估治疗方案改变的效果的安全

11、性第34页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四皮下胰岛素的使用有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛素。第35页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四静脉胰岛素治疗的要点应监测血钾水平并在必要时补钾短效胰岛素的浓度为1 U/mL 或0.5 U/mL 输液器可调控的剂量为 0.1-U 每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每2小时监测一次)Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:55

12、3591.第36页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？ 需要 1型糖尿病 2型糖尿病，入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗 既往无糖尿病史但胰岛素输注率2u/h 不需要 既往无糖尿病史且胰岛素输注率1u/h 在停止CII前至少1-2小时，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量第37页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四接受肠内和肠外营养患者控糖策略血糖低于140 mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通过饮食治疗停用胰岛素治疗2448

13、小时的患者，应停止床旁血糖监测。仍需要补充校正胰岛素超过1224小时的高血糖患者应起始胰岛素治疗方案。第38页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养 -基础加速效per4h/常规per6h周期肠内营养 -基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h -最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前 6h注射餐时肠内营养 -在EN前给予速/短效即可第39页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础加餐时治疗，预防高血糖围手术期发生高血糖的

14、2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗至少在静脉持续胰岛素输注治疗中断前1至2小时，所有1型和2型糖尿病患者应转为预定的皮下胰岛素治疗。第40页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四糖代谢作用生物半衰期氢化可的松18-12小时强的松412-36小时甲基强的松龙512-36小时地塞米松2036-54小时常用激素的糖代谢作用和半衰期20mg/d强的松=80mg/d氢化可的松=16mg/d甲基强的松龙=3mg/d地塞米松第41页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监

15、测接受糖皮质激素治疗的患者血糖监测无糖尿病病史未接受胰岛素治疗连续24-48h BG7.8mmol/L可停止毛细血管监测BG7.8mmol/L起始基础+餐时方案控制良好部分使用大剂量激素患者持续高血糖静脉胰岛素持续输注（CII)第42页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四非危重症患者的出入院管理入院出院第43页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四向院外治疗转换的最佳策略口头指导的同时最好有书写清晰的书面指导最好有关于胰岛素使用的书面指导在出院后一个月进行患者随访从专业人员的指导-患者的自我管理第44页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期

16、四患者出院后的血糖控制方案生活方式调整+二甲双胍13种口服降糖药物口服药+基础加用基础胰岛素并逐渐上调剂量基础-追加餐前加用餐时胰岛素基础-餐时根据需要增加使用餐时胰岛素-细胞功能进行性衰竭Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.血糖达标才是硬道理！第45页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四血糖控制项目的实施医院提供管理方面的主持，建立跨学科委员会以提供糖尿病、高血糖住院患者的管理水平建立统一的方法采集和分析毛细血管血糖数据、胰岛素使用信息，监测血糖控制项目的安全性和有效性提供高精密血糖仪器，对医务人员能力进行评估第46页，共49页，2022年，5月20日，19点24分，星期四患者与医务人员教育对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期“生存技巧”教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血糖监控，低血糖和低血糖自我监测、治疗和预防。社区提供学习资源以供