住院患者评估讲稿

1、关于住院患者评估第1页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四VTE危险评估表 内 容VTE危害案例VTE症状和成因VTE预防措施1325VTE相关知识4第2页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四概述静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引起临床广泛关注。第3页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四概念静脉血栓栓塞症（VTE）=深静脉血栓形成DVT+肺动脉栓塞PE第4页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四肺栓塞-沉寂的“杀手”住院患者大约1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉8

2、0% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生第5页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四肺栓塞：发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率可高达20%-30%，仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至2%-8%第6页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四肺栓塞临床表现呼吸困难胸痛咯血晕厥其他咳嗽第7页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四VTE形成的原因1.静脉血流滞缓2.静脉壁的损伤3.血液高凝状态 第8页，共38

3、页，2022年，5月20日，19点23分，星期四A中央型B周围型：C混合型 下肢DVT的常见分型第9页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四VTE 症状疼痛：Homans征阳性肿胀：股青肿、股白肿全身特异性反应：发热、心悸、血象增高第10页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四下肢深静脉血栓常见发生于哪侧？左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致第11页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四辅助检查血浆D二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度99%，（500ug/L）

4、彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影第12页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四预防在先A加强评估B及时处理C深静脉血栓重在预防第13页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四Caprini风险评估量表 见表一第14页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四 第15页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四Caprini风险评估量表风险度得分风险发生率措施备注低危0-110%基本预防尽早活动中危210%-20%药物预防+物理预防出血者

5、，首选物理预防高危3-420%-40%药物预防+物理预防极高危540%-80%药物预防+物理预防死亡率1%-5%如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。 第16页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四PAPT血栓评估量表见表二第17页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四潜在因素得分损伤性因素得分肥胖2胸部AIS22恶性肿瘤2腹部AIS22凝血异常2头部AIS22VTE病史3脊柱骨折3医源性因素得分GCS8分持续4h以上3中心静脉导管24h2下肢复杂骨折424h内输血4单位2骨盆骨折4手术时间2h2脊髓损伤（截瘫、四肢瘫等）4修复或结扎大

6、血管3年龄因素得分40-60261-743754注：5分：为低危，DVT发生率为36；5-14分：为中危，DVT发生率为161； 14分：为高危，DVT发生率为407；RAPT：静脉血栓形成危险度评分；AIS：简明损伤定级；GCS：格拉斯哥昏迷评分。评估时间评估总分风险等级预防措施护士签名第18页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四评估时机1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。2.患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。3.出院时评估第19页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星

7、期四预防措施低风险基本措施高风险基本措施+物理措施+药物措施中风险基本措施+物理措施第20页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四基本预防1.抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；踝泵运动2.避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3.避免脱水4.戒烟戒酒 控制血糖血脂5.多作深呼吸及咳嗽动作6.手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7.规范下肢止血带的应用8.鼓励患者主动活动 尽早下床物理预防遵医嘱：足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常,下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及

8、下肢严重畸形等 药物预防遵医嘱正确应用：低分子肝素、普通肝素 、维生素K拮抗剂等药物慎用止血药绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20X109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林相对禁忌症：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减小至（20100）X109/L；类风湿视网膜病患者指南推荐的VTE的预防措施第21页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四基本预防措施第22页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四基本预防措施第23页，共38页，2022年，5

9、月20日，19点23分，星期四踝泵运动第24页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四物理预防措施梯度压力弹力袜（GCS） 足底静脉泵（ VFP）间歇充气加压装置（IPC）第25页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四药物预防措施第26页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四观察要点观察是重点1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者

10、感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成第27页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四观察要点观察是重点4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。第28页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四备注：Homans征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内

11、病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。肿胀分度： 0级：无肿胀 级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在 级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱 级：出现张力性水泡小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉力应适中。第29页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四护理措施警示标识：评估高危或极高危患者在床边或其它醒目位置放置VTE高风险警示标识第30页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四护理1.绝对卧床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢体制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。第3

12、1页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四护理2.观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。 髌骨下 10cm 第32页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四 护理3.给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，防止用力大便导致血栓脱落及加重心脏负荷第33页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四护理4.抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。第34页，共38页，2022年，5月20日，19点23分，星期四护理5.出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。6.心理护理：DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。第35页，共38页，2022年，5月20