儿科补液液体疗法

1、关于儿科补液液体疗法第1页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四小儿体液平衡的特点和液体疗法水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。第2页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布体液分布于三个区域，即血浆、组织间液和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高 ，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。第3页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四年龄细胞外液细胞内液总量血浆间质液足月新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人556051015

2、4045不同年龄儿童的体液分布（占体重的）第4页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（二）体液的电解质组成小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。小儿体液平衡的特点第5页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四体液的电解质组成：1.细胞外液电解质（正常血浆）主要阳离子：Na+、K +、 Mg2+、Ca2+ ，其中Na+占90%以上，维持细胞外液渗透压。主要阴离子：Cl-、 HCO3-、蛋白质。小儿体液平衡的特点第6页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期

3、四体液的电解质组成：2.组织间液电解质：除Ca2+ 含量较血浆低一半外，其余同血浆。3.细胞内液电解质：阳离子：K+、 Ca2+、 Mg2+、 Na+， K+为主，占78%。阴离子：蛋白质、 HCO3- 、HPO42-和Cl-为主。小儿体液平衡的特点第7页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（三）儿童水的代谢特点 1.水的生理需要量-水的需要量大,交换率快；活动量大、新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高；体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多；体液平衡调节功能不成熟。小儿体液平衡的特点第8页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四2.水的排出肾、皮肤、肺

4、、消化道排水。新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失水多。排泄水的速度较成人快，交换率比成人快34倍。婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。小儿体液平衡的特点第9页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四小儿体液平衡的特点3.水平衡的调节肾：唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。肾排水与ADH分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有关。水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。第10页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水Dehydration 是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤其

5、细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。1.脱水程度：轻度脱水：有3%-5% 的体重减少，相当于3050ML/KG的液体减少 中度脱水：有5%-10% 的体重减少，相当于50100ML/KG的液体减少 重度脱水：有10%以上 的体重减少，相当于100120ML/KG的液体减少第11页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四脱水程度及表现第12页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四第13页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四第14页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四脱 水2.脱水性质（1）等渗性脱水：Isoton

6、ic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水、Na+等比例丢失， 血Na+ ：130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；第15页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（2）低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：细胞外液的减少程度较其他两种脱水更明显，脱水症状严重，容易发生休克；脱水性质第16页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血

7、容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿第17页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（3）高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由高热、出汗或大量输入高渗性液体（医源性）引起。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；脱水性质第18页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；第19

8、页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（二）低钾血症Hypokalemia 1.定义：正常血清钾浓度3.55.0 mmol/L，当血清钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症。水、电解质和酸碱平衡紊乱第20页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四低钾血症2.原因钾入量不足 丧失过多 a、消化道失钾过多：b、经肾排钾过多：钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹、糖原合成增强。各种原因的碱中毒。第21页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹

9、泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾血症：第22页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四3.临床表现神经肌肉症状：肌无力、呼吸机麻痹和肠麻痹（腹胀），腱反射减弱或消失。心血管系统症状：心律失常，心肌收缩力下降（心音低顿），心电图改变肾脏损害：肾浓缩功能下降，尿量多。低钾血症第23页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四4.治疗：积极治疗原发病。轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物，或口服氯化钾重度低钾血症需静脉补钾补钾5条原则（详见后）低钾血症第24页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四治疗：浓度一

10、般0.3%，全日总量可达到46mmol/kg 。静脉点滴时间不应短于8小时。监测血钾水平，有条件者心电监护。见尿补钾。治疗低钾血症应持续给钾46天，严重者补钾时间应更长(1015天)。低钾血症第25页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（三）高钾血症1.定义：正常血清钾浓度3.55.0 mmol/L，当血清钾浓度5.5 mmol/L时为高钾血症。水、电解质和酸碱平衡紊乱第26页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四高钾血症2.原因肾功能衰竭、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少； 休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常； 输入含钾溶液速度过快或浓度过高

11、。第27页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四3.临床表现心电图异常及心律异常：心率减慢而不规则、室性早搏和心室颤动、心搏停止；心电图高耸T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动、心脏停搏神经、肌肉症状：精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失，严重时出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。高钾血症第28页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四4.治疗：终止补钾，注意隐性钾来源碳酸氢钠13mmol/kg极化液（葡萄糖0.51.0g/kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素）沙丁胺醇（salbutamol）5ug/kg10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg阳离子交换树脂、血液或

12、腹膜透析。高钾血症第29页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）低钙血症、低镁血症低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.22.7mmol/L (9 11mg/dl)低镁血症：血清Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.81.2mmol/L (2.0 3.0mg/dl)第30页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四低钙、低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿第31页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期

13、四低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；第32页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四低钙、低镁血症脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩 酸中毒时离子钙增多脱水酸中毒纠正后，易出现症状 血液稀释 酸中毒纠正后，离子钙减少第33页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四低钙、低镁血症治疗：出现抽搐 10% Calcium Gluconate 12ml/kg,最大球蛋白纤维蛋白原），常决定血浆胶体渗透压的大小。第52页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四几个概念等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗

14、溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高渗或低渗溶液。第53页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四几个概念等张溶液：不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶液.所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压 。 所以：电解质是有张力的，而5%葡萄糖、 1.9% 尿素等能自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗， 但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张 液。 第54页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（二）非电解质溶液常用5%和10%GS，葡萄糖

15、进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用,用以补充水分和能量。前者为等渗液，后者为高渗液，但都是无张力溶液。液体疗法时常用补液溶液第55页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四判断某溶液的张力 渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值。第56页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四0.9%氯化钠溶液(NS):为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；（生理盐水不“生理”） 3%氯化钠:用以纠正低钠血症，每ml约含Na0.5mmol。5%碳酸氢钠（SB）:碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等张液；10%氯化钾溶液:配制

16、成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症，1.2%氯化钾溶液为等张液。（三）电解质溶液 第57页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（四）混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 332:6:1液（1/3张） 2 6 1 500 10 161:2液 (1/3张) 1

17、2 500 151:4液 (1/5张) 1 4 500 9生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5第58页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四（五）口服补液盐 Oral Rehydration Salt (ORS)WHO推荐 口服补液盐的配方成分 含量 (克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%. 第59页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四口服补液盐的配方 成分 含量（mEq/L)钠 90氯 80钾 20碳酸氢根 30葡萄糖111(mM/L)第6

18、0页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四 口服补液盐 ( ORS )NaCl 2.6 gKCl 1.5 g二水柠檬酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 gNaHCO3 2.5克加水至 1000 ml2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(1/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失柠檬酸钠 /NaHCO3纠酸WHO推荐改良ORS(低渗透压）第61页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四口服补液疗法 (ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方 法：轻度: 5080ml/kg;中度: 80100ml/kg;812h内将累积损失补足，少量多次；第62页，共82

19、页，2022年，5月20日，9点1分，星期四口服补液疗法注意事项：ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾。ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；第63页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四四、液体疗法（Fluid Therapy）液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。第64页，共82页，2022年，5月2

20、0日，9点1分，星期四（一）静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者； 三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、先晶后胶、有尿补钾、抽搐补钙、镁。第65页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四1.第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持 总量(ml）轻度脱水 30-50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度第66页，共82页，2022年

21、，5月20日，9点1分，星期四累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用2:3:1液或1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液或2:6:1继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2-1/3张液体，常用1:2液或2:3:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液。液体种类选择：第67页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四补液速度扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者。目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 30

22、0ml；速度： 3060分钟内静脉注入；第68页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度，累积损失量约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度： 612小时内完成，高渗1012；等渗810；低渗68。纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙，仍抽补镁。补充累积损失量第69页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四补充继续损失量量难以估计，原则上“丢多少补多少”，一般按每天1030ml/kg计算，用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的1216小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可随时改为口

23、服补液。注意钾的补充。第70页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四补充生理需要量包括热量、液量和电解质3个方面的需要量。用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿每日5060kca/kg。液量 每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日7090ml/kg给予。电解质需量 钾、钠、氯各需12mmol/kg。第71页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四液体疗法一个计划：一个24小时计划二个步骤：纠正脱水、维持补液三个确定：定量、定性、定速四句话： 先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整第72页，共82页，202

24、2年，5月20日，9点1分，星期四2.第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：继续损失量：1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸第73页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四先快后慢 先浓后淡先盐后糖 先晶后胶见尿补钾 见抽补钙补液24字原则第74页，共82页，2022年，5月20日，9点1分，星期四3.营养不良伴腹泻的补液（1）特点：1）皮下脂肪少，皮肤充实度差，脱水程度容易估计偏高；2）多为低渗性脱水；3）补液过程中易发生缺钾、缺钙、缺镁；4）因缺钾及蛋白质摄入不足，肾浓缩功能差，因而脱水时尿量常减少不明显；5）心功能差，输液量过多易发生心衰；6）长期摄入热量不足，易发生低血糖。第75页，