第三篇第三章心律失常课件

1、第三篇第三章心律失常第三篇第三章心律失常优选第三篇第三章心律失常优选第三篇第三章心律失常第三篇第三章心律失常课件第三篇第三章心律失常课件第三篇第三章心律失常课件心脏传导系统激动顺序和心动周期的关系心脏传第三篇第三章心律失常课件传导系统神经支配与血供1.交感神经和迷走神经支配2.窦房结动脉供血 右冠状动脉 60% 左冠回旋支 40%3.房室结动脉供血 右冠状动脉 80% 左冠状动脉 20%传导系统神经支配与血供1.交感神经和迷走神经支配心律失常的定义1.冲动形成异常 部位、频率、节律2.冲动传导异常 传导阻滞、传导途径心律失常的定义1.冲动形成异常 冲动形成异常 窦性心律 异位心律 被动性逸搏，

2、逸搏心律 主动性早搏，心动过速心律失常分类(一)bradycardiatachycardia 冲动形成异常心律失常分类(一)brad心律失常分类(一) 冲动传导异常 生理性干扰性房室脱节 病理性不同部位传导阻滞 房室间传导径途异常预激综合征bradycardiatachycardia心律失常分类(一) 冲动传导异常bradyca心律失常分类(二)快速性 早搏 心动过速 扑动、颤动缓慢性 激动形成障碍 传导阻滞心律失常分类(二)快速性交界区心房下部窦房结心房上部 心室QRS相同心室早搏起源部位交界区心房下部窦房结心房上部 心室心室早搏起源部位交界区逸搏室性逸搏房性逸搏窦房阻滞或停搏交界区逸搏室性

3、逸搏房性逸搏窦房阻滞或停搏房室希氏束右束支左束支房内窦房阻滞发生各水平房室希氏束右束支左束支房内窦房阻滞发生各水平“complete” LBBB)III AVB 房室分离阶梯图示部位、频率、节律病因或诱因4 Af AF (房扑)伴规则传导朝下(positive in Leads II and IIIwithin the AV conduction systemLeft posteriorVentricles冲动形成异常VentricularInitial QRSGeneration of Narrow QRS ComplexSSS?via the left bundle低血压/少尿/晕厥/气促

4、/心绞痛心律失常发生机制（一）Under the right常同时合并房室传导阻滞Intact Purkinje system心律失常发生机制（一）冲动形成异常 1、自律性增高或降低 原有自律性的心肌细胞 异常 原无自律性的心肌细胞 异常 2、触发活动 动作电位后产生的除极活动（后除极） 低钾高钙，缺血再灌注，洋地黄中毒，CA增高“complete” LBBB)心律失常发生机制（一）冲动形 传导阻滞 生理性或干扰脱节 病理性 心律失常发生机制（二） 冲动传导异常 传导阻滞心律失常发生机制（二） 心律失常发生机制（二） 折返的形成1.存在折返环 两个以上部位心律失常发生机制（二） 折返的形2.单

5、向阻滞3.另一通道传导缓慢4.原先阻滞的通道再次激动折返的形成机制2.单向阻滞折返的形成机制心律失常的诊断（一）病史 存在？类型？ 诱发因素？ 频率？起止方式？ 影响及后果？体检PR/心音；左束支/S2分裂；CSM/心率变化心电图（最重要的非侵入性检查）心律失常的诊断（一）病史动态心电图食道心电图运动试验心室晚电位心内电生理心律失常的诊断（二）动态心电图心律失常的诊断（二）SA NodeAV NodeHis-PurkinjeSystemSA NodeAV NodeHis-Purkinje正常的窦性节律顺序下传His-PurkinjeSystem正常的窦性节律顺序下传His-窦性节律Implie

6、s normal sequence of conduction, originating in the sinus node and proceeding to the ventricles via the AV node and His-Purkinje system.EKG Characteristics: Regular narrow-complex rhythmRate 60-100 bpmEach QRS complex is proceeded by a P wave with normal PR interval P wave is upright in leadI/II/avF

7、 & downgoing in lead aVR窦性节律Implies normal sequence of窦性心律失常1.窦性心动过速2.窦性心动过缓3.窦性停搏4.窦房传导阻滞5.病态窦房结综合征 窦性早搏窦性心律失常1.窦性心动过速窦性P波 100次/分窦性心动过速 窦性P波 100次/分窦性心动过速 临床意义病因 刺激性物质/情绪反应/体力活动 病理状态发热/甲亢/贫血/休克/ 心肌缺血/HF/ 药物应用治疗 病因或诱因 beta阻滞剂/非二氢吡啶CCB临床意义病因特征：窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinus bradycardia）特征：窦性心动过缓（si

8、nus bradycardia）永久性escape (tardy)beats per minLV is activated via theAtrial Fibrillation: Autonomic Modulation of Ventricular Response(Dominant vs Subsidiary/Escape Pacemakers)Failure of V.Second RR (VV) shortens due to diminution in the increment of AV prolongation无需针对性逸搏节律治疗directed inferiorlyS1强弱

9、不一致原有自律性的心肌细胞 异常3) Minimal or no5 little boxes)Pause encompassing blocked beat 2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏PPPPSinus bradycardia Sinus arrest Slow junctional escape rhythm(with retrograde p waves)Sinus ArrestPPPPSinus bradycardia Sinu临床意义迷走张力高或/颈动脉窦过敏急性下壁心梗SSS脑血管意外洋地黄药物/乙酰胆碱类药物临床意义迷走张力高或/颈动脉窦过敏Sino

10、atrial (SA) Exit Block DefinitionsFirst Degree: Prolonged SA conduction time (nondetectable on EKG; no missing P waves)Second Degree: Intermittent nonconduction (intermittent absence of P waves)Third Degree: Persistent nonconduction (complete absence of P waves; escape rhythms only) Sinoatrial (SA)

11、Exit Block DeSequence of P Wave GenerationSinus Node SAJunctionAtrium(P wave)Non-visible process on the EKGSequence of P Wave GenerationSSecond Degree SA Exit Block - Type I (Wenkebach)PPPP4:3 patternMissing P wavePP intervals shorten prior to blockNote unaffected, fixed PR intervalsPP:Second Degree

12、 SA Exit Block - Schema of a Typical 4:3 Second Degree SA Exit Block (Type I) Sequence Second PP (AA) shortens due to diminution in the incre-ment of SA-A prolongation Pause encompassing blocked beat 2 x normal PPSinusNode SAJunct.A Schema of a Typical 4:3Second Degree SA Exit Block - Type IIPP:PPPP

13、POne P wave abruptly “drops out” on timeMissing P waveSecond Degree SA Exit Block - X2X2XXPPPPPPPP 2:1 SA Exit Block(Every Other P wave is “Dropped”)Atrial rate is abruptly cut in halfResolution of blockPX2X2XXPPPPPPPP 2:1 SSecond RR (VV) shortens due to diminution in the increment of AV prolongatio

14、n源于窦房结外心房任何部位Second Degree: Intermittent nonconduction (intermittent absence of P waves)“Delta” Wave起始和结束有warm up cool off 现象低血压/少尿/晕厥/气促/心绞痛永久性SSS?被动性逸搏，逸搏心律药物应用Pause encompassing blocked beat 2 x PPJunctionalHis-Purkinje Conduction SystemSinus brady.Sinus arrestwith “complete” RBBB)4 Af AF (房扑)伴规则

15、传导桡动脉搏动减弱或消失病态窦房结综合征窦房结病变 功能减退多种心律失常病因 冠心病、心肌病 窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、炎症鉴别诊断 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物Second RR (VV) shortens due toSSS心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征 多合并自律性增高的房性心律失常SSS心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） Tachycardia-Bradycardia (Form of “Sick Sinus”) SyndromeAtrial Flutter Sin

16、us arrestJunctional escape (tardy)Atrial Flutterterminates Tachycardia-Bradycardia Sinus Arrest AsystoleSinus rhythmSinus brady. Sinus arrest V. escape rhythmFailure of V. escape rhythm AsystolePPPPPPPPSinus Arrest AsystoleSinus r?临床表现症状 心动过速心悸 心动过缓体位性头昏/黑曚/晕厥 活动性胸闷/体力下降 心绞痛临床表现症状SSS 诊断典型心电图结合临床症状Ho

17、lter阿托品试验（2mg iv, 15min2000msSSS 诊断典型心电图结合临床症状SSS治疗1.观察2.起搏器治疗SSS治疗1.观察SSS心室起搏SSS心室起搏房性心律失常源于窦房结外心房任何部位见于60%的holter记录分类 1.房性早搏 2.房性心动过速 3.心房扑动 4.心房颤动房性心律失常源于窦房结外心房任何部位正常心脏兴奋传导正常心脏兴奋传导特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrial premature beats）房性前期收缩PTiming of Expected PP-SN con

18、duction timeResettedSR cyclePTiming of P-SN conduction t第三篇第三章心律失常课件第三篇第三章心律失常课件 SSS? SSS?房性心动过速连续3次的P 150200（250）次/分 P可按不同比例下传RP大多不等鉴于SVT，RPPR多见房性心动过速连续3次的P 第三篇第三章心律失常课件房速分类自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速 3种以上形态的P 100130次/分 PP、RR不规则 易致房颤房速分类自律性房性心动过速心房扑动锯齿状高低一致频率规律250350/min不同比例下传心房扑动锯齿状典型房扑的折返机制示意典型房扑

19、的折返机制示意Atrial Flutter2:1Conduction(common)2:1 & 3:2Conduction1:1Conduction(rare but dangerous)V. rate 140-160beats/minAtrial Flutter2:12:1 & 3:21:1VChaotic, rapidatrial rate at400-600beats per min Focal firingormultiplewaveletsChaotic, rapidFocal firing心房颤动V1P波消失，代之以“ f ”波 频率350600次/min伴房室结不规则传导 心室律

20、不规则 QRS室上性心房颤动V1P波消失，代之以“ f ”波 Atrial Fibrillation: Autonomic Modulation of Ventricular Response BaselineImmediately after exercise Atrial Fibrillation: AutonomV1V5Regular ventricular rate reflects dissociated slow junctional escape rhythmV1V5Regular ventricular rate r房颤患者心室率变为规则1 恢复窦性心律 2 三度AVB3 房性

21、心动过速4 Af AF (房扑)伴规则传导 5 交界性或室性心动过速 房颤患者心室率变为规则1 恢复窦性心律 房颤分类急性房颤2448h慢性房颤阵发性 持续性 永久性房颤分类急性房颤2448h心房颤动的危害血流动力学 心输出量减少、 CHF心房血栓形成、栓塞心房颤动的危害血流动力学心房纤颤/心房扑动病因心脏病 高血压心脏病、冠心、各种心肌病 风心二狭 老年退行性变甲亢 “正常人” 少数 (孤立性房颤) 家族性房颤发生率0.77%,80岁以上人群达10%心房纤颤/心房扑动病因心脏病临床表现症状 心悸 栓塞 诱发或加重心衰 体征 三个不一致 S1强弱不一致 快慢不一致 心率脉率不一致（脉搏短绌 ）

22、 临床表现症状 心房纤颤的治疗阵发性房颤（急性房颤） 有血流动力学改变同步电复律 无血流动力学改变 减慢心室率 （洋地黄、阻滞剂、维拉帕米） 复律 药物奎尼丁、胺碘酮 电复律同步 射频消融 防Af起搏器？心房纤颤的治疗阵发性房颤（急性房颤）慢性房颤 复律? 控制心室率抗凝（华法令）? 孰优孰劣？慢性房颤特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面中后有逆行P波,P-R0.12秒，RP0.20秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏 （junction premature beats ）交界性早搏 交界性心律的心电图特点前后无 P波1 未传至心房2 重叠于QRS其前有逆 P其后有逆 P交界性心律的心

23、电图特点前后无 P波1 未传至心房其前有逆 P SA Node(+Atria) AV Junction(=AVN/His Bundle) Ventricles(= Distal Purkinje System)Intrinsic Rate of Firing60-100 min140-60 min130-40 min1交界性逸搏交界性逸搏心律 SA AV Junction EKG Appearance of Escape BeatsSinusRhythmAtrialJunctionalVentricular(Retrograde P waves requireintact retrograde

24、 AVN cond.)PPNarrowQRSWideQRSEKG Appearance of Escape Beats逸搏意义在于潜在起搏作用无需针对性逸搏节律治疗逸搏意义在于潜在起搏作用非阵发性交界性心动过速常见于洋地黄中毒下壁心梗，急性心肌炎，风湿热和心外手术起始和结束有warm up cool off 现象70-150次/分；洋地黄中毒者可心室侧文氏传导非阵发性交界性心动过速常见于洋地黄中毒起始和结束有warm 室性心律失常1.室性早搏2.室性心动过速3.心室扑动4.心室颤动室性心律失常1.室性早搏心电图特点 1 提前宽大畸形QRS，无相关P波 ；2 代偿间歇完全 3 配对间期恒定或不恒

25、定 单个、成对 多源性、插 入性心电图特点 1 提前宽大畸形QRS，无相关P波 ；2Left bundle branchLeft anterior fascicleSeptal fascicleLeft posterior fascicleRight bundle branchHis-Purkinje Conduction System(AV node)His bundleLeft bundle branchLeft anterioRule for QRS Width:Any electrophysiologic process that Engenders a departure from

26、synchronous Activation of the ventricles tends to widen the QRSRule for QRS Width:Any electroGeneration of Narrow QRS Complex ( .10 sec 2.5 little boxes)Intact Purkinje systemassures synchronous,overlapping activation of right ventricle (RV)and left ventricle (LV)Horizontalplane withprecordialleads:

27、RVLVGeneration of Narrow QRS ComplNormal synchronousoverlapping activationof both ventricles: On timeAsynchronousscenario I:LateHead startOn time(or late)Asynchronous scenario II:QRSNarrowWideWideQRS Width: Synchronous vs. Asynchronous Ventricular Activation Normal synchronousOn Asynchron病因 1 正常人 随年

28、龄增长而增加 2 心外因素 药物中毒洋地黄、抗心律失常药物 电解质紊乱 烟、酒、咖啡 3 心脏因素各种心脏病 冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂病因 1 正常人 随年龄增长而增加 临床表现症状 可有可无 1 心悸、头晕、晕厥 2 心绞痛、低血压 体症 听诊提前长间歇 桡动脉搏动减弱或消失临床表现症状 可有可无室性期前收缩并 行 折 返配对间期不恒定恒定长短异位搏动间期倍数关系有无室性融合波有无室性期前收缩并 行 折 返配对间期不恒定恒定长短异位插入性早搏插入性早搏 QRS1 宽大、畸形 类似LBBB2 无相关P波V5正常 右室心律的心电图特点 QRSV5正常 右室心律的心电图特点室性心动过速（ve

29、ntricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒 非持续性形态 单形性 多形性 尖端扭转型分类持续时间室性心动过速（ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速（ventricular tachycardi室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性

30、心动过速（ventricular tachycardi多形性室速多形性室速 Torsade de Pointes To鉴别宽大QRS 室上性束支阻滞 室上性预激鉴别宽大QRS 治疗方法选择的影响因素1. 基础心脏病2. 血流动力学改变3. VT的类型 多形室速危险度引起缺血和复极异常 治疗方法选择的影响因素室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速属恶性心律失常，常引起血液动力学室性心动过速的治疗原发病治疗，纠正电解质，补钾，补镁 抗心律失常药物 I类B/C/A 利多卡因 胺碘酮、B 异搏定电复律室性心动过速的治疗原发病治疗，纠正电解质，补钾，补镁 室速预防抗心律失常药物奎尼丁

31、/胺碘酮/beta阻滞剂/索他洛尔手术切除疤痕，交感神经切除RFCAICD室颤史，高危患者，室速有症状不能根治者，室速合并心肌病或离子通道疾病，家族病史且电生理阳性，室速预防抗心律失常药物奎尼丁/胺碘酮/beta阻滞剂/索他洛室扑室颤为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入室扑室颤为致命性心律失常QRST消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波QRST消失，出现形态、高低、频率相似的VF波QRST存在 QRST消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波QRST同步电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室颤电复律与电除颤同步

32、电复律非同步电复律室上速、房扑、房颤、室速室颤电复律与电阵发性突发突止室上性 QRS窄 P不明确心房交界区心房交界心房心室150-250 bpm阵发性室上性心动过速心动过速阵发性突发突止室上性 QRS窄 150-250 bpm阵发性阵发性室上性心动过速的心电图特征 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分阵发性室上性心动过速的心电图特征 第三篇第三章心律失常课件房室结内折返性心动过速F = fast AV nodal pathwayS = slow AV nodal pathway(His Bundle)During sinus rhythm, impulses

33、 conduct preferentially via the fast pathway房室结内折返性心动过速F = fast AVS = slowPAC触发AVNRTPACPAC触发AVNRTPAC房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返房室折返性心动过速APAnterogadeconduction via normal pathwayRetrograde conductionvia accessorypathway (AP)房室折返性心动过速APAnterogadeRetrograd PAC触发AVRTAVNVentriclesAtriaAPPAC = premature atrial c

34、omplex (beat)PAC PAC触发AVRTAVNVentriclesAtri AVRT 维持AtriaAPAVNVentriclesRetrograde Ps fall in the ST segmentwith fixed, short RPRate 150-250beats per min AVRT 维持AtriaAPAVNVentricles 显性旁道示意图 Fusion activation of the ventricles“Delta” WaveAPPR 0.20秒度AVB特征:度AVB型房室传导阻滞特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，

35、继之又延长，周而复始型房室传导阻滞特征:房室传导阶梯图PQRS房室传导阶梯图PQRS 典型4:3 AV Wenckebach现象 Second RR (VV) shortens due to diminution in the increment of AV prolongation Pause encompassing blocked beat 2 x PP 典型4:3 AV Wenckebach现象 S 不典型Wenckebach V1？ 不典型Wenckebach V1？型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落， 下传的QRS波群正常室上性型房室传导阻滞特征:特征：1.P-P

36、间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）特征：房室传导阻滞（交界性心律） Pacemaker Hierarchy(Dominant vs Subsidiary/Escape Pacemakers) SA Node(+Atria) AV Junction(=AVN/His Bundle) Ventricles(= Distal Purkinje System)Intrinsic Rate of Firing60-100 min140-60 mi

37、n130-40 min1 Pacemaker EKG Appearance of Escape BeatsSinusRhythmAtrialJunctionalVentricular(Retrograde P waves requireintact retrograde AVN cond.)PPNarrowQRSWideQRSEKG Appearance of Escape Beats III AVB 房室分离阶梯图示Faster atrial rateSlower ventricular (escape) rhythmNote that impulses block anterogradel

38、y and retrogradelywithin the AV conduction system III AVB 房室分离阶梯图示Faster atrial室性逸搏在III AVB中不可靠PP(P)PPPPPPPPPNo QRS complexes!PPP(P)P15 s室性逸搏在III AVB中不可靠PP(P)PPPPPPPPP缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素起搏器缓慢性心律失常的治疗病因治疗起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长RR间期伴有血流动力学异常的表现起搏器治疗指征SSS起搏器类型临时起搏器永久起搏器起搏器类型临时

39、起搏器Left bundle branchLeft anterior fascicleSeptal fascicleLeft posterior fascicleRight bundle branchHis-Purkinje Conduction System(AV node)His bundleLeft bundle branchLeft anterio RBBB Late right ventricularactivation, with slowmuscle-to-muscleconductionRV is activatedvia the left bundle RBBB Late r

40、ight ventricQRS或心电图向量形成示意图Note terminal rightwarddelay with QRS widening( .12 sec 3 little boxes,with “complete” RBBB)rSRpatternBroadS waveInitial QRS inscription is normal due tonormal LV activationQRS或心电图向量形成示意图Note terminal riNote T wave pointing in direction opposite to late rightward component (2 repolarization effect)Complete RBBB 图形V1V6rsRcomplexBroadS wave(Lead Isimilar)Note T w