糖尿病足风险管理优质课件

1、糖尿病足风险管理糖尿病足风险管理 指与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏.糖尿病教育是预防糖尿病足最重要的措施！糖尿病足的定义：糖尿病教育是预防糖尿病足最重要的措施！糖尿病足的定义： 国外糖尿病足发病率国外报道：糖尿病人中，糖尿病足的发病率占5.86.3%糖尿病患者一生中发生足溃疡的概率大约是4% 10% *美国：糖尿病足占住院糖尿病人数的20%WHO的统计：全球糖尿病患者中，发生足部病变的占15% 国外糖尿病足发病率国外报道：糖尿病人中，糖尿病足的发病率中国糖病足发病率国内报道：糖尿病足占门诊糖尿病患者的2%,占住院糖尿病患者的12.4%中国人的

2、糖尿病患病率 9.7%2010版中国2型糖尿病防治指南指出： 15%的糖尿病患者会在一生中发生足溃疡1380万人一生中会发生糖尿病足中国糖病足发病率国内报道：糖尿病足占门诊糖尿病患者的2%,占一. 糖尿病足病的分类和分级 根据病因分类： -神经性 -缺血性 -混合性 根据糖尿病足病的严重程度分类 Wagner分级法一. 糖尿病足病的分类和分级 根据病因分类：糖尿病足的Wagner分级 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床无感染 2级 较深的感染，常合并软组织炎，无脓 肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）

3、 5级 全足坏疽 糖尿病足的Wagner分级 分级 临床表现 糖尿病患者的足部特点 糖尿病的早期，患者足部无特异性改变。随着病程的延长，逐渐发生了慢性、渐进性的血管病变和神经病变，由此，产生了相应的临床症状和体征。 糖尿病患者的足部特点 糖尿病的早期，患者足周围神经病变之感觉神经 保护性感觉丧失，对冷、热、痛等不敏感；感觉异常，麻木、刺痛、灼痛、虫爬感；也可出现脚踩棉絮感等。周围神经病变之感觉神经 保护性感觉丧失，对周围神经病变之自主神经 汗腺不能分泌足够的汗液，皮肤瘙痒、干燥、皲裂，毳毛少，皮肤营养不良呈蜡状，弹性差，颜色变黑伴有色素沉着。周围神经病变之自主神经 汗腺不能分泌足够周围神经病变

4、之运动神经 足部结构异常，可出现跖骨头下陷、跖趾关节弯曲，形成弓形足、棰状趾、爪样趾、夏科氏关节。周围神经病变之运动神经 足部结构异常，可周围血管病变 主要累及中小动脉，影响下肢和足部的血供，肢端动脉搏动减弱或消失，早期小腿抽筋，浮肿，肢端凉，足部缺血、缺氧，抬高发白,下垂发紫。逐渐出现间歇性跛行、静息痛，严重者发生干性坏疽。 11周围血管病变 主要累及中小动脉，影响下肢和足部的血 伤口不易愈合 在体内高血糖的环境下，在神经病变、血管病变的基础上， 足部一旦出现血泡、烫伤、外伤、溃烂及感染，就很难愈合，下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力下降，容易进一步发展至足坏疽，严重者将不得不接

5、受截肢术。12 伤口不易愈合 在体内高血糖的环境下，在神经病变、血其他特征 肢端肌肉营养不良、萎缩，张力差，易出现韧带损伤，骨质破坏；部分病人有鸭步行走、下蹲起立困难等现象。13其他特征 肢端肌肉营养不良、萎缩，张力差，易出现韧带糖尿病病程长于10年血糖长期控制不好 并发有糖尿病视网膜病变、肾病及心血管病 尼龙丝试验性和振动感阈值升高 踝肱指数和经皮氧分压降低14发生糖尿病足溃疡的独立危险因素糖尿病病程长于10年14发生糖尿病足溃疡的独立危险因素促进糖尿病足发生发展的危险因素 高龄：危险随年龄增大而增加肥胖：增加足部负荷、压力吸烟：血管痉挛视力差：不能及时发现足部病下肢皮肤干燥皲裂鞋袜不合脚，

6、足卫生保健差个人因素：经济条件差、独居、顺应性差、疾病知识缺乏等15促进糖尿病足发生发展的危险因素 高龄：危险随年龄增大而增加1易患糖尿病足的危险因素 国际糖尿病足工作组把容易发生糖尿病足的危险因素归纳为4点： 周围神经病变 周围血管病变 足部畸形 过去有足部溃疡或截肢史16易患糖尿病足的危险因素 国际糖尿病足工作 血管病变和神经病变是发生糖尿病足的前提条件，在此基础上，一定的诱因才会引发糖尿病足溃疡形成。除自发性大疱病外,其余的诱因均是人为因素造成，这些诱因是引发糖尿病足的导火索，如果了解相关知识，很多病例是可以避免的。导致糖尿病足溃疡的诱因(一)17导致糖尿病足溃疡的诱因(一)17 烫伤：

7、糖尿病患者因神经病变致温热觉障碍或丧失，故常常在热水洗脚、理疗、烤火、热水袋、电暖气、电热毯等的使用中烫伤。 鞋袜穿着不合适：包括大小不合适、新皮鞋太硬、尖头鞋、鞋底太薄、鞋内有异物、袜子有破洞、袜口太紧等，致使足部皮肤磨破、感染。足部畸形者穿鞋不当更易引发足部破溃。导致糖尿病足溃疡的诱因(二)18 烫伤：糖尿病患者因神经病变致温热觉障碍或丧失，故常常在剪趾甲不当：老年人视力欠佳，自己修剪趾甲时极易剪到皮肤上。足部原有病变：脚气、皲裂、鸡眼、胼胝、甲沟炎、疖、痈、蜂窝织炎、毛囊炎等未得到及时有效的处理外伤：足部被意外砸伤、撞伤、扎伤、刺伤等。糖尿病自发性大疱病 导致糖尿病足溃疡的诱因(三)19

8、剪趾甲不当：老年人视力欠佳，自己修剪趾甲时极易剪到皮肤上。导 意外小伤口皮肤上发生表浅小伤口时可先在家初步处理，一般用碘伏消毒比较安全糖尿病人不能用碘酒？碘酒、酒精可消毒皮肤，但因为刺激性强，不可直接用于肉芽组织上不要使用紫药水、红药水等深色消毒剂，因药品的颜色会掩盖伤口感染的征兆若伤口在2-3天内无愈合或者局部皮肤有瘀血、肿胀、发红、发热，应尽早就医糖尿病患者不要忽视任何小伤口，应尽早到医院处置20 意外小伤口皮肤上发生表浅小伤口时可先在家初步处理，一般用 胼胝（老茧）不合适的鞋袜使得负重区域或受摩擦处角化细胞活性增加，局部形成胼胝，胼胝形成又增加了压力负荷，极易发生溃疡勿用角质溶解剂和偏方

9、药膏、胶布等治疗,这些药物会腐蚀到周围组织而引起溃烂、坏死 当胼胝周围合并出血征象、变色、疼痛等应迅速处置为预防胼胝发生,应穿合脚鞋,不穿尖头鞋、高跟鞋,尽量减少足部异常压力及摩擦 21 胼胝（老茧）不合适的鞋袜使得负重区域或受摩擦处角化细胞活鸡眼发生在足趾的过度角化俗称鸡眼。糖尿病患者尽量不要自行削剪鸡眼，也不要使用鸡眼膏等腐蚀性药物，以免损伤鸡眼周围的皮肤22鸡眼发生在足趾的过度角化俗称鸡眼。糖尿病患者尽量不要自行削剪 足癣（脚气）足部皮肤潮湿,容易受真菌感染,发生足癣足癣常表现为多个小的发痒水疱,有神经病变时可能无瘙痒预防足癣的关键点是每天洗足、更换袜子,穿着透气性好的鞋袜,保持足部干燥

10、及时治疗,避免恶化造成溃烂 23 足癣（脚气）足部皮肤潮湿,容易受真菌感染,发生足癣23皲裂手足皲裂防重于治，一旦皲裂形成，治愈时间长。防止皮肤油脂和水分过多流失，尤其秋、冬季干燥时，外出应穿戴厚暖的鞋袜和手套，做家务需接触肥皂、汽油、洗衣粉、洗洁灵等化工用品时，最好佩戴橡胶手套洗手洗脚后擦一点护肤霜、甘油等润滑皮肤，接触有刺激性的物品时也可事先涂抹上述油膏祛除引起皲裂的原因，如手癣、手部湿疹、掌跖角化病等营养要丰富，摄入富含蛋白质、维生素A的食物，多吃水果和蔬菜，多饮水24皲裂手足皲裂防重于治，一旦皲裂形成，治愈时间长。24足部健康教育策略积极宣教，提高重视程度 大部分患者所接受知识教育的重

11、点在于药物的使用、饮食和运动指导及自我监测方面加大糖尿病足预防护理知识的教育力度，提高患者对足部护理重要性的认识，帮助患者学习、了解相关知识，确保其正确理解、掌握，并在日常工作中加以落实足部健康教育策略积极宣教，提高重视程度 足部健康教育策略进行分层管理 糖尿病高危足患者较糖尿病患者而言，其自我管理状况、生活习惯、治疗情况、疾病知识等方面有较多问题对于无高危因素的糖尿病患者，可给予相应的健康教育，至少每年应全面检查足部1次糖尿病足病的预防教育应从低危者着手，中、高危者列为重点预防对象，早期采取针对性护理措施，尤其是高危足患者，还要在专科人员的指导下进行科学的自我护理，至少每12个月全面检查评估

12、1次足部健康教育策略进行分层管理 足部健康教育策略日常足部管理侧重点 在健康教育中应作为普及知识的是选择合适的鞋、袜，正确修剪趾甲，避免接触热源，正确泡脚对于患足癣、灰趾甲、甲沟炎的患者应积极治疗原有疾病足部干燥的患者应涂润肤霜，避免皲裂介绍预防外伤的知识，如：不在足部随意贴膏药以免撕下时损伤皮肤、不撕老皮、避免碰触坚硬物体等，让患者养成良好的保护足部的习惯强调及时就医，避免患者自行处理而延误治疗时机足部健康教育策略日常足部管理侧重点 足部健康教育策略避免因医护不当行为诱发糖尿病足 糖尿病患者均应防止足跟受压，条件允许时适当运用足踝垫，尤其是高危足患者不在足部行静脉输液、抽血等治疗非内分泌科医

13、护人员对糖尿病足的相关知识缺乏足部健康教育策略避免因医护不当行为诱发糖尿病足 足部健康教育策略积极推行戒烟 吸烟不仅增加糖尿病的发病风险，而且对血糖控制有显著影响，促进糖尿病大血管及微血管并发症美国糖尿病学会和中国糖尿病防治指南均建议劝告所有患者戒烟，应把戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗视为糖尿病常规治疗的组成部分足部健康教育策略积极推行戒烟 足部日常保健和护理足部日常保健和护理糖尿病患者购鞋中的注意事项 应选在下午至晚上这段时间买鞋，两只脚同时试穿，左右脚大小有差异者应以稍大的一只为标准。末梢神经病变严重、感觉迟钝者可用硬纸壳剪下自己的脚形，将其放入鞋中，帮助判断鞋的宽窄与大小。31糖尿病患者购

14、鞋中的注意事项 应选在下午至晚上这段时间买鞋不宜购买暴露足趾、足跟的凉鞋。外出时尽量不要穿拖鞋 ，容易带进小砂粒等异物。 鞋前部应为圆型或方型，留有一定的足趾空间，防止异常压力的产生，忌选购尖头鞋养成每次穿鞋前顺手倒鞋窠、清除鞋内异物的良好习惯。 糖尿病人往往末梢神经感觉迟钝，有时足部被异物（瓜子壳、小石子、戒指、耳钉等）硌破了也无反应。试鞋时，应在室内多走几步，需穿着袜子试鞋。糖尿病患者购鞋中的注意事项不宜购买暴露足趾、足跟的凉鞋。外出时尽量不要穿拖鞋糖尿病患怎样选择袜子材质可纯棉、混纺或人造纤维袜子不宜太小，也不能太大袜口不宜太紧，以免影响足部血液循环袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会对足部

15、造成伤害尽量选择浅色系袜子，以便足部皮肤破损时能及时发现血迹或脓性分泌物33怎样选择袜子材质可纯棉、混纺或人造纤维33糖尿病患者的洗脚问题 养成每天洗脚的习惯，水温以3537摄氏度为佳。 汗脚者每天用性质柔和的香皂 清洗足部；皮肤干燥者每天用 清水清洗，一周用香皂一次即 可。 一般足部浸泡时间控制在5-10 分钟，洗澡时间控制在20分钟 以内，避免长时间浸泡。 糖尿病患者的洗脚问题 养成每天洗脚的习惯，水温以3537洗净后用柔软的干毛巾（纯棉、浅色）轻轻擦干足部皮 肤，不要用力揉搓，老化、干硬的擦脚巾应及时更换。保持足部皮肤润滑，洗脚后在足部涂抹润肤膏或营养霜 ，趾缝间不必涂抹。注意保持脚趾缝

16、皮肤的干燥，已有足部干裂者可涂抹尿素霜。每天洗脚完毕，对足部及小腿 进行5 分钟的按摩活动，促进 末梢血液循环。但不建议糖尿 病患者去足浴中心做足疗。糖尿病患者的洗脚问题洗净后用柔软的干毛巾（纯棉、浅色）轻轻擦干足部皮糖尿病患者糖尿病患者如何修剪趾甲 趾甲平时较硬，浸泡后较软，便于修剪，故修剪趾甲的时间应安排在洗脚之后。 修剪后的趾甲长度应与趾尖平行，不可剪得太短。 不要将趾甲的边缘剪成圆形或有角度，应平剪后再用指甲锉消除锐利的边角。视力欠佳、足部感觉障碍、肥胖、关节炎、行动不便者应由他人协助修剪。36糖尿病患者如何修剪趾甲 趾甲平时较硬，浸泡后较软，便于修剪日常足部检查内容皮肤色泽、温度，有

17、无红肿、水疱有无趾甲内陷、胼胝、鸡眼、皲裂有无擦伤、抓伤趾缝间有无溃烂、脚气养成每天检查足部的习惯，有问题及时就医37日常足部检查内容皮肤色泽、温度，有无红肿、水疱37糖尿病足相关检查 周围血管病变：触诊、ABI、多普勒超声、皮温定量检测、经皮氧分压、血管造影、核磁、甲皱微循环 周围神经病变：肌电图、触觉、温度觉、痛觉、震动觉足底压力改变：平板式足底压力分析系统、鞋垫式足底压力分析系统所有的糖尿病患者均应该每年至少进行足部检查一次有足病危险因素检查应该更加频繁（至少每3-6月检查1次） 糖尿病足相关检查 周围血管病变：触诊、ABI、多普勒超声、皮足部动脉触诊 通过触诊足背动脉或胫后动脉，初步了

18、解足部是否存在大血管病变。约50的糖尿病患者不能触及足部动脉，未触及足部动脉者应进一步检查ABI。足背动脉触诊足部动脉触诊 通过触诊足背动脉或胫后动脉，初步了解足部是否足部动脉触诊胫后动脉触诊足部动脉触诊胫后动脉触诊踝肱指数（ABI）1.31以上提示下肢动脉显著钙化0.91 1.30 基本正常0.71 0.90 轻度的下肢动脉病变0.41 0.70 中度病变0.40 以下严重病变 评价周围动脉病变的严重程度ABI 值 意义踝肱指数（ABI）1.31以上提示下肢动脉显著钙化 ABI检查的技术规范 检查环境和检测人员要求: 气囊宽度需要覆盖上臂周长的40%,长度至少达到上臂周长的80% 减少环境因

19、素对结果的影响 检测人员要精力集中,操作者间的误差应该少于15% ABI检查的技术规范 检查环境和检测人员要求: ABI检查的技术规范动脉和静脉音必须要鉴别 动脉音:与心跳同步,有节奏的搏动声 静脉音:声音强度随着呼吸节律改变;如吹风样声音踝动脉:袖带的下缘要在踝上方2-3指处,胫后动脉在踝骨下方踝中点周围,足动脉走行区在第一,二趾骨之间检查顺序:右侧肱动脉,右侧足背动脉,右侧胫后动脉,左侧足背动脉,左侧胫后动脉,左侧肱动脉 ABI检查的技术规范动脉和静脉音必须要鉴别 ABI检查的技术规范检查时缓慢放气,每秒2-4mmHg. 在流行病学研究中,要求读数是指针最接近的上方刻度的数目,假如在两个刻

20、度之间,取高值.最低精度在2mmHg,读数取0,2,4,6,8 如果踝动脉压力在300mmHg以上仍不能使动脉搏动声音消失,认为是动脉中层硬化,不要继续测ABIABI检查的技术规范检查时缓慢放气,每秒2-4mmHg. 触觉检查-10克尼龙丝检查检测小纤维感觉神经保护性触觉检查简单便捷定性检查触觉检查-10克尼龙丝检查检测小纤维感觉神经定性检查尼龙丝检查部位尼龙丝检查部位10克尼龙丝检查步骤1.用酒精消毒尼龙丝头或足部检测部位2.嘱受测者勿看操作,有接触感时立即示意3.手持尼龙丝柄,平稳移动尼龙丝,使其垂直接触足部皮肤4.触压尼龙丝使其在皮肤上停留1-2秒,用力大小以尼龙丝刚好弯曲为宜5.有感觉

21、处标记(+),无感觉处标记(-)10克尼龙丝检查步骤1.用酒精消毒尼龙丝头或足部检测部位10克尼龙丝检查时注意事项1.操作前进行解释,消除受测者紧张心理2.检测时应避开溃疡、老茧和疤痕处3.应检测双足4.推荐的检测部位有 五点法和十点法10克尼龙丝检查时注意事项1.操作前进行解释,消除受测者紧张保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。一头为金属凉感觉一头为聚脂温感觉定性检查保护性温度觉-局部皮肤凉热感觉检查水杯法：将水杯中分别倒入震动觉检查-音叉检查法定性检查不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差128赫兹震动觉检查-音叉检查法定性检查不足：不能消除因敲击轻重而带震动觉检查-生物震感阈测量将探头触于皮肤，通