关于农村空巢老人养老情况问卷调查_第1页
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文档简介

1、关于农村空巢老人养老情况问卷调查您好！我们正在进行一项有关农村空巢老人养老情况情况的调查。本问卷各项答案无所谓好坏对错，且问卷所得的结果只作团体性分析，不作个别呈现，请放心答题，谢谢您的合作！ 1.您的性别：男 女2.您的年龄？ *A.5060 B.6070 C.7080 D.80以上3.您的收入水平： *A.1000元以下 B.10002000 C.20003000D. 30005000 E5000以上4.您的婚姻状况属于下列哪种情况？ *A.有配偶同住 B.有配偶分居 C.丧偶D.离婚 E.未婚5.什么原因不与子女住在一起？ * 多选题A.子女上学 B.子女在外务工 C.子女结婚D.自己希

2、望独居 E.其他6.您愿意和子女住在一起吗？ *A.愿意 B.无所谓 C.不愿意7.您对您目前的经济状况是否满意？ *A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不太满意很不满意8.目前的主要收入来源？ *A.退休金 B.子女供给 C.劳动收入 D.保险救济E其他9.您目前的身体状况？ *A.非常好 B.比较好 C.一般 D.比较差 E很差10.服侍您日常生活的照顾者是有谁？ * 多选题A.配偶 B.其他亲属 C.朋友、邻居 D.志愿人员E.养老机构11.您认为您和赡养人之间的关系如何？ *A.开诚布公，十分融洽 B.保持交流 C.各行其是12.您觉得您和邻居的关系怎么样？ *A.很不好 B.不

3、好 C.一般 D.还好 E.很好13.您住的村里面有养老院或者其他养老机构么？ *A.有 B.没有 C.不知道14.您愿意住敬老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？ *A.愿意 B.无所谓 C.不愿意15.您所在村的土地有被企业征用办厂的现象吗？（选B、C跳过16题） *A.有 B.没有 C.不清楚16.您所在的村大概有多少土地被征用？ *A.一小部分 B.不到一半 C.一半以上 D.大部分17.生病了你会采取什么方式 *A.不治疗 B.简单治疗 C.间歇性治疗 D.正规治疗18.今年看病和住院总共花费可多少钱？_元。19.您有缴纳哪种保险？ *A.新农保 B.新农合 C.大病合作医疗 D.没有

4、缴纳任何保险20.您对以下说法和态度是什么看法？ *（1）您是否觉得自己老了：是否（2）您是否感到现在不如年轻的时幸福：是否（3）您是否喜欢结交朋友：是否（4）您是否常常感到孤独或失落：是否21.您是否担心下列问题 *A.毫不担心 B不太担心 C.一般 D.比较担心 E非常担心（1）经济保障（2）没钱就医（3）需要时没人照顾22.您有什么业余爱好？ *A.打牌、下棋 B.唠嗑 C.没有业余爱好 D.其他爱好23.您平常空闲时主要从事的活动？ * 多选题A.看书看报 B. 看电视、看电影 C. 棋牌麻将D. 做家务、照顾儿女的小孩 E. 锻炼身体F.其他内容总结（1）关于农村空巢老人养老情况问卷调查您好（2）我们正在进行一项有关农村空巢老人养老情况情况的调查（3）

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