凝血基础知识clinical training-eng-print课件

1、血凝基础理论与临床应用2003年11月北区中国血栓与止血试验诊断的现状与临床应用 血栓与止血是一门新兴的边缘学科，涉及基础医学、临床医学和预防医学各个领域。血栓与止血不仅涉及出血问题，成为血液学的一个十分重要的组成部分，而且涉及血管内血栓问题，据美国统计血栓栓塞疾病引起死亡的人数是癌瘤的5倍，已成为威胁人类健康的主要因素。引起血栓形成的临床疾病 临床各种疾病可引起血栓栓塞问题，发病率高、死亡率高、致残率高。高血压、高血脂、动脉硬化、心脑血管病、体外循环手术、血液透析、心房纤颤、心脏瓣膜置换、冠心病介入治疗、糖尿病、肾脏疾病、肝病、器官移植、创伤、各种手术并发症、严重感染、DIC、胎停育、习惯性

2、流产、新生儿窒息、新生儿硬肿、视网膜血管阻塞、突发性耳聋、各种肿瘤（肺癌、肝癌、乳癌)、各种遗传性血栓病、抗磷脂综合症、深静脉栓塞、肺栓塞、颅脑外伤和各种原因引起的抗凝治疗等等的发病机理、诊断、治疗监测，病情和预防评估均与血栓止血相关联。术后血栓形成术后静脉血栓栓塞VTE：是有高发病率和病死率的普遍问题。最普遍的处理是预防和对症治疗。然而，抗凝治疗有时无效或引起严重的出血。一些研究人员建议测定D二聚体，作为廉价的过筛方法区分需要预防和术后监测的高危病人。高危手术：腹部，髋和膝部手术，肿瘤剔除术，心脏手术等。高危患者：有血栓形成史，家族史的患者，高血压，高血脂，高血糖，吸烟，肥胖，高龄凝血基础理

3、论 出血 血栓形成 正常止血血栓凝血过程（凝血系统）XIIXIIXVIII外源凝血途径检查 PT内源凝血途径检查 APTT组织因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝块)V组织因子途径TFTFPI抗凝过程XIIXIIXVIII组织因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝块)VTFTFPIATPCPS肝素辅因子IITM纤溶过程（纤溶系统）FIB（纤维蛋白原）纤维蛋白(血栓）fdp(包括D-D)FgDP(统称)FDP纤溶酶纤溶酶原(抗纤溶酶)激活剂抑制物抑制物如何维持血液系统平衡凝血系统抗凝系统纤溶系统抗纤溶系统卫生部文件用APTT或CT取代原来的玻片法或毛细血管法的凝血时间检测用

4、APTT，PT，PLT计数联合取代出血时间检测停止使用DUCK法检测出血时间，若临床怀疑血管壁异常所至出血性疾病时，可以使用出血时间测定器检测出血时间出血性疾病的筛查(术前筛查）外源凝血系统-PT内源凝血系统-APTT共同凝血系统-TT, FIB-Clauss出血性疾病临床症状为：出血倾向常见疾病举例 血友病 A Factor VIII Deficiency 血友病 B Factor IX Deficiency止血血栓疾病的治疗出血性疾病的治疗 血友病A和血友病B患者要定期输入浓 缩的凝血因子(VIII 和 IX)。 患者要定期去医院治疗。止血血栓疾病的治疗血栓性疾病临床症状为：血栓形成常见疾

5、病举例深静脉血栓 (DVT) 肺栓塞脑梗塞DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)其他止血血栓疾病的治疗血栓性疾病的治疗-1怎样消除血栓？溶栓治疗 链激酶 尿激酶 患者必须在医院进行治疗，及进行试验室的监 测止血血栓疾病的治疗血栓性疾病的治疗-2怎样制止血栓的形成？抗凝治疗：肝素（Heparin）治疗患者必须在医院接受治疗，及进行试验室的监测止血血栓疾病的治疗血栓性疾病的治疗-3怎样制止血栓的形成？抗凝治疗：口服抗凝药治疗 (OAT) 患者可以在家口服抗凝药物，定期到医院进行试验室的监测止血血栓疾病的治疗血凝试验介绍ACL200检测项目（24项）

6、凝血部分PT,APTT,TT,FIB(PT derived & FIB-Clauss), Factors II,V,VII,X,VIII,IX,XI,XII,PCX,HPX抗凝部分Antithrombin，Heparin(普通&低分子)，Protein C, Protein S, APC-R, LAC纤溶部分Plasminogen, Plasmin Inhibitor(蓝色部分的实验在ACL100上不能检测)实验原理-PTPT试剂为加入氯化钙的凝血活酶，取材兔脑粉。 原理：组织凝血活酶(氯化钙) 激活外源凝血 途径 血浆凝固分析：PT功能：1 筛查外源途径因子2 口服抗凝剂治疗监测（INR在正

7、常对照的1.5-2.0倍）INR=(患者实测PT秒数平均正常参考值)ISI 试剂A(ISI=3) 试剂B(ISI=1.2) PT(s)例：一位患者的血浆，用不同试剂检测PT，结果如下：PT(INR)19.8 S4.4942 S4.48ISI标定取80个样本-20个正常人 -80个口服抗凝剂患者(INR1.5-4.5)采用两种方法-手工水浴方法 -在仪器上测定使用WHO指定的标准PT试剂，用水浴方法logPT秒LogPT秒使用需要测定ISI的PT试剂在ACL9000上测定slope算出斜率为ISI一 正确的INR计算公式：(1) INR= 患者PT(秒) ISI PT的平均正常参考值(秒) (2

8、) PT的平均正常参考值：是你实验室的PT正 常参考值范围的均值二 在ACL家族仪器上要得到正确的INR值: )在PROG屏幕选择PT CALCULATION 将INR选到ON，AUTOCAL选到OFF， 此时，INR= 患者PT(秒) ISI PT定标100%值(秒)进行PT定标(注意：输入正确的ISI值)。在ACL(100/200)上INR的调节) 进行如下计算：定标时得到的PT100%值(秒)/你 实验室的正常值范围的均值(秒)，做为 PT的比率调节系数。) 在PROG屏幕选择RATIO ADJUSTMENT 输入(3)中计算出的PT的比率调节系数。 此后，在每日进行PT实验时，ACL仪

9、器将 会自动计算并打印出调节后的正确的INR值。)调节后的INR为：INR=患者PT(秒) PT定标100%值(秒) ISI PT定标100%值(秒) PT平均正常参考值 = 患者PT(秒) ISI PT平均正常参考值 在ACL(100/200)上INR的调节在ACL-Advance上INR调节一 INR 1 在主屏幕选择Set up，选择PT实验(进入Test Definitions)，选择F4(Calibration Definition)，将“Enable Mean Normal Range”选成“Y”，在“Mean Normal Range”输入你实验室的PT平均正常参考值(正常值范围

10、的均值)， 2 INR= 患者PT(秒) ISI PT的平均正常参考值(秒)在ACL9000上INR的调节 在ACL9000上，默认的INR计算方法是：输入参考值的方法纤维蛋白原测定方法FIB-Clauss 法是确定FIB含量最常用的方法，是WHO推荐的参考方法1985 年IL公司推出基于PT反应曲线差值来确定FIB含量的方法: FIB演算法，适用于FIB在正常值范围内（2-4g/L）的初筛FIB-Clauss法仍旧被临床医生认为是传统的可靠的方法纤维蛋白原测定方法FIB-Clauss 原理FIB纤维蛋白凝块浓缩的凝血酶FIB-C试验的推广PT1 延长 （1）见于先天性外源凝血因子缺乏症 （2

11、）口服抗凝药 （3）肝病的监测 （4）DIC的检测 2 缩短 （1）血栓前状态和血栓性疾病 （2）见于先天性V因子增多 （3）长期口服避孕药 APTT1 延长 （1）见于内源性凝血因子缺乏，如血友病。 （2）应用肝素(为正常对照的1.5-2.5倍） （3）DIC 2 缩短 （1）见于高凝状态 （2）血栓性疾病 FIB1 增高 （1）血栓性疾病 （2）糖尿病 （3）急性传染病，急性感染 （4）结缔组织病 （5）急性肾炎和尿毒症 （6）妊娠晚期和妊高症 （7）放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性 肿瘤等2 减少 （1）纤维蛋白原功能缺陷 （2） DIC （3）重症肝炎，肝硬化 临床上需要用FIB

12、-Clauss法进行FIB检测的疾病：先天性纤维蛋白原疾病低纤维蛋白血症、高纤维蛋白血症、无纤维蛋白血症和异常纤维蛋白血症获得性DIC系统纤维蛋白溶解胰腺炎、严重肝脏疾病纤维蛋白原测定方法FIB功能：1 血栓形成的独立危险因素2 监测凝血功能，溶栓治疗，抗凝治疗3 肿瘤病人化疗监测 两种FIB检测方法的比较PT-FIBFIB-C标本类型：线性：FDP的影响：口服抗凝剂患者：成本：原血浆10倍稀释后的血浆50-80060-600影响小影响大演算法FIB结果略高于FIB-C无有FIB检测原理FIB-PT演算法：使用PT试剂FIB检测原理FIB-C法原理：试剂为高浓度凝血酶TT1 延长 （1）见于F

13、IB水平或功能减低，如低 FIB血症或异常FIB血症 （2）应用肝素或肝素类物质存在 （3）见于FDP增多2 缩短 见于高凝状态 AT1 降低 （1）遗传性血栓形成倾向，多见于静脉血栓形成 （2）DIC，肝素治疗等。 （3）新生儿 （4）严重肝病，如肝癌肝硬化 （5）肾病综合症2 增高 （1）见于血友病， 应用黄体酮等 D-D增高：继发性纤溶时增高，如溶栓，DIC，血栓形成。意义：是诊断DIC的重要依据，是诊断静脉血栓形成的 有效手段,血栓形成监测的重要指标D-Dimer 静脉血栓 (VTE)筛查的首选指标 诊断肺栓塞（PE） 诊断深静脉血栓（ DVT ）临床应用怀疑DVT（深静脉血栓）的诊断

14、步骤临床怀疑DVT（100） 测D二聚体 低于临界（30） 高于临界（70） 无DVT 静脉加压超声 阴性（46） 阳性（24） PCP DVT 低/中（44） 高（2） 静脉造影 阴性（1） 阳性（1） 无DVT DVT怀疑PE（肺栓塞）的诊断步骤 临床怀疑PE（100） 测D二聚体 低于临界（30） 高于临界（70） 无PE 静脉加压超声 阴性（55） 阳性（15） 通气灌注扫描概率 PE 正常/近正常（13） 低/中（35） 高（7） PCP 低（6） 中/高（29） 肺血管造影 无PE 阴性（22） 阳性（7） PED-Dimer筛查VTE几乎所有静脉血栓的患者 D-dimer 增高(

15、250 ng/ml)D-Dimer低于界值（ 700mg/dL 胆红素 15mg/dL 溶血标本需要重新采集试剂处理：APTT试剂溶解时需用力振摇 APTT试剂对水质要求严格 其他试剂轻轻振摇比色盘： APTT必需用新盘凝血和纤溶实验结果的质量控制溶解后试剂保存：PTHS: 4C冰箱 3天 APTTLy： 7天 上机保存： 均为8小时注意：不要将剩余的试剂倒入新试剂瓶中凝血和纤溶实验结果的质量控制ACL H/L 应用问题几种常见的情况：1 NP的PT打黑框：活动度超过定标时PT9% （当NP的PT打黑框时，样本的PT%和INR无 结果）2 NP的FIB打黑框：FIB超过定标时FIB的20% （当NP的FIB打黑框时，样本的FIB无结果）3 NP的APTT打黑框：APTT超过参比血浆的 15% （当NP的APTT打黑框时，样本的APTT