中医内科临床诊疗指南-慢加急性肝衰竭

1、 中医内科临床诊疗指南慢加急性肝衰竭1 范围本指南提出了慢加急性肝衰竭（急黄）的诊断、辨证、治疗、预防与调护等的建议。本指南适用于18周岁以上人群慢加急性肝衰竭的诊断和治疗。本指南适合中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师使用。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南慢加急性肝衰竭acute-on-chronic liver failure，ACLF慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上，出现急性（通常在4周内）肝功能失代偿的临床表现8。慢加急性肝衰竭中医称急黄（或瘟黄），病机上多属于“正虚邪实”，其基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等几方面，其病势暴急凶险，面目

2、、皮肤、小便骤然发黄，伴有极度乏力、恶心、呕吐等全身及消化道症状，部分患者可伴高热、烦渴，甚则神昏、谵语或嗜睡，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或弦细数10。3 临床诊断3.1西医诊断参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订的肝衰竭诊治指南8。临床诊断：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清TBIL大于正常值上限10倍或每日上升17.1umol/L；出血倾向，PTA40（或INR1.5），并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。3.2中医诊断参照中国科技术语中医

3、内科妇科儿科名词（2011年）及中医内科学（田德禄主编，中国中医药出版社，2005年）中相关内容制订。3.2.1 病名诊断：急黄是指在“黄疸”、“胁痛”、“积聚”“臌胀”等病史基础上，由于劳累、饮酒、重感外邪、疫毒复发等诱因起病，病情急骤，黄疸迅速加深，症状可见高热烦渴，极度乏力，恶心、呕吐，胁痛腹满，大便秘结，或见神昏谵语，或见吐血、衄血、便血、或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数11。3.2.2 证候诊断12-27慢加急性肝衰竭证候均为本虚标实，以标实为主，本虚为次，实证中以毒、热、湿、瘀为主，虚证以阳虚、气虚、阴虚最为常见，临床中虚实兼夹，很难完全分开，为便于临床掌握及指导

4、治疗，我们把临床中最常见的实证二型和虚证二型在本指南中列出如下。3.2.2.1 毒热瘀结证证候特征：主症：发病急骤，身黄、目黄，颜色鲜明甚至其色如金；困倦乏力；呕恶厌食或脘腹胀满；舌质红，或红绛，或紫暗，或有瘀斑、瘀点。次症：口干口苦，或口渴但饮水不多；大便秘结；尿黄赤而短少；皮肤瘙痒，或抓后有出血点，或皮肤灼热；或见壮热、神昏谵语，或有出血表现（吐血、衄血、便血、肌肤瘀斑） = 6 * GB3 苔黄干燥或灰X，脉数有力（洪数、滑数、弦数等），舌少苔或苔薄白或薄黄，脉弦或弦涩。凡具备主症项（其中主症必备），或主症项（其中主症必备）加次症项，即可诊断。3.2.2.2 湿热蕴结证证候特征：主症：

5、= 1 * GB3 身目黄染，小便短黄； = 2 * GB3 肢体困重，乏力明显； = 3 * GB3 口苦泛恶，脘腹胀满； = 4 * GB3 舌苔黄腻；次症： = 1 * GB3 大便粘滞秽臭或先干后溏； = 2 * GB3 口干欲饮或饮而不多； = 3 * GB3 高热或身热不畅； = 4 * GB3 舌质红，脉弦滑或弦数。凡具备：主症项（其中主症必备），或主症项（其中主症必备）加次症项，即可诊断。3.2.2.3 脾肾阳虚证证候特征：主症： = 1 * GB3 身目黄染、色黄晦暗； = 2 * GB3 畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛； = 3 * GB3 神疲，纳差； = 4 * GB3 舌质

6、淡胖，或舌边有齿痕，舌苔腻或滑、舌苔白或稍黄，脉沉迟或弱。 次症： = 1 * GB3 腹胀，恶心呕吐； = 2 * GB3 食少便溏或饮冷则泻； = 3 * GB3 头身困重； = 4 * GB3 口干不欲饮 = 5 * GB3 下肢浮肿，或朱砂掌、蜘蛛痣，或有胁下痞块。凡具备：主症项（其中主症必备），或主症项（其中主症必备）加次症项，即可诊断。3.2.2.4 肝肾阴虚证证候特征：主症： = 1 * GB3 身目晦暗发黄或黄X如烟熏； = 2 * GB3 头晕目涩，腰膝酸软； = 3 * GB3 口干，口渴； = 4 * GB3 舌红少X，脉细数。次症： = 1 * GB3 全身燥热或五心烦

7、热； = 2 * GB3 少寐多梦； = 3 * GB3 胁肋隐痛，遇劳加重； = 4 * GB3 腹壁X筋，朱砂掌及赤缕红丝； = 5 * GB3 腹胀大如鼓，水肿； = 6 * GB3 形体消瘦。凡具备：主症项（其中主症必备），或主症项（其中主症必备）加次症项，即可诊断。3.3鉴别诊断3.3.1与黄疸（普通阳黄、阴黄）鉴别两者均可见目黄、身黄、小便黄症状；急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血衄血等危重证候，预后较差；黄疸之阳黄起病亦急，可见到黄疸迅速加深，黄色鲜明如橘子色，但阳黄消化道及全身症状较急黄轻，多不伴有神昏、吐血、衄血

8、等危重症，辨证施治得当，预后较好。黄疸之阴黄起病缓，病程长，由寒湿阻遏或肝脾血瘀所致，黄色晦黯如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，病情进展缓慢，可与急黄鉴别。3.3.2 与胆黄鉴别两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，且黄疸较重，急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血衄血等危重证候，预后较差；胆黄是因胆石、蛔虫、肿瘤、手术等阻压或损伤胆道，使胆汁排泄受阻，不能泄入肠道而淤积入血，溢于肌肤，以右胁下疼痛、黄疸为主要表现的疸病类疾病，起病可急、可缓，多有明显的皮肤瘙痒，一般不导致神昏、吐血衄血等并发症。4 临床

9、治疗与推荐建议4.1 西医治疗原则参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订的肝衰竭诊治指南8。治疗原则：目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，肝衰竭原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭一旦确诊，应进行病情评估和重症监护治疗。内科综合治疗：包括一般支持治疗（卧床休息、肠道内营养、补充白蛋白或X鲜血浆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱）、病因治疗（乙型肝炎抗病毒治疗）、抗炎保肝治疗、肠道微生态调节剂、防治并发症的治疗等。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备。

10、4.2 中医治疗原则28-41： 4.2.1 解毒凉血利湿是治疗肝衰竭的重要法则湿热疫毒是主要病因，血分瘀热是重要病机，湿热瘀毒互结，熏蒸肝胆，弥漫三焦，阻遏气血，则皮肤黄染深重。“瘀热以行，身必发黄”，瘀热愈甚，毒邪愈烈，致使病情急转直下。解毒、凉血、利湿是本病的重要治则。4.2.2 截断逆挽是抢救肝衰竭成功的关键手段肝衰竭病情凶险， 传变极快。清热解毒是截断的关键，通腑是截断的转机，凉血化瘀是截断的要点。“逆流挽舟法”则强调先安未受邪之地，根据病情及早采用滋肝、健脾、温阳、补肾等法，有助于截断病势。4.2.3 顾护脾胃是提高肝衰竭疗效的基本方法慢加急性肝衰竭的基本病因病机是“本虚标实”。脾

11、胃是后天之本，气血生化之源，大量临床经验表明，脾胃运化功能是否正常与患者预后密切相关。“解毒凉血重通腑，健脾化湿顾三焦”亦指出解毒凉血，顾护中焦脾胃的重要性。4.3辨证论治4.3.1毒热瘀结证病机：湿热交蒸，毒瘀搏结，脾失健运，腑气不通。治法：解毒凉血，健脾化湿。推荐方药：解毒凉血方13、42加减（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：茵陈，生大黄，栀子，生地黄，黄芩，赤芍，蒲公英，郁金，丹参，牡丹皮，紫草，白术，茯苓，陈皮等。解毒化瘀方43加减（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：茵陈，赤芍，大黄，白花蛇舌草，石菖蒲，郁金等。清肝方44加减（推荐强度：D；证据级别：）。药物组成：茵陈，败酱

12、草，黄芩，虎杖，生大黄，赤芍等。4.3.2 湿热蕴结证病机：湿热疫毒，阻滞中焦，熏蒸肝胆，脉络瘀阻。治法：清热利湿，健脾化瘀。推荐方药：复方茵陈方12加减（推荐强度：B；证据级别：）。药物组成：茵陈、栀子、黄芩、大黄、炒白术、X草等。茵虎方19加减（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：茵陈，虎杖，赤芍，大黄，栀子，车前子，茯苓，猪苓，三七（粉），玉米须等。X露消毒丹（清。王士雄，温热经纬）加减（推荐强度：D；证据级别：）。药物组成：飞滑石，淡黄芩，绵茵陈，石菖蒲，X贝母，木通，藿香，连翘，白蔻仁，薄荷，射干等。4.3.3 脾肾阳虚证病机：湿毒久羁，耗伤正气，气虚及阳。治法：健脾温阳，化湿解毒

13、。推荐方药：温阳退黄方12加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：茵陈，白术，炮附片，白蔻仁，赤芍等。茵陈四逆汤45（宋，韩祗和，伤寒微旨论）加减（推荐强度：B；证据级别：）。药物组成: 茵陈，炮附子 （先煎），干姜，炙X草等。温阳解毒化瘀方20加减（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：茵陈，薏苡仁，白术，丹参，制附片，赤芍等。附：如果患者阳虚不明显，以脾气虚弱为主，可选用以下方药。扶正解毒化瘀方12加减（推荐强度：B；证据级别：I）。药物组成：炙黄芪，虎杖，茯苓，刘寄奴，丹参，益母草，猪苓，炒白术等。益气健脾基本方46、47加减（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：黄芪，太子参，炒

14、白术，陈皮，当归，茯苓，炙X草，女贞子等。4.3.4 肝肾阴虚证病机：湿热之邪，内蕴脾胃，熏蒸肝胆，久则肝血不足，肝肾亏虚。治法：滋补肝肾，健脾化湿。推荐方药：柔肝化纤方48加减（推荐强度：C；证据级别：），药物组成：黄芪、牡蛎、黄精、枸杞、薏苡仁、橘红、泽兰、鸡内金、鳖甲、虎杖、丹皮、大枣等。益气养阴方49加减（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：西洋参、五味子、生地黄、大黄、蒲公英、麦冬、赤芍等。补肾生髓成肝方50加减（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：地黄，茵陈，姜黄，五味子，生X草，山药，枸杞，山茱萸，菟丝子，茯苓，丹皮，泽泻等。4.4 中成药推荐赤丹退黄颗粒12：（推荐强度：B

15、；证据级别：）。药物组成：赤芍、丹参、葛根、瓜萎。口服，一次1袋，一日3次，8周为一个疗程。适用于瘀热发黄证肝衰竭患者。苦黄注射液51（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：苦参、大黄、茵陈、柴胡、大X叶。用法：苦黄注射液60ml加入10葡萄糖注射液250ml 中静滴，1次/d。适用于湿热蕴结证肝衰竭患者。茵栀黄注射液52（推荐强度：E；证据级别：）。药物组成：茵陈提取物、栀子提取物、黄芩苷、金银花提取物（以绿原酸计）。辅料为无水葡萄糖、葡甲胺、X油。用法：静脉滴注，一次1020ml，用10葡萄糖注射液250500ml稀释后滴注；每日一次。适用于湿热中阻证肝衰竭患者。4.5 变证治疗4.5.1

16、神昏（肝性脑病）大黄煎剂保留灌肠53-57（推荐强度：B；证据级别：）。药物组成：醋制大黄，乌梅，煎制成200mL/瓶的灌肠液备用，煎药时间为30min。灌肠药液使用时将温度加热至40，灌肠操作程序为先用50mL注射器抽离取灌肠液，连接14号肛管，润滑前X，患者取左侧卧位，抬高臀部20cm，将肛管轻柔插入直肠30cm，缓慢注入药液。灌肠时使药物在肠内尽量保持120min。7天为1个疗程，治疗2个疗程。此外，也可应用复方大黄煎剂（大黄，芒硝，乌梅）保留灌肠58 （推荐强度：C；证据级别：），每日1次，酌情连用3天。清开方59-60（推荐强度：C；证据级别：）。药物组成：制大黄，败酱草，石菖蒲。4

17、.5.2 臌胀4.5.2.1 气臌（中毒性鼓肠）小承气汤加减灌肠61（推荐强度：C；证据级别：）。方剂组成：大黄，厚朴，枳实，莱菔子。水煎至100毫升进行结肠高位保留灌肠，灌入后保留20-30min。日1次，7日为l疗程。4.5.2.2 水臌（腹水）62气滞水停证。治法：疏肝理气，行水散满。主方:柴胡疏肝散（景岳全书）合胃苓汤（普济方）加减。常用药物：柴胡，香附，苍术，枳实，X芎，厚朴，陈皮，白术，泽泻，猪苓，茯苓皮，大腹皮，车前子等。脾虚水停证。治法：温中健脾，行气利水。主方：四君子汤（太平台X和剂局方）合实脾饮（济生方）加减。常用药物：党参，生黄芪，焦白术，木瓜，木香，附子，干姜，大腹皮，

18、厚朴，泽泻，茯苓，车前子等。湿热水停证。治法：清热利湿，攻下逐水。主方：中消分满丸（兰室秘X）合茵陈蒿汤（伤寒论）加减。常用药物：黄芩，黄连，知母，厚朴，枳实，茵陈，栀子，大黄，茯苓皮，泽泻，陈皮，法半夏，白术，白茅根，大腹皮，通草等。血瘀水停证。治法：活血化瘀，行气利水。主方：调营饮（证治准绳）或膈下逐瘀汤（ 医林改错）加减。常用药物：当归，丹参，大黄，炮山甲，泽兰，X芎，葶苈子，槟榔，茯苓皮，大腹皮，通草等。脾肾阳虚水停证。治法：温补脾肾，化气利水。主方：附子理中丸（中国药典）合五苓散（伤寒论）加减。常用药物：制附片，炮姜，党参，白术，肉X，生黄芪，茯苓皮，泽泻，猪苓，葶苈子等。肝肾阴虚水

19、停证。治法：滋养肝肾，化瘀利水。主方：一贯煎（续名医类案）合猪苓汤（伤寒论）加减。常用药物：生地，丹皮，丹参，当归，赤芍，泽兰，泽泻，沙参，麦冬，茯苓，猪苓，滑石，白茅根等。4.5.3 肠源性内毒素血症温阳解毒化瘀方20（推荐强度：C；证据级别：）药物组成：茵陈，薏苡仁，白术，丹参，制附片，赤芍。清毒汤63-64（推荐强度：C；证据级别：）黄连，大黄，厚朴，枳实，生地，玄参，乌梅，小蓟，茜草，血余炭预防与调摄有慢性肝病基础的患者，应严格戒酒，避免过度劳累，保持情志舒畅，乙肝病毒感染者应定期在专科医生处随访，有抗病毒治疗适应征时及时加用抗病毒药物，服用抗病毒药物期间应加强用药依从性，定期复查，避

20、免耐药及自行停药。附 录 A（资料性附录）指南质量方法学策略A。1 临床证据的检索策略以“慢加急性肝衰竭”“肝衰竭”“慢性重型肝炎”“重型肝炎”“急黄”“瘟黄”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”“辨证论治”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI），中文科技期刊数据库（维普），万方全文数据库，中国秀优博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从2000年1月到2015年10月；英文以“acute-on-chronic liver failure”，“ACLF”“traditional chinesese medicine”，“herbal-medicine”，“medicine-chinese”，“integrative medicine”，“chinese medicine-enema”等作为关键词，检索MEDLINE，COCHRANE图书馆，Clinical Trial，美国国立指南库（The National Guideline Clearinghouse， NGC）等，检索年限从2000年1月到2015年10月，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目