中医院核心制度XXXX10

1、陕西省汉中市中医医院管理制度制度名称首问首诊负负责制制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/01上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.首问负负责制是是指第一一位接受受询问的的医务工工作人员员对所提提问题（无无论其事事是否与与己有关关），都都应详细细耐心解解答或指指引到相关关地点。首首诊负责责是指第第一位接接诊医师师（首诊诊医师）对对所接诊诊病人，特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。2.首诊医医师除按按要求进进行病史史、身体体检查、化化验的详详细

2、记录录外，对对诊断已已明确的的病人应应积极治治疗,需需要住院院治疗的的患者收收住院治治疗；对对诊断尚尚未明确确的病人人应边对对症治疗疗，边及及时请上上级医师师会诊或或邀请有有关科室室医师会会诊，诊诊断明确确后即转转有关科科室治疗疗。3.诊断明明确须住住院治疗疗的急、危危、重病病人，必必须及时时收入院院，如因因本院条条件所限限，确需需转院者者，按转转院制度度执行。4.如遇危危重病人人需抢救救时，首首诊医师师首先抢抢救并及及时通知知上级医医师、科科主任主主持抢救救工作，不不得以任任何理由由拖延和和拒绝抢抢救。5.对己接接诊的病病人，需需要会诊诊及转诊诊的，首首诊医师师应写好好病历、检检查后再再转到

3、有有关科室室会诊及及治疗。急急诊病人人特别是是危重病病人首诊诊医生应应亲自或或指定护护士护送送并做好好交接手手续。门门诊会诊诊不再二二次挂号号。6.急诊病病人由分分诊台护护士签署署就诊科科室，首首诊医师师应当做做好病历历记录，完完善有关关检查并并给予积积极处理理，若确确属他科科情况及及时请相相关科室室会诊，直直到会诊诊科室签签署接受受意见后后方可转转科。7.凡不认认真执行行本制度度而造成成医疗差差错、医医疗纠纷纷或医疗疗事故，按按医院相相关制度度处罚。8.医务科科对全院院首诊负负责制度度的实施施情况实实行全程程监控，发发现问题题及时通通报和处处理。陕西省汉中市中医医院管理制度制度名称三级医师查

4、查房制度度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/02上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.科主任任查房，科科内副主主任医师师、主治治医师、住住院医师师、实习习、进修修医师、护护士长和和有关人人员一律律参加。2.科主任任每周查查房1-2次（普普通巡视视、重点点检查），主主治医师师每日查查房一次次，住院院医师对对所管病病员每日日至少查查房二次次。3.重危病病员，住住院医师师应随时时观察病病情变化化，及时时处理，科科主任及及主治医医师要主主动指导导住院医医师处理理病员，或或住院医医师有必必要时请请主

5、治医医师、科科主任临临时检查查病员。4.查房前前主管医医师要做做好准备备工作，如如病历，XX光片、检检查器械械等，并并将重点点病员姓姓名、床床号提前前二天告告诉科主主任，科科主任要要在查房房前了解解病员做做好准备备工作，查查房时经经治医师师要重点点扼要报报告病情情，提出出需要解解决的问问题。科科主任可可根据病病情进行行分析，做做出肯定定性指示示。5.主治医医师在做做好充分分准备前前提下，每每周要有有1-22次培养养性查房房，每次次分析11-2个个病例，旨旨在培养养提高下下级医师师的专业业理论。6.查房内内容：6.1科主主任、主主任医师师查房，要要解决疑疑难病例例；审查查对新入入院、重重危病员员

6、的诊断断，治疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、护理理质量，听听取医师师、护士士对诊疗疗护理的的意见；进行必必要的教教学工作作。6.2主治治医师查查房：要要求对所所管病人人分组进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查讨论论；听取取医师和和护士的的反映；倾听病病员的陈陈述；检检查病历历并纠正正其中错错误的记记录；了了解病员员病情变变化并征征求对饮饮食、生生活的意意见；检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果；决定定出、转转院问题题。6.3住院院医师查查房，要要求重点点巡视重重危、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手

7、术后的的病员，同同时巡视视一般病病员；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；检查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱并并开写次次晨特殊殊检查的的医嘱；检查病病员饮食食情况等等。7.院领导导以及各各职能科科室负责责人，应应当有计计划有目目的地定定期参加加各科的的查房，检检查了解解对患者者治疗情情况和各各方面存存在的问问题，及及时研究究解决，做做好查房房及改进进反馈记记录。8.若病房房设有实实习医师师，应当当设置教教学查房房工作制制度，进进行必要要的教学学工作。9.由护理理部及科科护士长长组织的的护理查查房要有有计划、有有重点、有有专业性性，通过过护

8、理查查房对患患者提出出的护理理问题、制制定护理理措施，并并针对问问题及措措施进行行讨论，以以提高护护理质量量。护理理查房要要围绕新新技术、新新业务的的开展，注注重经验验教训的的总结，突突出与护护理密切切相关的的问题。通通过护理理查房能能够促进进临床护护理技能能及护理理理论水水平的提提高，同同时能够够解决临临床实际际的护理理问题。陕西省汉中市中医医院管理制度制度名称会诊制度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/03上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11住院病人由由于病情情复杂，诊诊断困难难，治疗疗效

9、果不不佳或发发现新的的疾病及及并发症症等，需需他科（院院）协助助诊断治治疗的，可可以申请请会诊，会会诊可分分为下列列几级：1.科内会会诊：是是本科范范围内的的小型会会诊，由由经治医医师或主主治医师师提出，科科主任召召集本科科有关人人员参加加。2.科间会会诊：是是请求他他科参加加会诊。由由主治医医师提出出，经科科主任、主主任（副副主任）医医师同意意，填写写会诊单单，经主主治医师师以上人人员签字字后送被被邀请科科室，被被邀请科科室应及及时派出出主治医医师以上上人员前前去会诊诊,普通通会诊最最迟488小时完完成，急急诊会诊诊要求110分钟钟完成。3.院内会会诊：是是本院内内较大的的集体会会诊。由由科

10、主任任提出，经经医务科科同意并并确定会会诊时间间，负责责通知各各有关科科室人员员参加。会会诊由申申请科主主任主持持，医务务科派人人参加，必必要时请请主管医医疗的副副院长参参加。4.院外会会诊：本本院诊治治比较困困难的疑疑难病例例，可以以申请院院外会诊诊，会诊诊由科主主任提出出，经医医务科批批准，并并与有关关单位联联系，确确定会诊诊时间、地地点，填填写会诊诊单送往往被邀请请单位医医务科。院院外会诊诊由申请请科主任任、主任任（副主主任）医医师或医医务科主主持，必必要时可可请院领领导参加加。如遇遇特殊情情况，可可以送病病人到院院外会诊诊，或函函寄病人人检查材材料如XX光片照照片、病病理切片片等，请请

11、求书面面会诊。5.紧急会会诊：科科内、科科间及院院内紧急急会诊，分分别由经经治医师师、主治治医师、科科主任或或主任医医师提出出，被邀邀请的科科室及人人员必须须随请随随到；院院外的紧紧急会诊诊，由主主任医师师提出，医医务科负负责实施施，发出出邀请时时必须注注明“紧急”字样，并并注明请请求对方方到达的的时间。6.科内、院院内、院院外的集集体会诊诊，经治治医师要要做好会会诊前的的准备，详详细介绍绍病史、诊诊断、治治疗等方方面情况况，提出出请求解解决的有有关问题题，并做做好会诊诊记录，会会诊结束束后，主主持人要要进行会会诊小结结，并负负责组织织实施。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称值班、交

12、接接班制度度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/04上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.医师值值班与交交接班：1.1各科科在非办办公时间间及节假假日，需需设有值值班医师师，可根根据科室室的性质质、大小小和床位位的多少少，单独独或二线线值班。1.2值班班医师每每日在下下班前330分钟钟至科室室，接受受各级医医师交办办的医疗疗工作。交交接班时时，应巡巡视病室室，危重重患者和和当天新新入院患患者做到到床前交交接，并并且将交交接内容容记入交交班本，交交接医师师执行双双签字。1.3各科科室医师师在下

13、班班前应将将危重患患者和当当天新入入院患者者的病情情和处理理事项记记入交班班本，并并做好交交班工作作。值班班医师对对危重患患者应当当作好病病程记录录和医疗疗措施记记录，并并扼要记记入值班班日志。1.4值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理；对急诊诊入院患患者及时时检查填填写病历历，给予予必要的的医疗处处置。1.5值班班医师遇遇危重患患者和当当天新入入院患者者病情变变化，出出现危急急情况时时，应及及时请上上级医师师处理，并并通知经经治医师师。1.6值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开。护护理人员员邀请时时应当立立即前往往视诊。如如有事离离开时，必必

14、须向值值班护士士说明去去向。1.7值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，如如因抢救救患者未未得休息息时，应应当根据据情况给给予适当当补休。1.8每日日晨会，值值班医师师将患者者情况重重点向主主治医师师、或上上级医师师、或科科主任报报告，并并向经治治医师交交清危重重患者情情况和当当班入院院新患者者情况以以及尚待待处理的的工作。2.护士值值班与交交接班：2.1病房房护士实实行三班班轮流值值班。值值班人员员应严格格遵照医医嘱和护护士长安安排，对对患者进进行护理理工作。2.2交班班前，护护士长应应当检查查医嘱执执行情况况和危重重患者记记录，重重点巡视视危重患患者和新新患者，并并安排护护理工作作。2.3病

15、房房应建立立日夜交交班簿和和医院用用品损坏坏、遗失失簿。交交班人必必须将患患者总数数、出入入院、死死亡、转转科、手手术和病病危人数数；新患患者的诊诊断、病病情、治治疗、护护理、主主要医嘱嘱和执行行情况；送留各各种检验验标本数数目；常常用毒剧剧药品、急急救药品品和其他他医疗器器械与用用品是否否损坏或或遗失等等情况，记记入交班班簿，向向接班人人交待清清楚后再再下班。2.4晨间间交接班班时，由由夜班护护士重点点报告危危重患者者和新患患者病情情诊断以以及与护护理有关关的事项项。2.5早晚晚交班时时，日夜夜班护士士应详细细阅读交交班簿，了了解患者者动态，然然后由护护士长或或主管护护士陪同同日夜班班重点巡

16、巡视患者者作床前前交班。交交班者应应当给下下一班作作好必需需用品的的准备，以以减少接接班人的的忙乱。3.药房、检检验、超超声、医医学影像像等科室室：应根据情况况设有值值班人员员，并努努力完成成在班时时间内所所有工作作，保证证临床医医疗工作作的顺利利进行，并并做好交交接记录录。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称疑难病例讨讨论制度度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/05上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11凡遇到疑难难病例，由由科主任任或主治治医师主主持疑难难病例讨讨论，通通知有关关人员

17、参参加，认认真进行行讨论分分析，争争取尽早早明确诊诊断，并并提出治治疗方案案。1.凡遇危危重病人人和入院院3天未未确诊的的病人，由科主任或副主任、主任医师主持进行讨论。2.入院11周未确确诊者，由由科主任任组织全全科室讨讨论。3.对诊断断有争议议或治疗疗确有难难度的病病人可提提交医务务科组织织会诊或或全院病病例讨论论，以确确定诊疗疗措施。 陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称危重病人抢抢救制度度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/06上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.危重病病人的

18、抢抢救工作作应由总总住院医医师或主主治医师师和护士士长组织织，重大大抢救应应由科主主任或院院领导组组织，所所有参加加抢救人人员要听听从指挥挥，严肃肃认真，分分工协作作。2.抢救工工作中遇遇有诊断断、治疗疗、技术术操作等等方面的的困难时时，应及及时请示示上级医医师或医医院领导导，迅速速予以解解决。一一切抢救救工作必必须做好好记录，要要求准确确、清晰晰、完整整，并准准确记录录执行时时间。3.医护人人员要密密切合作作，口头头医嘱护护士复述述一遍，确确认无误误后方可可执行。4.各种急急救药物物的安瓶瓶、输液液输血空空瓶等要要集中放放置，以以便查对对。5.抢救物物品使用用后及时时归还原原处，及及时清理理

19、补充，并并保持整整齐清洁洁。6.新入院院或病情情突变的的危重病病人，应应及时电电话通知知医务科科或总值值班，并并填写病病危通知知单一式式二份，一一份交病病人家属属，另外外一份贴贴在病历历上。7.危重病病人抢救救结果，应应电话报报告医务务科和科科主任。8.危重患患者抢救救经过、重重要用药药及措施施、病情情转归、参参加人员员及时记记录入病病历。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称中等以上手手术讨论论制度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/07上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11为规范医疗疗

20、质量安安全管理理，按照照陕西省省卫计委委要求及及汉中中市中心心医院病病历质量量检查评评分表，特特制定中中等以上上手术讨讨论制度度，并统统一规定定需进行行术前讨讨论的项项目，请请各科室室严格执执行。1.中等以以上手术术术前讨讨论的组组织，应应在病人人围手术术期准备备后进行行，由主主治医师师或主刀刀医师主主持、手手术组成成员、护护士长、责责任护士士参加。2.重大手手术、致致残手术术和新开开展手术术的术前前讨论，须须在申报报医务科科审批后后由科主主任亲自自主持、全全体医护护人员及及需配合合的相关关科室主主任、麻麻醉师参参加，必必要时请请医务科科参加。3.术前讨讨论内容容，除一一般项目目外，重重点评估

21、估手术前前准备情情况，病病人的耐耐受力，手手术方案案的选择择，手术术适应症症及禁忌忌症，预预期效果果、麻醉醉方式，并并发症及及风险预预测，应应急抢救救处理预预案，手手术时间间的确定定，手术术者资质质及手术术人员职职责分工工等，对对讨论中中所提出出的疑问问要认真真分析和和探讨，以以确保手手术安全全。4.讨论情情况应如如实记录录在病历历中。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称死亡病例讨讨论制度度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/08上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11凡死亡病例例，一般般

22、应在病病人死亡亡后一周周内组织织病例讨讨论，特特殊病例例应及时时组织讨讨论。1.已进行行尸检的的病人病病例讨论论，在尸尸检病理理报告做做出后一一周内进进行。2.死亡病病例讨论论由科主主任主持持，医护护和有关关人员参参加，必必要时，医医务科派派人参加加。要有有完整的的讨论记记录，由由科主任任签字确确认后纳纳入病历历，并建建立专门门的讨论论记录本本。3.讨论程程序由经经治医生生报告病病例诊断断、治疗疗、及抢抢救经过过、死亡亡原因，与与会人员员认真分分析讨论论。4.死亡病病例讨论论必须明明确以下下问题：4.1死亡亡原因。4.2诊断断是否正正确。4.3治疗疗护理是是否恰当当及时。4.4从中中汲取哪哪些

23、经验验教训。4.5今后后的努力力方向。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称查对制度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/09上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.临床科科室1.1开具具医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应当查对对患者姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门门诊号）。1.2执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。对对床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期。1.3清点点药品时时和使

24、用用药品前前，要检检查质量量、标签签、有效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。1.4给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、限限剧药时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给予多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。1.5输血血前，需需经两人人查对，无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。2.手术室室：2.1择期期手术，在在手术前前的各项项准备工工作、患患者的知知情同意意与手术术切口标标志皆已已完成后后方可手手术。 2.2每例例手术患患者配戴戴“腕带”，其上上具备有有患者查查对用的的患者身身份信息息。2.3建立立病

25、房与与手术室室之间的的交接程程序，麻麻醉科医医师、手手术室护护士与病病房医师师、护士士应当严严格按照照查对制制度的要要求进行行逐项交交接，核核对无误误后双方方签名确确认。2.4手术术安全核核查是由由手术医医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方，在在麻醉手手术前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核对对的工作作，由麻麻醉医师师主持并并填写表表格，无无麻醉医医师参加加的手术术由手术术医师主主持并填填写表格格。 3.药房：3.1调剂剂处方时时，查对对科别、姓姓名、年年龄；查查药品，对对药名、剂剂型、规规格、数数量；查查配伍禁禁忌，对对药品性性状、用用

26、法用量量；查用用药合理理性，对对临床诊诊断。3.2发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。4.输血科科：4.1血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。逐逐步推广广使用条条形码进进行核对对。4.2发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配合合试验结结果。4.3血袋袋包装核核查：血血站的名名称及其其许可证证号；献献血者的的姓名（或或条形码

27、码）、血血型；血血液品种种；采血血日期及及时期；有效期期及时间间；血袋袋编号（或或条形码码）；储储存条件件。5.检验科科：5.1采取取标本时时，查对对科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。5.2收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。5.3检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符，以以及标本本的质量量。5.4检验验后，查查对目的的、结果果。5.5发报报告时，查查对科别别、病房房。6.病理科科：6.1收集集标本时时，查对对单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固定液。6.2制片片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量。6.3诊断断时

28、，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病理理诊断。6.4发报报告时，查查对单位位。7.医学影影像科：7.1检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。7.2治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。7.3使用用造影剂剂时应查查对患者者对造影影剂过敏敏7.4发报报告时，查查对科别别、病房房。8.理疗科科及针灸灸室8.1各种种治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。8.2低频频治疗时时，并查查对极性性、电流流量、次次数。8.3高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内有无金金属异常常。8.4针刺

29、刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。9.供应室室：9.1准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。9.2发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。9.3收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。9.4高压压消毒灭灭菌后的的物件要要查验化化学指示示卡是否否达标。10.特殊殊检查室室（心电电图、脑脑电图、超超声波等等）：10.1检检查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。10.2诊诊断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。10.3发发报告时时查对科科别、病病房。11.其他他科室：应当根据上上述要求求精神

30、，制制定本科科室工作作的查对对制度。12.建立立使用“腕带”作为识识别标示示制度。12.1对对无法有有效沟通通的患者者应当使使用“腕带”作为患患者的识识别标志志，例如如昏迷、神神志不清清、无自自主能力力的患者者，至少少应当在在重症监监护病房房、急诊诊抢救室室、新生生儿等科科室中得得到实施施，手术术患者进进手术室室前都应应佩带“腕带”做为标标识。12.2“腕带”填入的的识别信信息必须须经2人人核对后后方可使使用，若若损坏需需更新时时同样需需要经22人核对对。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称手术分级管管理制度度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/10

31、上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11为加强我院院手术技技术临床床应用管管理，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全，维维护患者者合法权权益，根根据中中华人民民共和国国执业医医师法、卫卫生部医医疗机构构手术分分级管理理办法（试试行）、医医疗机构构管理条条例等等法律法法规要求求，结合合我院实实际，对对手术分分级管理理制度修修订如下下：1.临床手手术分级级医构医员手械体进作去变修伤植或植疗缓痛善功形为的或疗根风及程手为：1.1一级级手术：风险较较低、过过程简单单、技术术难度低低的手术术；1.2二级级手术：有一定定风险、过过程复杂杂程度一一

32、般、有有一定技技术难度度的手术术；1.3三级级手术：风险较较高、过过程较复复杂、难难度较大大的手术术；1.4四级级手术：风险高高、过程程复杂、难难度大的的手术。2.手术医医师分级级所有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格，且且执业地地点在本本院。手手术医师师级别遵遵循以下下原则确确定：2.1住院院医师 22.1.1低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，或或硕士生生毕业，从从事住院院医师岗岗位工作作2年以以内者。 22.1.2高年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以上，或或硕士生生毕业取取得执业业医师资资格，并并从事住住院医师师岗位工工作2年年以上者者。2

33、.2主治治医师2.2.11低年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以以内者。2.2.22高年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以以上者。2.3副主主任医师师2.3.11低年资资副主任任医师：从事副副主任医医师岗位位工作33年以内内者。2.3.22高年资资副主任任医师：从事副副主任医医师岗位位工作33年以上上者。2.4主任任医师：受聘主主任医师师岗位工工作者。 33.手术术医师权权限3.1低年年资住院院医师：在上级级医师指指导下，可可主持一一级手术术。3.2高年年资住院院医师：在熟练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。3.

34、3低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。3.4高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。3.5低年年资副主主任医师师：可主主持三级级手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。 3.6高年年资副主主任医师师：可主主持四级级手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。3.7主任任医师：主持四四级手术术以及一一般新技技术、新新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。医院根据手手术级别别、专业业特点、医医师实际际被聘任任的专业业技术岗岗位、技技术操作作

35、水平、医医德医风风和纠纷纷发生情情况对医医师进行行手术临临床应用用能力技技术审核核，合格格后授予予相应的的手术权权限，并并实行动动态管理理。4.手术审审批权限限4.1常规规手术4.1.11一级手手术：由由主治医医师审批批，高年年资住院院医师签签发手术术通知单单。4.1.22二级手手术：由由医疗组组长审批批，主治治医师以以上人员员签发手手术通知知单。4.1.33三级手手术：由由科主任任审批，副副主任医医师以上上人员签签发手术术通知单单。4.1.44四级手手术：由由科主任任审批，高高年资副副主任医医师以上上人员签签发手术术通知单单。4.2重大大手术凡属下列情情形之一一的视为为重大手手术：4.2.1

36、1我院手手术分级级标准中中规定的的四级手手术中难难度特别别大，过过程尤其其复杂的的；4.2.22患者系系省、市市特殊关关照或保保健对象象的；4.2.33可能导导致毁容容、致残残、截肢肢或器官官摘除的的手术；4.2.44已经或或预期可可能引起起司法纠纠纷的；4.2.55新开展展的临床床科研类类手术。以上手术，须须全科讨讨论，填填报重重大手术术审批表表，科科主任签签署意见见后报医医务科审审核，必必要时组组织院内内专家进进行讨论论，由主主管院长长审批后后方可实实施手术术。4.3急诊诊手术急诊手术的的级别在在值班医医生手术术权限级级别内时时，可通通知并施施行手术术。若属属高风险险手术或或预期手手术超出

37、出自己手手术权限限级别时时，应紧紧急报告告上级医医师审批批，需要要时再逐逐级上报报。原则则上应由由具备实实施手术术的相应应级别的的医师主主持手术术。但在在需紧急急抢救生生命的情情况下，在在上级医医生暂时时不能到到场主持持手术期期间，任任何级别别的值班班医生在在不违背背上级医医生口头头指示的的前提下下，有权权、也必必须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。4.4外出出会诊手手术本院医师受受邀请到到下级医医院指导导手术，必必须按我我院医医师外出出会诊管管理规定定办理理相关审审批手续续。外出出手术医医生所主主持的手手术不得得超出其其相应手手术级别别。5.要求5.1各

38、科科室应当当开展与与其级别别和诊疗疗科目相相适应的的手术，重重点开展展三、四四级手术术。5.2科室室在安排排手术时时应按手手术级别别与手术术医师权权限妥善善安排手手术医师师，各级级医师在在临床工工作中必必须遵照照手术分分级授权权管理规规定实施施相应级级别的手手术。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称新技术新业业务准入入制度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/11上次修改日日期2009.3制定制度部部门医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11为加强医疗疗技术管管理，促促进我院院科技进进步，提提高医疗疗服务质质量，保保障人民民身体健

39、健康，根根据医医疗机构构管理条条例等等国家有有关法律律、法规规，结合合我院的的实际情情况，制制定本医医疗技术术准入制制度。1.新技术术、新业业务的概概念凡是近年来来在国内内外医学学领域具具有发展展趋势的的新项目目(即通通过新手手段取得得的新成成果)，在在本院尚尚未开展展过的项项目和尚尚未使用用的临床床医疗、护护理新手手段，称称为新技技术、新新业务。2.新技术术、新业业务的分分级对开展的新新项目实实行分级级管理，按按项目的的科学性性、先进进性、实实用性、安安全性分分为国家家级、省省级、院院级。2.1国家家级具有有国际先先进水平平的新成成果，在在国内医医学领域域里尚未未开展的的项目和和尚未使使用的

40、医医疗、护护理新业业务。2.2省级级具有国国内先进进水平的的新成果果，在省省内尚未未开展的的新项目目和尚未未使用的的医疗、护护理新业业务。2.3院级级具有省省内先进进水平，在在本市及及本院尚尚未开展展的新项项目和尚尚未使用用的医疗疗、护理理新业务务。3.新技术术、新业业务准入入的必备备条件3.1拟开开展的新新技术、新新项目应应符合国国家相关关法律法法规和各各项规章章制度。3.2拟开开展的新新项目应应具有科科学性、有有效性、安安全性、创创新性和和效益性性。3.3拟开开展的新新技术、新新业务所所使用的的医疗仪仪器须有有医疗疗仪器生生产企业业许可证证、医医疗仪器器经营企企业许可可证、医医疗仪器器产品

41、注注册证和和产品合合格证，并并提供加加盖本企企业印章章的复印印件备查查；使用用资质证证件不齐齐的医疗疗仪器开开展新项项目，一一律拒绝绝进入。3.4拟开开展的新新项目所所使用的的药品须须有药药品生产产许可证证、药药品经营营许可证证和产产品合格格证，进进口药品品须有进进口许可可证，并并提供加加盖本企企业印章章的复印印件备查查；使用用资质证证件不齐齐的药品品开展新新项目，一一律不准准进入。4.新技术术、新业业务的准准入程序序4.1申报报者应具具有主治治医师或或相当主主治医师师及以上上专业技技术职称称的本院院临床、医医技、护护理人员员，须认认真填写写新技技术、新新业务申申请书，经经本科讨讨论审核核，科

42、主主任签署署意见后后报送医医务科。 4.2医务务科对新新技术、新新业务申申请书进进行审核核合格后后，报请请医院学学术委员员会审核核评估，经经充分论论证并同同意准入入后，报报请院长长审批。性的内括术业来国开项现开目内方质标障及预果益6.监察措措施6.1新技技术、新新业务经经审批后后必须按按计划实实施，凡凡增加或或撤销项项目需经经学术委委员会审审核同意意，报院院领导批批准后方方可进行行。6.2医务务科每年年对开展展的新项项目例行行检查一一次，项项目负责责人每半半年向医医务科书书面报告告新项目目的实施施情况。6.3对不不能按期期完成的的新项目目，项目目申请人人须向学学术委员员会详细细说明原原因。学学

43、术委员员会有权权根据具具体情况况，对项项目申请请人提出出质疑批批评或处处罚意见见。6.4新技技术、新新业务准准入实施施后，应应将有关关技术资资料妥善善保存好好；新项项目验收收后，应应将技术术总结、论论文复印印件交医医务科存存档备案案。6.5开展展新技术术,新业业务患者者安全应应急办法法拟开展的新新技术、新新业务因因技术复复杂,操操作难度度大等原原因,开开展过程程中可能能出现事事先难以以预料的的情况。一一旦发生生紧急意意外情况况,立即即启动应应急预案案,经现现场经治治医师采采取补救救后仍难难以处理理时,即即刻向上上级医师师报告,若上级级医师处处理不了了时,则则迅速上上报科主主任,必必要时报报告医

44、务务科或院院领导。得得到指示示后,还还应向患患者或家家属告知知情况,征得患患者或家家属的同同意并签签署知情情同意书书后,方方能继续续进行治治疗。治治疗紧急急意外情情况所需需设施,由经治治医师或或其委派派本院医医师负责责联系以以满足诊诊疗要求求。经治治医师对对紧急意意外情况况后出现现的病情情变化、诊诊疗方案案、上级级医师意意见及诊诊疗情况况应及时时记录,同时必必须坚守守岗位,不得擅擅自离开开,至患患者病情情稳定为为止。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称临床用血审审核制度度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/YWKK/HXXZD/12上次修改日日期2009.3制定制度部部门

45、医务科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.11根据中华华人民共共和国献献血法和和医疗疗机构临临床用血血管理办办法，结结合我院院实际情情况，特特制定本本制度。1.根据卫卫计委临临床输血血技术规规范要要求：“血液资资源必须须加以保保护、合合理应用用，避免免浪费、杜杜绝不必必要的输输血”。2.临床医医师和输输血医技技人员应应严格掌掌握输血血适应症症，正确确应用成成熟的临临床输血血技术和和血液保保护技术术，包括括成分输输血和自自体输血血等（具具体要求求见汉汉中市中中心医院院临床输输血指南南）。3.输血科科负责临临床用血血的技术术指导和和技术实实施，确确保储血血、配血血和其他他科学、合合

46、理用血血措施的的执行。4.输血申申请应由由经治医医师逐项项填写临临床输血血申请单单，由由主治医医师核准准签字，连连同受血血者血样样于预定定输血日日期前送送交输血血科备血血。5.依据等等级医院院评审标标准要求求，三级级甲等医医院成分分输血率率应达到到90%以上（指指有形成成分，血血浆不列列入在内内），必必须控制制临床使使用全血血的用量量。临床床科室使使用全血血时，须须填写用用血申请请单，报报医务科科登记审审批，经经批准认认可后，再再交输血血科配血血备血。6.临床输输血一次次备血量量超过220000ml时时,要履履行报批批手续，需需经输血血科医生生会诊，用用血科室室主任签签字后报报医务科科和主管管

47、院长批批准(急急诊用血血除外)。急诊诊用血事事后应当当按以上上要求补补办手续续。7.决定输输血前，经经治医师师应向患患者或其其家属说说明输同同种异体体血的不不良反应应和经血血液传播播疾病的的可能性性，征得得患者或或家属的的同意，并并在输输血治疗疗知情同同意书上上签名。输输血治疗疗知情同同意书入入病历。无无家属签签字的无无自主意意识患者者的紧急急输血须须报医务务科或主主管院长长同意并并备案和和记入病病历。8.配血合合格后，由由医护人人员到血血库取血血。取血血与发血血的双方方必须共共同查对对患者姓姓名、性性别、住住院号、门门急诊病室、床床号、血血型、血血液有效效期及配配血试验验结果，以以及保存存血

48、的外外观等。准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。输输血时由由两名医医护人员员带病历历到患者者床旁共共同核对对以上项项目无误误后，用用符合标标准的输输血器进进行输血血。9.输血过过程中，对对有疑为为溶血反反应或细细菌污染染性输血血反应的的应立即即停止输输血，及及时抢救救治疗（同同时通知知输血科科进行血血液取样样核查原原因），做做以下核核对检查查：9.1核对对用血申申请单、血血袋标签签、交叉叉配血试试验记录录；9.2核对对受血者者及供血血者ABBO血型型、Rhh（D）血血型。用用保存于于冰箱中中的受血血者与供供血者血血样、新新采集的的受血者者血样、血血袋中血血样，重重测ABBO血型型、

49、Rhh（D）血血型、不不规则抗抗体筛选选及交叉叉配血试试验（包包括盐水水相和非非盐水相相试验）；9.3立即即抽取受受血者血血液加肝肝素抗凝凝剂，分分离血浆浆，观察察血浆颜颜色，测测定血浆浆游离血血红蛋白白含量；9.4如怀怀疑细菌菌污染性性输血反反应，抽抽取血袋袋中血液液做细菌菌学检验验；9.5尽早早检测血血常规、尿尿常规及及尿血红红蛋白；9.6必要要时，溶溶血反应应发生后后5-77小时测测血清胆胆红素含含量。10.输血血完毕后后，护士士在护理理记录单单中认真真书写输输血记录录，并将将血袋保保存244小时后后，放入入医疗垃垃圾中统统一处理理。有输输血反应应的由经经管医师师逐项填填写“患者输输血不

50、良良反应回回馈单”送输血血科，输输血科每每月统计计上报医医务科、质质控办备备案。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称危急值报告告制度与与工作流流程制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/ZKBB/HXXZD/13上次修改日日期2009.3制定制度部部门质控科本次修改日日期2016.10制度执行日日期2016.111.“危急急值”的定义义“危急值”（Criiticcal Valluess）是指指当这种种检验、检检查结果果出现时时，表明明患者可可能正处处于有生生命危险险的边缘缘状态，临临床医生生需要及及时得到到检验、检检查信息息，迅速速给予患患者有效效的干预预措施或或治疗，就就可

51、能挽挽救患者者生命，否否则就有有可能出出现严重重后果，失失去最佳佳抢救机机会。2.“危急急值”项目及及报告范范围2.1心电电检查“危急值值”报告范范围：心脏停搏急性心肌梗死心室扑动、颤动室性心动过速多源性、R on T型室性早搏频发室性早搏并Q-T间期延长预激综合征伴快速心室率心房颤动心室率大于180次/分的心动过速二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞心室率小于40次/分的心动过缓大于3秒的停搏低钾u波增高2.2动态态心电图图“危急值值”报告范范围心房颤动时R-R间期5.0s出现3次以上3.0s的长R-R间期Q-T间期显著延长，伴室性心动过速室速心室率200次/分，持续30s尖端扭转型室性

52、心动过速，多形性室性心动过速心室扑动心室颤动室上速/房颤/房扑 心室率250次/分房颤伴预激最短R-R间期250ms首次发现的符合急性心肌梗死心电图改变以及陈旧性心肌梗死后再次梗死的心电图改变符合变异性心绞痛的心电图改变（ST段呈一过性弓背向上型、巨R型等抬高）2.3 医医学影像像检查“危急值值”报告范范围：中枢神经系统严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期硬膜下/外血肿急性期脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）耳源性脑脓肿脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，程度加重，与近期片对比超过15以上脊柱X

53、线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形脊髓重度损伤椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊呼吸肺压缩90%的液气胸，尤为张力性气胸气管、支气管异物肺栓塞、肺梗死循环心包填塞、纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤消化急性出血坏死性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出血2.4超声声检查报报告范围围：急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者晚期妊娠出现羊水过少5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（160bpm）或过慢（120bpm）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血考虑急性坏死性胰腺炎心脏普大并合并急性心衰大面积心肌坏死大量心包积液合并心包填塞急性主动脉夹层动脉瘤2.5检验验 “危急值值

54、”报告项项目和警警戒值 检验项目警戒高值检验项目警戒高值Cr血清肌酐1500mol/LWBC（血液病、放化疗患者）0.5109/L100.0109/L成人血糖2.8mmol/L33.3mmol/LWBC（其他患者）2.5109/L100.0109/L糖尿病病人血糖3.9mmol/L33.3mmol/L新生儿血糖1.7 mmol/L33.3mmol/L10109/LK血清钾2.5 mmol/L6.5 mmol/L血小板（其他患者）30109/LNa血清钠120 mmol/L160 mmol/L凝血酶原时间 (PT) 21秒Ca血清总钙1.5 mmol/L3.5 mmol/LINR（口服华法令）3

55、.5nCa标准化离子钙0.6mmol/L1.98mmol/LAPTT150秒血气pH: 7.07.6肌钙蛋白阳性pCO2:20mmHg70mmHg纤维蛋白原0.7g/L6.5g/LpO2:50mmHg总二氧化碳10mmol/L40 mmol/L血红蛋白（Hg）60g/L180g/L无菌部位标本细菌培养血液、骨髓、脑脊液培养阳性血红蛋白（新生儿）100 g/L220 g/L2.6病理理科 术中冰冰冻病理理诊断与与临床诊诊断性质质不符2.7消化化内镜中中心1、消化道道穿孔。2、消化道大出血。3、嵌顿性消化道异物。2.8输血血科 1、Rh（D）阴性性 2、抗抗筛阳性性3.“危急急值”报告程程序3.1

56、医技技科室：3.1.11检验、输输血、呼呼吸、心心血管涉涉及危急急值：检检验人员员发现“危急值值”，首先先要确认认检查仪仪器、设设备和检检验过程程是否正正常，核核查标本本是否有有错，操操作是否否正确，仪仪器传输输是否有有误，在在确认临临床及检检查（验验）过程程各环节节无异常常的情况况下，重重复检测测标本（有有必要时时须重新新采样）属属实，可可执行llis网网络自动动上报程程序：通通过计算算机系统统中 “rouutinn”“信信息处理理”“审审核”“标本本危急值值列表”“未处处理”“通知知临床”，临床床确认完完成；在在“通知临临床”5分钟后后，护士士站未确确认的，采采用人工工上报程程序：详详细、

57、规规范在科科室“危急值值登记本本”中记录录，立即即电话通通知病区区医护人人员“危急值值”结果。医医技科室室对计算算机自动动上报成成功发送送过的“危急值值报告”，整页页打印，每每月装订订成册，已已备检查查。特殊殊情况和和网络不不支持自自动上报报时均采采用人工工上报程程序。3.1.22影像、超超声、心心电、病病理、消消化内镜镜危急值值：相关关科室人人员发现现“危急值值”情况时时，首先先要确认认患者信信息与实实际相符符，检查查仪器、设设备和过过程是否否正常，操操作是否否正确，仪仪器传输输是否有有误（病病理可免免去仪器器和传输输检查步步骤），在在确认过过程、环环节无异异常，请请示审核核医师同同意后（心

58、心电图暂暂不审核核），立立即电话话通知病病区医护护人员“危急值值”结果。发发放危急急值报告告科室在在危急值值登记本本中详细细记录患患者姓名名、住院院号、科科室、床床号、检检查时间间、检查查结果、向向临床报报告时间间、报告告接收人人员姓名名和检查查人员姓姓名等。3.2临床床科室：3.2.11临床科科室医护护人员接接到“危急值值”报告电电话后，详详细、规规范登记记，并及及时将报报告交主主管或值值班医生生。如临临床人员员接到计计算机系系统提示示的危急急值，及及时输入入工号及及密码进进行确认认，将危危急值相相关信息息登记到到“危急值值及重要要检查结结果登记记本”中，同同时报告告主管或或值班医医生，并并

59、签字确确认，请请其结合合临床，迅迅速采取取相应措措施。需需讨论、会会诊者，及及时通知知上级医医师、科科主任甚甚至医务务科。3.2.22主管或或值班医医生需及及时在电电子病历历系统“危急值值病程记记录”中记录录 “危急值值”结果和和诊治措措施、病病情转归归。4.“危急急值”登记制制度“危急值”报告与与接收遵遵循“谁报告告，谁登登记。谁谁接收，谁谁记录”的原则则。各临临床科室室、医技技科室应应分别建建立检查查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。5.质控与与考核临床、医技技科室要要认真组组织学习习“危急值值”报告制制度，人人人掌握握“危急值值”报告项项目与“危急值

60、值”范围和和报告程程序。科科室指定定专人负负责本科科室“危急值值”报告制制度实施施情况的的督察，确确保制度度落实到到位。质控办、护护理部等等职能部部门将对对各临床床医技科科室“危急值值”报告制制度的执执行情况况进行检检查，“危急值值”报告制制度的落落实执行行情况，将将纳入科科室质量量考核内内容。对对于制度度执行过过程中存存在的问问题提出出持续改改进的具具体措施施。陕西省汉中中市中医医医院管管理制度度制度名称手术安全核核查制度度制度类别医疗管理（YYLGLL）制度编号YLGL/ZKBB/HXXZD/14上次修改日日期2009.3制定制度部部门质控科本次修改日日期2016.10制度执行日日期201