门诊医疗质量管理考核奖罚办法

1、门诊医疗质量管理考核奖罚办法 目 录录一、 医院医医疗质量量管理小小组文件件-（1）二、 诊诊断证明明书管理理规定-（2）三、 病病案管理理制度-（）四、 门门诊工作作制度-（3）五、 科科室工作作制度-（4）1、 内科科工作制制度-（） 2、 外科科工作制制度-（）3、 妇产产科工作作制度-（）4、 护理理科工作作制度-（）5、 手术术室工作作制度-（）6、 中医医科工作作制度-（）7、 口腔腔科工作作制度-（）8、 五官官科工作作制度-（）9、 检验验科工作作制度-（）10、 影影像科工工作制度度-（）11、 药药剂科工工作制度度-（）12、 治治疗室工工作制度度-（）六、 科科室考核核标

2、准-（）1、 门诊诊医疗质质量考核核标准-（）2、 住院院医疗质质量考核核标准-（）3、 护理理质量考考核标准准-（）4、 医技技科室质质量考核核标准-（）5、 麻醉醉科、手手术室质质量考核核标准-（）6、 药剂剂科考核核标准-（）七、 医医疗文书书评估重重点及评评分标准准-（）1、 处方方质量评评分标准准-（）2、 门诊诊病历质质量评分分标准-（）3、 住院院病历评评分标准准-（）4、 检查查申请单单评分标标准-（）5、 各科科登记、交交班记录录评分标标准-（）八、 医医疗文书书考核办办法-（）九、 奖奖罚办法法-（）十、 门门诊“三基三三严”考核培培训与管管理制度度-（）十一、 附件件（表

3、格格）-（）一、 医院医医疗质量量管理小小组文件件（略）二、诊断证证明书管管理规定定（一）、每每个医生生要以科科学、严严谨、求求实的态态度，认认真开具具诊断证证明书。每每项诊断断都应具具备科学学的、客客观的诊诊断依据据。（二）、诊诊断证明明书必须须由经治治医师有有诊断证证明权的的医师签签字，再再由门诊诊办公室室审核盖盖章后有有效。出出具诊断断证明书书的医生生对所做做出的诊诊断负法法律责任任。（三）、医医生不得得开具非非本专科科病人的的诊断证证明书。（四）、涉涉及司法法部门处处理的案案件中的的医疗诊诊断问题题，以法法医部门门经过组组织鉴定定的最后后意见为为最终诊诊断。（五）、医医师开具具的诊断断

4、证明书书、休假假证明，日日期应填填写就诊诊当日，当当日盖章章有效，非非当日开开具不予予盖章（特特殊情况况除外）。 （六）、休休假证明明，急诊诊一般不不超过33天，门门诊不超超过1周，慢慢性病不不超过22周，特特殊情况况不超过过1个月。（七）、诊诊断证明明、休假假证明可可对病人人做出判判断或疑疑似诊断断，只证证明病人人需要病病休及病病休时间间或诊断断建议，不不应提及及对病人人的其他他处理意意见。（八）、医医生开具具的诊断断证明书书应与病病历病情情相符，病病历应有有记载。（九）、负负责加盖盖公章的的部门应应严格按按照规定定对诊断断证明审审核、把把关、登登记、保保存。（十）、病病人持诊诊断证明明书盖

5、章章时，必必须出据据相关单单位介绍绍信，方方给予盖盖章。三、门诊诊工作制制度（一）、医医院业务务副院长长分工负负责领导导门诊，门门诊办公公室负责责对门诊诊部的医医疗、护护理、医医技、药药房工作作进行行行政管理理；各临临床科室室主任应应加强对对本专业业门诊的的专业技技术人员员业务的的领导。（二）、参参加门诊诊工作的的医务人人员，应应安排有有经验的的医师和和护士担担任。各各专业科科室应根根据门诊诊量的大大小安排排好门诊诊工作人人员。实实行医师师兼顾门门诊和病病房的科科室，必必须安排排好人力力，应提提前安排排好病房房工作，在在门诊开开诊后按按时到岗岗。科主主任、主主任医师师应定期期出门诊诊解决疑疑难

6、病例例。（三）、医医疗质量量管理小小组定期期向门院院长汇报报工作。医医疗质量量管理小小组定期期组织成成员对门门诊医疗疗质量进进行考核核。对书书写不合合格的病病历、处处方、检检验申请请单等医医疗文书书按医院院规定给给予相应应的处罚罚。（四）、执执行首诊诊负责制制。首诊诊医师对对来诊病病员应耐耐心、细细致地进进行病史史询问、体体格检查查，并按按要求记记录门诊诊病历，不不得以任任何理由由推诿病病人。对对疑难病病例，在在一次复复诊后仍仍不能确确诊者，应应及时请请上级医医师会诊诊或请专专科会诊诊。对传传染性疾疾病应严严格执行行消毒隔隔离制度度，并做做好疫情情报告工工作。（五）、医医技科室室要配合合门诊医

7、医疗工作作，应在在医院规规定的时时间内按按时、准准确的发发出检查查报告。（六）、门门诊医务务人员应应遵守医医务人员员执业道道德规范范，严格格执行各各项规章章制度、技技术操作作常规，防防止医疗疗差错、事事故发生生。（七）、门门诊各科科室应做做好分诊诊工作，有有计划地地安排病病人就诊诊，对高高热病人人、重病病人、660岁以以上老人人等可适适当提前前安排就就诊，但但要做好好其他病病友的解解释工作作。（八）、门门诊各科科及病房房应加强强联系，根根据病床床使用及及病员情情况，有有计划地地安排病病人住院院。（九）、门门诊医师师对病员员病史要要进行认认真询问问，详细细检查，简简明、扼扼要、准准确地记记载病历

8、历。各科科室应配配合医疗疗质量管管理小组组定期检检查门诊诊医疗质质量。（十）、门门诊工作作人员要要做到关关心体贴贴病员，态态度和蔼蔼，有礼礼貌，耐耐心地解解答问题题。尽量量简化手手续，有有计划地地安排病病员就诊诊。（十一）、门门诊应经经常保持持清洁整整齐，改改善候诊诊环境，加加强候诊诊教育，宣宣传卫生生防病、计计划生育育和优生生学知识识。（十二）、门门诊医师师应采用用既经济济又有效效的诊疗疗措施，合合理检查查，合理理用药，尽尽可能减减少病员员的经济济负担。（十三）、对对疑难重重症转诊诊病人，要要认真诊诊治，并并且要有有诊疗记记录，安安全转诊诊。（十四）、各各科室参参加门诊诊的医务务人员，在在门

9、诊部部统一领领导下工工作。认认真执行行院、科科规章制制度，严严守工作作岗位。四、病案案管理制制度 (一)医医院病案案室兼职职人员负负责全院院病案的的收集、整整理和保保管工作作。(二)对对规定范范围的建建案病历历，要按按疾病分分类，统统一集中中管理。(三)伤伤病员和和家属不不得擅自自翻阅、转转抄、复复印病案案。(四)本本院医师师借阅病病案，应应当办理理借阅手手续，不不得涂改改、转借借、拆散散和丢失失，按期期归还，院院外医疗疗单位借借阅病案案，必须须持医疗疗单位介介绍信，经经医务科科批准后后，方可可借阅、复复印。(五)涉涉及医疗疗纠纷或或事故的的病案，在在未作出出鉴定处处理之前前，应由由医务科科妥

10、善保保管，任任何个人人未经医医院领导导批准，不不得借阅阅、转抄抄或复印印。(六)病病案室兼兼职人员员要按月月、季、年年排查出出院病案案归档情情况，有有权向临临床科室室查询未未归病案案的下落落，按时时向院领领导书面面报告病病案归档档及管理理情况。(七)住住院病案案应永久久保存，并并遵守病病案资料料的保密密制度。(八)保保持病案案室清洁洁整齐，做做好防火火、防潮潮、防丢丢失。五、科室工工作制度度（一）、内内科工作作制度：1.坚守岗岗位，有有事须向向科主任任请假。2.对病人人检查要要认真负负责，对对疑难病病症可要要求会诊诊或转诊诊，力求求尽早作作出诊断断及时治治疗。3.看病必必须书写写病历，对对治疗

11、中中的注意意事项向向病人交交代清楚楚。4.处方要要求字迹迹清楚，配配伍合理理，剂量量准确，写写病人实实际年龄龄，医生生应签全全名。5.处方剂剂量以三三天为限限，慢性性病和特特殊情况况可酌情情增加，毒毒、麻、限限、剧药药的处方方，严格格按规定定执行。6.遵守医医德，不不开人情情方和假假证明，每每次开休休假证明明一般不不超过一一周。7.发现传传染病应应及时报报告，并并填好传传染病卡卡交防疫疫科。（二）、外外科工作作制度1就诊病病员按照照先后顺顺序就诊诊，老年年病员可可优先就就诊，急急、重病病人随到到随诊。2热情接接待病人人，耐心心解答问问题，详详细询问问病史，全全面仔细细检查，力力求正确确诊断，治

12、治疗措施施得力。3危重、外外伤病人人处理要要及时、准准确、敏敏捷，尽尽心竭力力救治，疑疑难病人人应邀请请会诊，必必要时转转上级医医院诊治治。4加强无无菌观念念，严格格无菌操操作，各各种手术术必须严严格执行行技术操操作规程程。门诊诊使用的的各种器器械，均均应按规规定灭菌菌消毒。各各种备用用药品器器械的保保管，要要有专人人负责。5贯彻执执行“药品管管理法”，严格格执行诊诊疗常规规，因病病施治，合合理、安安全、科科学的用用药，详详细向病病人交待待病情和和注意事事项。6对需入入院病人人，应做做必要的的辅助检检查，做做出初步步诊断，协协助病员员办理住住院手续续，入院院。凡需需手术治治疗病人人术前需需签手

13、术术同意书书，病人人自愿手手术时应应主动和和病房、手手术室联联系，互互相支持持，密切切配合。7实行首首诊负责责制，坚坚守工作作岗位，不不得擅离离职守，随随叫随到到，随时时巡视病病人，认认真诊治治。坚持持医疗原原则，按按规定出出具医疗疗证明。规规范书写写病历、处处方和各各种检查查申请单单。8讲究医医德，仪仪表端正正，衣帽帽整齐，室室内整洁洁。(三)、妇妇产科工工作制度度1就诊病病员按先先后顺序序就诊，老老年病员员可优先先就诊，急急诊病人人随到随随诊。2热情接接待病人人，耐心心解答问问题，详详细询问问病史，认认真仔细细检查，合合理应用用辅助检检查，力力求正确确诊断，科科学合理理治疗。3危重病病人处

14、理理要及时时、敏捷捷，尽心心竭力救救治，必必要时汇汇报领导导，组织织人员全全力抢救救。疑难难病人或或2次诊断断不明者者，应及及时邀请请会诊，以以求尽早早明确诊诊断，必必要时转转上级医医院诊治治。4坚持医医疗原则则，做到到因病施施治，合合理、安安全、科科学的用用药，规规范书写写病历处处方，各各项记录录完整，注注意向病病人交待待病情和和有关事事项。健健全各种种登记，资资料妥善善保存，认认真填写写卡片，字字迹清楚楚，内容容完整，数数据准确确，上报报及时。5严格执执行无菌菌技术操操作规程程，认真真细致，严严谨精心心施行各各项手术术，要保保证质量量，讲究究实效，防防止差错错，杜绝绝事故，减减少并发发症。

15、6宣传妇妇幼卫生生知识，开开展咨询询服务，做做好计划划生育技技术指导导和妇女女五期（经经、孕、产产、哺、更更年期）劳劳动保护护工作，有有计划地地查治妇妇女病，开开展妇女女保健和和围产期期保健。7对需入入院病人人，应做做必要的的辅助检检查，做做出初步步诊断，协协助病员员办理入入院手续续，入院院。凡需需手术治治疗的病病人，术术前需签签手术同同意书。8实行首首诊负责责制，坚坚守工作作岗位，不不得擅离离职守，随随时巡视视病人，做做到随叫叫随到，认认真查诊诊，及时时处治。9妥善保保管各种种器械药药品，登登记造册册，专人人负责，定定期检查查，及时时补充和和更换，防防止缺少少和损坏坏，保证证各项工工作的正正

16、常开展展。10讲究究医德，尽尽职尽责责，衣帽帽整齐，室室内整洁洁，做好好科内安安全、防防火、防防盗工作作。11做好好科内空空气、物物体表面面、地面面及医疗疗废弃物物的消毒毒及处理理工作。（四）、护护理科工工作制度度1、遵守各各项规章章制度，具具有慎独独、诚实实、自律律的工作作作风和和良好的的医德医医风，按按要求着着装，佩佩戴胸牌牌上岗。2、向新入入院患者者作好入入院介绍绍，根据据病情作作好健康康知识宣宣教；进进行入院院评估，了了解患者者需求，使使其尽快快适应环环境接受受治疗。3、语言文文明、态态度诚恳恳，对个个别患者者提出的的不合理理要求，耐耐心解释释，做到到既体贴贴关怀，又又要掌握握原则，使

17、使用文明明用语，做做到来有有迎声，问问有答声声，走有有送声，做做到四不(不推、不不硬、不不冷、不不顶)。4、遵守保保护性医医疗制度度，有关关病情恶恶化、预预后不良良等情况况，由负负责医师师或上级级医师向向患者进进行解释释，尊重重患者权权利、人人格，在在检查、治治疗、手手术和护护理操作作前应进进行恰当当的告知知，涉及及患者隐隐私时，应应用屏风风遮拦。5、对手术术患者作作好术前前访视、解解释安慰慰工作，交交代术中中配合及及术前、术术后的注注意事项项、康复复锻炼等等。6、严格执执行消毒毒、隔离离制度，生生活垃圾圾和医用用垃圾分分类放置置，及时时处理。7、不得擅擅离工作作岗位，不不在办公公室聊天天、会

18、客客、打闹闹，无特特殊情况况不打私私人电话话，不准准干私活活和看非非医学报报刊杂志志。8、诚实慎慎独，工工作踏实实，掌握握十知道道(危重重病人的的姓名、年年龄、诊诊断、阳阳性体征征、目前前病情、主主要治疗疗用药、心心理、饮饮食、排排泄、睡睡眠)和护理理的核心心制度（交交接班制制度、查查对制度度、分级级护理制制度），急急危重病病人抢救救制度。（五五）、手手术室工工作制度度1、手术术室布局局合理，分分污染区区、清洁洁区、无无菌区，区区域间标标志明确确。2、手术术室设无无菌手术术间、一一般手术术间、隔隔离手术术间；每每一手术术间设一一张手术术台。3、手术术用器具具与物品品必须一一用一灭灭菌，能能高压

19、灭灭菌的应应避免使使用化学学消毒剂剂浸泡消消毒。4、麻醉醉用器具具应定期期清洁、消消毒，接接触病人人的用品品应一用用一消毒毒；严格格遵守一一次性医医疗用品品的管理理规定。5、医务务人员必必须严格格遵守消消毒灭菌菌制度和和无菌操操作规程程。6、严格执执行卫生生、消毒毒制度，坚坚持湿式式清扫，每每周进行行大清扫扫。7、严格格限制入入手术室室内人员员的数量量。8、特殊殊手术病病人的通通知单上上应注明明特殊感感染情况况。术后后器械及及物品双双消毒，标标本严格格按要求求处理。手手术间严严格终末末消毒。9、手术废废弃物装装入专用用塑料袋袋中，封封闭运送送，焚烧烧处理。（六）、中中医科工工作制度度1就诊病病

20、员按照照先后顺顺序就诊诊,老年病病员可优优先就诊诊。2热情接接待病人人，耐心心解答问问题，详详细询问问病史，全全面仔细细检查，力力求正确确诊断，治治疗措施施得力，必必要时转转上级医医院诊治治。3根据理理、法、方方、药的的原则，认认真及时时书写中中医门诊诊病历，病病历记载载要完整整、准确确、整洁洁，要签签全名，并并详细向向病人交交待病情情和注意意事项。4实行首首诊负责责制，坚坚守工作作岗位，不不得擅离离职守，坚坚持医疗疗原则，按按规定出出具医疗疗证明。5讲究医医德，仪仪表端正正，衣帽帽整齐，室室内整洁洁。6做好科科内空气气、医疗疗器械、物物体表面面、地面面及医疗疗废弃物物的消毒毒及处理理工作，防

21、防止和控控制医院院内交叉叉感染。（七）、口口腔科工工作制度度1就诊病病员按先先后顺序序就诊，老老年病人人可优先先就诊，急急诊病人人随到随随诊，预预约、复复诊病人人应按时时就诊。2热情接接待病人人，耐心心解答问问题，详详细询问问病史，认认真仔细细检查，注注意全身身状况，合合理应用用辅助检检查，力力求诊断断正确，科科学合理理治疗，详详细向病病人交待待注意事事项。3认真执执行医疗疗常规，因因病施治治，合理理、安全全、科学学用药。规规范书写写病历、处处方，各各项记录录齐全，书书写整洁洁。4严格执执行无菌菌操作规规程，各各项检查查或手术术所需棉棉球、敷敷料、器器械均要要严格消消毒，手手机头一一人一用用一

22、消毒毒，器械械浸泡液液和消毒毒液每周周更换两两次，保保证灭菌菌效果。5遵守技技术操作作常规，补补牙讲究究实际效效果，镶镶牙保证证质量，尽尽量减少少病人复复诊次数数。各项项手术均均应登记记统计、总总结研究究，不断断提高服服务水平平。6各项收收费项目目要严格格按规定定收取，不不得乱收收、少收收。7建立器器械帐册册、设备备档案，定定期检查查清点。加加强设备备的维护护保养，保保证安全全使用和和延长设设备寿命命。8实行首首诊负责责制，坚坚守工作作岗位，不不擅离职职守，坚坚持医疗疗原则，按按规定出出具医疗疗证明。9讲究医医德，优优质服务务，衣帽帽整齐，室室内整洁洁。10做好好科内空空气、医医疗器械械、物体

23、体表面、地地面及医医疗废弃弃物的消消毒及处处理工作作，防止止和控制制医院内内交叉感感染。（八）、五五官科工工作制度度1就诊病病员按照照先后顺顺序就诊诊,老年病病员可优优先就诊诊,急、危危、重病病人随到到随诊。2热情接接待病人人，耐心心解答问问题，详详细询问问病史，全全面仔细细检查，力力求正确确诊断，治治疗措施施得力。3急、危危、重病病人处理理要及时时、准确确、敏捷捷，尽心心竭力救救治，疑疑难病人人应邀请请会诊，必必要时转转上级医医院诊治治。4加强无无菌观念念，严格格无菌操操作，认认真执行行各项规规章制度度、技术术操作常常规，门门诊使用用的各种种器械，均均应按规规定灭菌菌消毒，各各种备用用药品器

24、器械的保保管，要要有专人人负责。5贯彻执执行“药品管管理法”，严格格执行医医疗常规规，因病病施治，合合理、安安全、科科学的用用药，详详细向病病人交待待病情和和注意事事项。6对需入入院病人人，应做做必要的的辅助检检查，做做出初步步诊断，协协助病员员办理住住院手续续，入院院。凡需需手术治治疗的病病人，术术前需签签手术同同意书，病病人自愿愿手术时时应主动动和病房房、手术术室联系系，互相相支持、密密切配合合。7各项收收费项目目，严格格按规定定收取，不不得乱收收少收。8实行首首诊负责责制，坚坚守工作作岗位，不不得擅离离职守，坚坚持医疗疗原则，按按规定出出具医疗疗证明，规规范书写写病历、处处方和各各种检查

25、查申请单单。9讲究医医德，仪仪表端正正，衣帽帽整齐，室室内整洁洁。10做好好科内空空气、医医疗器械械、物体体表面、地地面及医医疗废弃弃物的消消毒及处处理工作作，防止止和控制制医院内内交叉感感染。（九）、检检验科工工作制度度1各项化化验检查查，须持持有临床床医生填填写的申申请单和和交费凭凭证，方方可检验验，急诊诊病人随随到随验验，老年年病人优优先服务务。2收集检检验标本本，必须须严格执执行查对对制度，标标本不符符合要求求，应重重新采集集，危重重及行动动不便病病人至床床边采集集标本。3严格遵遵守操作作规程，认认真制作作标本，一一切数据据力求准准确，建建立室内内质量控控制制度度，积极极参加室室间质量

26、量评价活活动，以以保证检检验质量量。4与各科科室保持持密切联联系，积积极配合合，努力力提高检检验质量量，根据据临床需需要，积积极开展展新的检检验项目目。5检验结结果必须须认真核核对，作作好各项项登记，再再填写报报告单，签签全名后后发出报报告，一一般检验验报告当当天发出出。门诊诊常规检检验随检检随报，急急诊病人人及时检检验及时时报告，发发现检验验目的以以外的阳阳性结果果应主动动报告医医师，提提出检查查建议。6特殊检检验标本本发出报报告后，应应保留224小时时再行处处理。各各种器具具和一般般标本检检验后及及时按消消毒隔离离制度清清理、消消毒、毁毁形，需需保留存存查标本本要妥善善保存，防防止交叉叉感

27、染。7认真保保管保养养各种仪仪器设备备，建立立仪器设设备档案案，定期期检查试试剂和校校对仪器器的灵敏敏度。8加强对对剧毒、易易燃、易易爆、强强酸、强强碱等试试剂的保保管，责责任到人人，专库库存放，防防止事故故发生。9有计划划地进行行业务学学习，不不断提高高业务能能力和技技术水平平。10坚守守岗位，尽尽职尽责责，讲究究医德，优优质服务务，衣帽帽整齐，室室内清洁洁，做好好科内安安全、防防火、防防盗工作作。11做好好科内空空气、物物体表面面、地面面及医疗疗废弃物物的消毒毒及处理理工作，防防止和控控制医院院内交叉叉感染。（十）、影影像科工工作制度度1、放射科科工作制制度1）各项项X线检查查，须持持有临

28、床床医师详详细填写写的申请请单方可可进行，急急诊病人人随到随随检。2）检查查时要核核对姓名名、年龄龄、部位位、目的的、片号号等，详详细询问问病情，特特殊检查查项目要要向被检检者了解解是否按按要求做做好准备备。危重重病人检检查时，应应有医护护人员护护送陪同同。3）X线线诊断要要密切结结合临床床，详细细描写，准准确诊断断。4）全部部X线照片片都应由由放射科科登记，病病人保管管照片。5）积极极与临床床医生配配合，征征求临床床科室的的意见，遇遇有疑难难病例应应邀请经经治医生生共同阅阅片，不不断提高高诊断质质量。6）严格格遵守操操作规程程和放射射管理有有关规定定，切实实做好放放射防护护工作，工工作人员员

29、要定期期进行健健康检查查。7）注意意用电安安全，严严防差错错事故，X线机应定期进行保养、检查、维修。8）坚守守岗位，尽尽职尽责责，讲究究医德，优优质服务务，衣着着整齐。2、B超室室工作制制度1）超声声检查，须须持有临临床医生生填写的的申请单单和交费费凭证，方方可检查查。老年年病人优优先检查查，急诊诊病人随随到随查查，危重重病人需需由医护护人员陪陪同。2）检查查前应详详细阅读读申请单单，了解解病员一一般病情情和检查查目的、要要求，询询问病员员是否按按要求做做好准备备，检查查时必须须核对姓姓名、性性别、年年龄和检检查部位位。3）结合合临床需需要，认认真仔细细检查，及及时准确确的书写写检查结结果，签

30、签全名后后发出报报告，遇遇疑难病病例应邀邀请会诊诊或转诊诊作出正正确诊断断，并及及时与临临床科室室取得联联系。4）本科科室人员员需熟悉悉机器性性能、操操作规程程、安全全使用方方法和注注意事项项，方能能上机操操作。5）严格格遵守操操作规程程，爱护护机器，注注意安全全，每次次使用完完毕，要要切断电电源，做做好防尘尘、防潮潮及仪器器的清洁洁、消毒毒工作，定定期检查查、保养养、维修修，校测测仪器，建建立仪器器档案化化管理。6）建立立检查登登记簿，做做好各项项检查记记录，及及时研究究分析，妥妥善保存存各种资资料。7）坚守守岗位，尽尽职尽责责，讲究究医德，热热情优质质服务，衣衣着整齐齐，室内内整洁。（十一

31、）、药药剂科工工作制度度1认真贯贯彻执行行“药品管管理法”和有关关管理规规定，加加强药品品管理，经经常检查查药品质质量，对对伪劣、霉霉变、过过期失效效及国家家规定禁禁用的药药品，一一律不得得配发使使用。2配方人人员要严严肃认真真，仔细细核对，严严格把关关，根据据有处方方权医师师（士）签签字的正正式处方方配方发发药，对对违反规规定或有有错误处处方，调调配人员员有权拒拒绝配发发。遇有有疑问时时应与有有关医生生联系，或或经医生生更改后后方可调调配，药药剂人员员不得擅擅自修改改处方。3调配前前应认真真审查处处方内容容、药品品剂量、使使用方法法、配伍伍禁忌、无无误后方方能调配配，调配配人和核核对人均均应

32、签全全名或盖盖章。4调配时时应遵守守调配技技术常规规，做到到“三查五五对”，即收收方、调调配、发发药时三三次查对对处方内内容有无无问题，发发药时要要对姓名名、性别别、年龄龄，对药药名、规规格、剂剂量，对对用法、数数量，对对医生签签字，对对标签（药药袋）及及处方内内容是否否一致，以以保证配配方准确确无误。5发药时时应将药药品名称称及服用用方法详详细写在在瓶签或或药袋上上，并要要交待注注意事项项，调配配处方出出门差错错率22/万，并并做好新新药、缺缺药等信信息公布布工作。6急诊处处方必须须随到随随发，一一般处方方按先后后顺序配配方，老老年病人人可优先先配方。7建立药药品进销销帐，领领进药品品仔细核

33、核对。每每季应盘盘点一次次，做到到帐物相相符，认认真实行行“金额管管理、数数量统计计、实耗耗实销”的管理理办法。8按规定定贴置药药品标签签，醒目目清晰，各各类药物物固定位位置排列列整齐，先先进先用用，近期期先用，防防止过期期失效、霉霉烂变质质。做好好麻醉药药品的档档案化管管理和贵贵重药品品、精神神药品、毒毒剧药品品的管理理。9 坚守守岗位，尽尽职尽责责，讲究究医德，优优质服务务，衣着着整齐，室室内整洁洁，做好好科内安安全、防防火、防防盗工作作。（十二）、治治疗室工工作制度度1注射治治疗应按按处方和和医嘱执执行，对对可能引引起过敏敏的药物物，必须须按规定定做过敏敏试验。2严格执执行查对对制度，注

34、注射前必必须认真真核对药药物和注注射单。3经常保保持室内内清洁，每每做完一一项处理理，要及及时清理理，各种种医疗用用具，使使用后均均应消毒毒。4治疗室室清洁用用具应专专用，医医疗废弃弃物与生生活垃圾圾分开放放置。5器械物物品放在在固定位位置，及及时请领领，上报报损耗，严严格交接接班制度度。6各种物物品分类类放置，标标签明显显，字迹迹清楚。7严格执执行无菌菌操作技技术，进进入治疗疗室必须须穿工作作服、戴戴口罩、帽帽子。8用过的的注射用用具浸泡泡消毒，一一次性用用品毁形形处理，清清理后每每日与供供应室交交换。9对无菌菌用品必必须注明明灭菌、失失效日期期，超过过有效日日期，须须重新灭灭菌。10严格格

35、执行消消毒隔离离制度，防防止交叉叉感染。11室内内定期进进行空气气紫外线线消毒，并并做好物物体表面面、地面面的消毒毒工作。六、科室室考核标标准（一）、门门诊医疗疗质量考考核标准准 考核内容考核标准考核记录1、工作纪纪律、医医德医风风1、医德医医风、文文明行医医；2、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境境卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科室室协调，团团结协作作；5、考勤勤出勤。以以上1、3、4项如有有违反11人次扣扣5分，违违反2项1人次扣扣2分，考考勤以院院办考核核为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人次2、严格按按执业业医师法法规定定，在核核定的科科目范围围内执业业

36、，按照照诊疗规规范诊治治病人并并按规定定收病人人入院科室超范围围行医扣扣30分/次,因此而而导致的的纠纷事事故责任任自负3、准时门门诊，不不随意停停诊2人以上科科室不停停诊，单单人科室室有事停停诊须请请假，经经医务科科及行政政院长同同意。否否则视为为随意停停诊，每每次扣110分。4、认真检检查治疗疗疾病，处处理及时时合理，严严格执行行医保、农农合、大大病统筹筹及各种种规定合理检查、治治疗、用用药、收收费，病病员投诉诉，查实实违反一一次扣科科室200分。5、门诊处处方、病病历书写写合格率率955% 处方不合格格扣0.5分/张, 门诊诊病历不不合格扣扣3分/份6、各种检检查单书书写合格格率 98%

37、发现一张张不合格格扣1分 7、门诊日日志登记记率1000%每下降1%，扣当当事人22分,科室累累计8、疫情报报告准确确、及时时并有登登记漏报、报告告不及时时（33天）、不不准确、谎谎报扣110分/例；填填卡项目目不全、字字迹难辩辩认扣22分/例，门门诊日志志或科室室登记与与疫情报报告不一一致扣55分/例9、医院感感染管理理 中医针灸、口口腔、外外科、妇妇产科、五五官科耐耐高温侵侵入性器器械不得得浸泡，实实行高温温高压灭灭菌消毒毒，否则则发现一一次扣220分，无无菌技术术操作规规范，违违反操作作扣5分/人次,一次性性医疗用用品使用用回收销销毁按有有关规定定执行,执行较较差科室室扣100分10、其

38、他他内容三基考核不不合格，临临时或指指令性任任务未按按时保质质完成扣扣10分（二）住院院医疗质质量考核核 考核内容考核标准考核记录1、工作纪纪律、医医德医风风1、医德医医风、文文明行医医；2、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境境卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科室室协调，团团结协作作；5、考勤勤出勤。以以上1、3、4项如有有违反11人次扣扣5分，违违反2项1人次扣扣2分，考考勤以院院办考核核为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人次2、严格按按执业业医师法法规定定执业，做做好各项项签字，按按照诊疗疗规范收收治病人人超范围行医医扣300分/次,因此而而导致的的纠纷事事故

39、责任任自负，未未按诊疗疗规程治治疗病人人扣5分/例3、认真检检查治疗疗疾病，处处理及时时合理，严严格执行行医保、农农合、大大病统筹筹及各种种规定合理检查、治治疗、用用药、收收费，病病员投诉诉，查实实违反一一次扣科科室200分。4、处方、病病历书写写合格率率955%处方书合格格率低于于95%扣5分，甲甲级病案案率990%扣扣5分，发发现一份份丙级病病历扣33分，病病历上交交不及时时扣5分5、急诊急急救出诊及时、记记录完善善。不能能及时出出诊扣55分/例，无无急诊急急救扣33分/例，记记录不全全扣2分/例6、各项指指标治愈好转率率855%，转转诊率2%，急急救抢救救成功率率755%，入入出院诊诊断

40、符合合率990%，手手术前后后诊断符符合率90%，无菌菌手术切切口感染染率11%，输输血“三统一一”执行率率1000%，传传染病上上报率1100%。以上上一项未未达到扣扣5分。7、熟悉常常用操作作常规和和过程，定定期培训训，学习习各种急急诊救护护知识。查学习情况况及出勤勤情况，无无记录不不得分，缺缺席者不不得分。测测试操作作不合格格扣5分。三三基考核核不合格格扣5分/人。8、科室原原始工作作记录、登登记准确确详实、全全面。出院病历统统计表、抢抢救记录录、科室室讨论记记录、科科室会议议记录、手手术病人人统计表表、输血血记录、传传染病上上报记录录、业务务学习记记录、交交接班记记录等；每周一一、周五

41、五查房和和不定时时抽查。无无记录11项扣5分，记记录不齐齐全扣11分/项9、其他内内容临时或指令令性任务务未按时时保质完完成扣110分（三）护护理质量量考核 考核内容考核标准考核记录工作纪律、医医德医风风：1、医德医医风、文文明行医医；2、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境境卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科室室协调，团团结协作作；5、考勤勤出勤。以上1、33、4项如有有违反11人次扣扣5分，违违反2项1人次扣扣2分，考考勤以院院办考核核为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人次病房管理：床头柜柜清洁，规规范摆放放；床下可可少放杂杂物；室内之之中不拉拉线，墙墙上不挂挂

42、衣物，治治疗器其其用后整整理规范范；床铺 统一一，保持持平整清清洁，被被褥、床床单定时时更换；地面、走走廊、墙墙壁、门门窗整洁洁无蜘蛛蛛网；护理人人员四轻轻：治疗疗轻、说说话轻、走走路轻、关关门轻；男女病病人分设设安置病病房，病病房病人人安置合合理、有有序。以每周一、五五查房情情况为基基准，辅辅一次以以上的抽抽查，达达不到要要求每项项扣3分。基础护理合合格率1100%，一级级护理合合格率90%，常用用操作技技术合格格率990%，五五种表格格书写合合格率85%，责任任制护理理病员满满意率95%，一人人一针一一管 执行行率1000%，病病床使用用率660%，平平均住院院日4.5日。以每月护理理组工

43、作作情况统统计为基基准，无无记录11项扣5分分，不不准确扣扣1分。统计指标不不合格11项扣3分。急诊急救：电话畅畅通；急急救药品品器材完完备，无无过期、用用后补充充及时；出诊及及时；记记录完善善不定时抽查查，任一一项达不不到要求求扣5分院内感染：手术室室、供应应室、治治疗室等等重点科科室消毒毒记录齐齐全，人人员严格格按消毒毒规范执执行，院院内感染染率00.1%不定时抽查查辅一次次检查,有严重重缺陷11处扣5分,科室记记录不全全扣3分,无记录录扣5分,感染控控制达不不到要求求扣200分护理组各种种记录准准确、详详尽、及及时、规规范。五五种表格格、学习习记录、科科室会议议记录、随随时（终终末）消消

44、毒记录录、一次次性注射射器毁形形记录、差差错事故故记录、医医疗缺陷陷记录、入入院病人人登记记记录等。现场查看记记录书写写及执行行情况。不不及时扣扣3分，不不准确扣扣3分，不不规范扣扣3分。无无记录扣扣5分/项严格执业准准入无资质护士士不得独独立操作作，违反反扣100分学习全员参参加，理理论与实实践并重重，测试试要包含含理论知知识和实实践技能能考核。无记录不得得分。测测试结果果不合格格、三基基考核不不合格扣扣5分。其他内容临时或指令令性任务务未按时时保质完完成扣110分（四）、医医技科室室医疗质质量考核核标准 考核内容考核标准考核记录1、工作纪纪律、医医德医风风1、医德医医风、文文明行医医；2、

45、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境境卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科室室协调，团团结协作作；5、考勤勤出勤。以以上1、3、4项如有有违反11人次扣扣5分，违违反2项1人次扣扣2分，考考勤以院院办考核核为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人次2、门诊病病人检查查 不预约、未未检查完完不下班班，否则则发现一一次扣55分3、查对制制度检查时查对对病员姓姓名、性性别、年年龄是否否与申请请单一致致，确定定检查部部位，漏漏检、错错检一个个器官扣扣5分；查查对不严严、错检检病人扣扣10分4、报告正正规、内内容完整整、结论论科学按时出报告告单，报报告单项项目不全全或字迹迹难辩认认

46、、签字字不清楚楚扣2分/张；内内容应完完整、描描述科学学，否则则影响诊诊断扣55分/例；无无特征性性征象不不下肯定定性疾病病诊断，否否则扣110分/例、次次；非执执业医师师复核签签名发出出报告扣扣5分/例次5、检查仔仔细、诊诊断准确确率高超声诊断准准确率90%、心电电图诊断断准确率率955%，X光甲片片率330%6、仪器保保养仪器表面有有灰尘、室室内有人人吸烟、未未换鞋或或未穿鞋鞋套进超超声诊断断室，发发现一次次扣5分7、其他内内容三基考核不不合格，临临时或指指令性任任务未按按时保质质完成扣扣10分（五）、药药剂科医医疗质量量考核标标准 考核内容考核标准考核记录1、工作纪纪律、医医德医风风1、

47、医德医医风、文文明行医医；2、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境境卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科室室协调，团团结协作作；5、考勤勤出勤。以以上1、3、4项如有有违反11人次扣扣5分，违违反2项1人次扣扣2分，考考勤以院院办考核核为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人次2、窗口服服务质量量1、严格审审方，准准确划（核核）价22、精确确配药，二二人复核核，发药药袋上注注明用量量、用法法，耐心心讲解药药品服法法与询问问3、中药药称量误误差55%，现现场检查查或抽查查处方，处处方书写写准确率率低于995%扣扣5分，发发药差错错每例扣扣10分，病病人投诉诉一次扣扣10分3

48、、药品质质量 1、药房要要做好通通风排气气，做好好干湿温温度记录录；未做做记录扣扣5分，记记录不全全扣2分2、无虫咬咬鼠耗霉霉烂变质质、过期期药品，发发现一例例扣200分4、药品购购进验收收1、科学计计划，随随时保证证临床供供应，不不能保证证供应严严重影响响临床工工作，扣扣5分2、严把质质量，认认真验收收，做好好登记，无无验收登登记扣110分，登登记不全全扣2分5、特殊药药品管理理严格执行“五专”要求，未未做到“五专”之一扣扣5分，无无发药签签字扣11分/张处方方，处方方不合格格扣1分/张，麻麻醉药品品发放登登记不完完整扣22分，帐帐物不符符扣100分并追追究原因因。6、药品效效期预警警对3个

49、月内内到期的的药品掌掌握上报报，不能能及时追追踪扣33分7、其他内内容三基考核不不及格，临临时或指指令性任任务未按按时保质质完成扣扣10分（六）、麻麻醉科、手手术室医医疗质量量考核标标准 考核内容考核标准考核记录1、工作纪纪律、医医德医风风1、医德医医风、文文明行医医；2、着装装整洁，佩佩证上岗岗；3、环境境卫生、科科室清洁洁、节约约水电 、设备备维护；4、科室室协调，团团结协作作；5、考勤勤出勤。以以上1、3、4项如有有违反11人次扣扣5分，违反反2项1人次扣扣2分，考考勤以院院办考核核为准，抽抽查时该该出勤而而不在岗岗者扣55分/人次3、24小小时待班班 未做到244小时待待班，一一次扣5

50、5分，急急诊手术术不能随随时做一一次扣110分4、择期中中大手术术前访视视病人未访视病人人一次扣扣3分，访访视要有有记录。5、麻醉同同意书术前检查资资料不全全或无特特异性诊诊断检查查资料，未未签定麻麻醉同意意书手术术扣5分/例，无无麻醉医医师签字字扣2分/例6、严把手手术审批批，执业业医师主主刀无手术审批批（普通通急诊除除外）扣扣5分/例，任任何手术术无执业业医师参参加、主主刀扣110分/例7、各项记记录麻醉记录、麻麻醉护理理记录、术术前探视视记录、术术后随访访记录无无记录扣扣2分/项/例，无无执业医医师签字字扣1分/项/例，记记录不全全或不规规范扣11分/例8、查对制制度术前未核实实病人扣扣

51、5分/例，错错接病人人扣100分/例，术术前、后后未认真真清点器器械扣55分/台9、手术纪纪律麻醉中，麻麻醉师坚坚守岗位位，仔细细观察病病人，不不接电话话，发现现一次违违反扣22分，病病人出现现情况找找不到人人扣5分，出出现接电电话扣22分/人次10、麻醉醉药品管管理与抢抢救管理理未专人或未未加锁扣扣10分，帐帐物不符符合100分，抢抢救药品品不齐全全扣2分，药药品过期期发现一一次扣55分，并并承担相相应责任任。11、医疗疗器械管管理无专人管理理扣5分，精精密仪器器保养差差发现一一次扣22分/次，人人为造成成仪器损损坏，按按维修价价格2倍赔偿偿，并一一次性扣扣20分。12、严格格无菌操操作 科

52、室人员、手手术人员员、观看看手术人人员未戴戴口罩、帽帽子、洗洗手衣、参参观衣进进手术室室一人一一次扣55分，未未换鞋进进手术室室或科室室工作人人员穿拖拖鞋上厕厕所一人人一次扣扣2分，未未严格术术前洗手手、消毒毒一人一一次扣22分13、消毒毒管理 手术间做完完未及时时打扫一一次扣22分，消消毒每天天至少一一次，感感染手术术后立即即加强消消毒2小时，未未做到扣扣5分，未未记录扣扣2分/次，发发现过期期手术包包扣100分14、其他他内容三基考核不不合格，临临时或指指令性任任务未按按时保质质完成扣扣10分七、医疗文文书评估估重点及及标准（一）、处处方质量量评分标标准 项目考核内容及及方法扣分标准基本要

53、求处方书写要要求由具具有处方方资格的的医师书书写，字字迹清晰晰，药品品易辨认认。 麻醉处处方书写写由有麻麻醉处方方资格医医师书写写。 处方中中修改、增增加、减减少之处处均需要要医师签签名。字迹不清、药药品名不不易辨认认一处扣扣3分。修修改、增增减之处处无签名名或签名名不全一一处扣22分。一般项目 门诊处方：姓名、性性别、年年龄、日日期、科科别 、住址址、诊断断 住住院处方方：姓名名、性别别、年龄龄、日期期、住院院病历号号、科别别、诊断断 麻醉醉处方要要求填写写身份证证号码(患者及及代办人人)缺一项扣00.5分分。 麻醉醉处方不不符合要要求一处处扣5分。处方内容及及用法 处方内容包包括：药药物名

54、称称(不得用用两种文文字，分分子式，自自编缩写写，错别别字)、剂型型、数量量。 用用法包括括：标记记、每次次用量、应应用方法法、次数数、时间间、皮试试。 处方须须注明诊诊断。缺一项扣11分，一一处不合合格扣11分。麻麻醉处方方未按规规定书写写扣2分。合理用药 根据病情合合理用药药。有配伍禁忌忌扣1分，不不利相互互作用的的扣1分。其它 调剂者、核核对者签签全名。少一项扣11分，签签名不清清、不全全扣1分。（二）、门门诊病历历质量评评分标准准 项目考核内容及及方法扣分标准一般项目 10分分一般项目齐齐全； 封封面姓名名、性别别、年龄龄栏要求求认真填填写；急急诊就诊诊时间填填写具体体到分钟钟； 有药

55、物物过敏史史应写明明具体药药物名称称，无药药物过敏敏史则填填写“无”；诊疗疗过程中中发现药药物过敏敏时，应应及时增增补过敏敏药物名名称、注注明时间间并签名名。一项不符合合要求扣扣1分； 未未填写药药物过敏敏史扣55分； 诊诊疗过程程中新发发现药物物过敏时时，未按按要求增增补过敏敏药物名名称等扣扣5分。首次记录 200分首诊记录 主诉；症状、部部位、时时间完整整，简明明扼要。 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名称。 应叙述层次清楚。 既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。不完整一项项扣5分； 不不能反映映主要疾疾病发展展经过及及诊

56、疗过过程扣55分； 无重要要鉴别资资料扣55分； 叙述层层次不清清扣3分。 缺既往往史扣55分。复诊记录 55分复诊记录 在初初诊基础础上适当当简化书书写；突突出病情情变化与与疗效；转录重重要检查查结果。不完整一项项扣5分；超超过200个字扣扣3分。 不不能反映映主要疾疾病发展展经过及及诊疗过过程扣55分； 叙叙述层次次不清扣扣3分。 疑难病例 55分疑难病例 同一一医师接接诊同一一病症三三次未确确诊者，必必须请上上级医院院或专科科医师会会诊并记记录。属疑难病例例，而未未请上级级医师或或专科医医师会诊诊扣100分。体检检查 20分分简明记录阳阳性体征征、重要要的阴性性体征； 复诊诊体检：重点记

57、记录阳性性体征及及体征变变化。无体格检查查记录扣扣20分； 缺漏影影响诊断断的重要要体征一一处扣55分。辅助检查 10分分记录就诊前前在其他他或者本本医疗机机构己进进行的检检查。在在其他医医疗机构构检查的的，应记记录医疗疗机构名名称、检检查时间间、项目目、检查查编号(CT、病病理检查查)及结果果，有无无报告单单等。缺记一处扣扣2分； 缺医医疗机构构名称等等项目一一处各00.5分分，未做做检查的的除外。初步诊断 100分诊断正确、主主次排列列有序，诊诊断用语语规范； 诊断断难确定定的，应应在诊断断名称后后加“？”。诊断不确切切，依据据不充分分扣5分；主主次排列列颠倒扣扣1分；诊诊断用语语不规范范

58、扣2分；在在难以确确定的诊诊断名称称后未加加“？”的，扣扣5分。诊疗意见 15分分根据初步诊诊断决定定需要进进行的检检查、治治疗。 处处理意见见中所用用药物要要写明剂剂型、剂剂量和用用法，每每种药物物或者疗疗法各写写一行。对对患者拒拒绝的检检查或治治疗应予予以注明明，必要要时可要要求患者者签名。 应注明是否需要复诊及复诊要求。不合理、不不正确、不不及时一一处扣55分。 患者拒拒绝检查查或治疗疗未注明明并且要要求患者者签字扣扣5分。签名 55分清晰可辨认认，签全全名。签名无法辨辨认的扣扣3分；不不签全名名扣3分不签签名扣55分。 特殊检查(治疗)及门(急)诊手术术知情同同意书 60分分门、急诊手

59、手术，特特殊检查查(治疗)前，须须履行知知情同意意谈话制制度，要要求患者者(或代理理人)在知情情同意书书或记录录上签字字。 特殊殊检查、治治疗(手术)谈话记记录填写写完整。无相关资料料的科室室扣300分； 相关资资料项目目不全一一处扣11分； 缺登登记一例例扣5分； 特殊殊检查(治疗)或手术术前无知知情同意意谈话及及签字者者一例扣扣5分。留观、抢救救记录 400分留观记录应应在续页页中书写写，包括括时间、病病情变化化、诊疗疗处理意意见等，遵遵照谁观观察谁记记录的原原则，由由留观护护士或者者医师书书写签名名。 急急诊抢救救病人应应随时记记录抢救救情况，包包括抢救救日期与与时间、病病情变化化及相应

60、应的抢救救措施、检检查结果果、参与与抢救医医师的姓姓名、职职称及意意见等。因因抢救未未能及时时书写记记录的，应应在抢救救后即时时据实补补记(不得超超过6小时)，并注注明抢救救及记录录时间。危危重病人人应记录录与家属属谈话情情况内容容，且要要求病人人家属签签字。记记录医师师签全名名，如有有上级医医师参与与抢救应应冠签名名。无留观记录录扣100分；无无签名扣扣5分；签签名不全全或上级级医师无无冠签一一处扣33分。留留观记录录不完整整一项扣扣2分； 未及时时记录抢抢救记录录扣100分，记记录不完完整一项项扣2分，无无医师签签名扣55分，签签名不全全扣3分。病历规范化化过程中中应注意意的问题题：1、保