中西医互补性在冠心病再灌注治疗中的应用探讨

1、中西医互补性在冠心病再灌注治疗中的应用讨论中西医互补性在冠心病再灌注治疗中的应用讨论20世纪80年代以来，再灌注疗法迅速开通闭塞的冠状动脉，恢复心肌灌注，使病死率大大下降，已成为了冠心并急性心肌梗死(AI)治疗史上的里程碑。但再灌注后会出现心肌无再流、再灌注损伤和冠状动脉术后再狭窄等临床问题。尽管中医不可能替代西医的再灌注疗法，但利用中西医的互补性可以解决上述难题，从而使再灌注疗法的疗效进一步进步。1无再流及中西医结合对策再灌注疗法可快速疏通冠状动脉，但It等使用心肌声学显影(E)发现，AI梗死相关动脉(IRA)再通后，心肌组织却无再灌注，称为无再流现象，其发生率高达37。有研究显示AI经急诊

2、经皮冠状动脉介入治疗(PI)后有1030病人的冠状动脉血流达不到正常程度(TII2级)，这些病人经E检查，均显示组织无再流；而即使冠状动脉血流到达TII3级血流(曾被认为是再灌注成功的金标准)时，也仍有2530病人心肌组织未得有效的再灌注。一旦发生心肌组织无再流，再成功的再灌注治疗(如PI)都是失败的，甚至是有害的。国内有研究显示，无再流组病人院内及长期随访中主要不良心脏事件(AE)发生率分别进步了3.3倍和2.2倍。近些年来，心外膜血管再灌注率已由当初的30增加到如今的90，但组织程度的再灌注率只从最初的20增加到50。美国心脏病学会(AHA)2022年年会指出：再开展20年，急性ST段抬高

3、心肌梗死(STEI)病死率能否再降低70关键在改善组织灌注，为实现这一目的，大血管再通率只需再进步5，而组织再灌注率却应再增加20。造成无再流的机制是心肌微血管程度的血流受阻(微血管内皮受损、微血管痉挛、微栓子形成等)，心肌微血管相当于中医所说的心之孙络，?灵枢脉度?说经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络，指出经脉是主干，络脉是由经脉支横分出，并再进一步网络状分布，逐层细分至孙络。心肌微血管程度的血流受阻那么和中医血瘀内结、徵结阻络有关，因此再灌注后无再流可以用活血化瘀的中药治疗，使心络复通。阜外医院通过E和病理染色证明：通心络能有效防治猪AI再灌注后无再流现象的发生，并呈明显的量效关系。在

4、防治无再流的西药研究方面，维拉帕米和硝普钠等虽然可以有效地增加冠状动脉前向血流，逆转无再流，却不能减少无再流病人的AE发生率及院内病死率。很明显，治疗无再流本身不是目的，治疗无再流的目的是为了减少AE及病死率。虽然通心络能有效防治猪AI再灌注后无再流现象，但尚未见到能减少AE及病死率的临床报道。缺乏以终点事件为目的的循证研究，是当前中药研究中的普遍问题。最近公布的AUITY的多中心临床试验(人选17个国家，13819例高危的、非ST段抬高的急性冠脉综合征病人)发现单用比伐卢定(水蛭素衍生物片段)组，PI治疗后30d内的总缺血事件(死亡、AI、或因缺血再行血管再通术)发生率与肝素+b/a抑制剂组

5、相似(7.3vs7.8，P=0.32)；而大出血事件却下降了47(P0.001)。由于水蛭素是中药，所以这一临床研究结果令人鼓舞。但水蛭素衍生物片段不等于水蛭素，中药水蛭素以及其他活血化瘀是否能到达比伐卢定的上述疗效，我们急迫盼望解答，而这个问题的解答也不可能等待出口转内销。无再流现象的产生和再灌注损伤有关，目前国内抗再灌注的中药研究非常多，但防治无再流的研究极少(而且还仅仅停留在实验研究阶段，不是临床研究)，这方面的研究应加强。2再灌注性损伤(RI)及对策再灌注治疗虽能有效恢复闭塞的冠状动脉血流，但心肌组织获得再灌注的同时又会引起再灌注性损伤。RI可使受损心肌细胞内三磷酸腺苷(ATP)和总核

6、酸含量以及ATPV/二磷酸腺苷(ADP)比值进一步下降，再灌注区的水、Na+、l-、a2+的含量明显增加，心肌细胞急剧肿胀，线粒体肿胀甚至破裂和消失，从而导致心律失常、出血性坏死、梗死面扩大和心功能低下等严重并发症。目前抗RI的中药药理研究很多，其中活血化瘀中药又是热点，它们包括了川芎、红花、当归、益母草、复方丹参注射液、血府逐瘀汤等。大蒜有显著的抗RI作用。大蒜在(本草纲目)中记载有通五脏、达诸窍、化微积的作用，所以归在活血药之列。葛根也有很显著的抗RI作用，但其并非传统的活血化瘀药，只是因为其具有抗凝、扩冠等药理作用而常常被归入活血药之列。中医认为气为血帅，气虚必致血瘀。所以活血药常和益气

7、药配伍，如参麦注射液加丹参注射液、黄芪注射液加川芎嗪，另外还有许多中药方剂或中成药本身就具有益气活血的双重作用，而它们又被证明有抗RI作用。以上中药抗RI的药理作用大多是通过动物试验获得的，其机制多因抗氧自由基，拮抗钙内流，减轻心肌钙超载，保护血管内皮，缺血预适应以及降低冠状动脉灌注压，防止过度灌注，从而防止再灌注损伤。除动物药理试验，还有许多中药进入了临床研究，如复方丹参注射液、黄芪注射液可以防止心内直视手术病人在心脏恢复灌注后的RI；葛根素注射液、参麦注射液加复方丹参注射液可以防止PI术后的RI；而黄芪注射液、参芪扶正注射液可以防止AI病人常规溶栓治疗时的RI。这种抗RI的疗效表达在升高再

8、灌注期前列环素I2血栓素A2(PGI2/TXA2)比值，进步超氧化物歧化酶(SD)活性，升高再灌注后一氧化氮(N0)及一氧化氮合酶(NS)活力，有效抑制假血友病因子(vF)和内皮素(ET)的产生，减少再灌注性心律失常发生，促进心肌缺血再灌注时心脏功能的恢复以及心力衰竭、梗死后心绞痛发生、论文联盟.Ll.休克和总病死率等方面。除了活血化瘀、益气活血，有报道温阳的四逆汤能对抗AI溶栓后的Ritl，肉桂酸被药理试验证明有抗RI的作用。和温阳相对，清热滋阴的络脉宁也能对抗AI溶栓后疗的RI。药理试验还说明清热药中黄芩甙及含清热药的复方，如黄松胶囊(黄连、甘松等)和定心方(苦参、黄连、酸枣仁、三七、赤芍

9、、丹参等)有抗Rl的作用。由于温阳和清热是相对立的两种治那么，因此在施行再灌注疗法时选择中药应慎重。据报道，ABG术前和术后的中医证型不一样，可想而知PI术前、术后的中医证型也不一样。由于以上中药对RI是预防性的给药，不可能根据再灌注治疗前的中医辨证来施治，而应根据再灌注后的情况来决定施治。从逻辑来看，应根据再灌注后可能出现微循环栓塞及心肌无再流现象预先给予活血化瘀中药；根据再灌注后可能出现的心肌顿抑(心功下降)给予益气或温阳中药；另外，PI导致的血管损伤及与之有关的无菌性炎症反响，中医认为多属于瘀热内聚、毒瘀阻络，鉴于这一考虑，也可在PI术前预先给予清热解毒中药，还可根据可能出现的再灌注心律

10、失常预先给予蝙蝠葛酚性硷和缬草。问题是再灌注后的微栓塞、心肌顿抑、炎症和心律失常都可能发生。那么应选择其中的哪一种中医法那么?益气药常和活血药同时为伍，但可否将上述4种或5种法那么合用?假如这种大合并不恰当，那应如何取舍?或什么情况选什么法那么?遗憾的是这些问题目前没有答案。3冠状动脉术后再狭窄的防治冠状动脉术后再狭窄(RS)曾是再灌注后的重要困惑，经皮腔内冠状动脉成形术(PTA)半年后的再狭窄率高达35一4096，支架置入术后支架内再狭窄(ISR)的发生率也有1530。药物洗脱(DES)支架虽可使RS的发生率降至10，但DES的涂层药物在抑制血管平滑肌增生的同时，也延缓和阻止了内皮的修复，使

11、支架和多聚载体长期暴露于血液，可增加迟发支架血栓发生的风险。另外，DES应用在复杂、分支血管病变时，ISR发生率也高达18。支架植入后受损内皮的皮下组织暴露，激活血小板和炎症细胞，造成血小板在部分黏附和聚集导致血栓形成，并释放多种血管平滑肌生长因子和细胞因子，作用于血管平滑肌细胞(VS)，使之由静息状态进入到增殖状态，从而导致平滑肌细胞(S)的迁移、增生和基质改建，这就是ISR产生的原因。上述病机中血小板在部分黏附和聚集导致血栓形成，在中医看来应屑于血瘀范畴，故活血化瘀可用预防冠状动脉术后RS的发生。通过冠状动脉造影复查及Lgisd回归方法分析，发现PI术前血瘀积分25分的病人发生RS的几率远

12、大于血瘀积分25者，提示了血瘀积分25分可作为PI治疗后RS发生的预测因子之一。以后他们扩大样本研究，发现术后6个月随访时的血瘀积分也和RS有关。随访时血瘀积分20分者再狭窄率(21.1)明显低于积分20分者(61.4)；随访时无RS病人的积分为(16.06+8.43)分，而RS病人的积分为(24.9419.00)分，两者比拟差异有统计学意义(P0.01)，提示介入治疗后的血瘀状态也与术后RS的发生亲密相关。针对RS的病因血瘀，运用活血化瘀中药进展预防的研究较多。动物试验证明川芎嗪、水蛭素、丹参提取物具有抑制VS增殖的作用。其中丹参酮a磺酸钠能阻止巨噬细胞源性生长因子刺激S的作用，并抑制碱性成

13、纤维母细胞生长因子诱导人VS的DNA合成，显著抑制细胞增殖。临床研究还发现血府逐瘀浓缩丸、芎芍胶囊能有效地预防PTA或冠状动脉内支架植入术(ASI)后的再狭窄。介入后RS与介入导致血管损伤本身有关，内膜损伤、内膜下成分暴露、血小板黏附和血栓形成同时伴有中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞浸润等急性无菌性炎症反响，因此，中医认为属瘀热内聚、络脉凝滞微小徵积所致，故可选用清解通瘀法，如以大黄、水蛭、大蒜等组方经实验和临床研究证明可防治冠状动脉术后RS。还有人从毒瘀阻络辨证，用半枝莲、金银花、丹皮清热解毒，并用疮家圣药黄芪内托益气，动物试验证明该方能预防PTA术后的RS，其机制和降低血清转化生

14、长因子(TGF-)、降低增生内膜的胶原纤维含量有关。毒瘀阻络不仅与冠状动脉术后RS有关，也与不稳定斑块的形成有亲密关系。血瘀日久，必生热酿毒，而毒邪最易腐筋伤脉，这可能与AS斑块溃烂、腐败、炎症细胞浸润、出血等系列病理改变相联络。因此张京春等提出解毒活血法稳定AS斑块的见解。在RS防治的中药研究中只提及活血化瘀和清热解毒两类药物，而没有提及益气和温阳药。有报告指出益气药特别是温阳药会加重心力衰竭的心肌重塑，而活血化瘀和清热解毒药能减轻重构，但温阳药加重血管重构，目前尚无结果。4小结西医施行再灌注疗法之前或过程中可于大剂量活血化瘀中药和益气养阴静脉输注以防止再灌注后的RI和心肌无再流，配合静脉输注或口服清热药可进一步对抗介入性损伤的炎症反响，温阳药对防止再灌注中的RI和心肌无再流可能有益。介入治疗后，为了防止RS，可以口服活血化瘀和清热药。益气药特别是温阳药可能加重血