左侧结核性胸膜炎

1、深圳市坪山新区人民医院入 院 记 录 姓名：钟裕明 科别：内科 床号：03床 住院号：112318第3页姓名：钟裕明 出生地：广东省五华县性别：男性 职 业：普工年龄：21岁 入院日期：2013民族：汉族 记录日期：201婚姻：未婚 病史陈述者：患者本人主诉：咳嗽、左胸痛伴渐进性活动后气促1周。现病史：患者于1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，干咳为主，程度中等，伴左侧胸痛，隐痛为主，咳嗽及吸气时明显，程度较轻；伴有盗汗、体重减轻（具体不详），无明显自觉发热；伴有渐进性活动后气促，但无咯血及夜间阵发性性呼吸困难等。病初自购“感冒药”（具体不详）口服，症状无好转，今日我院就诊，行X线片检查提示“

2、左侧胸腔积液”，为进一步诊治收入院。起病来患者精神可，胃纳、睡眠欠佳，大小便正常，无明显性格行为异常，体重减轻5-6斤。既往史：平素健康。否认有肺结核、乙肝等传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术、外伤及输血史，否认有药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：原籍地出生，未到过血吸虫流行区，居住生活条件可。近2周无发热病人及家禽密切接触史。吸烟史约4年，约10支/日，无酗酒史。无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认有吸毒、冶游史。婚育史：未婚未育。家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。体 格 检 查T：39 P：110次/分 R：24次/分 BP：105/发育正

3、常，营养中等。急性面容，自动体位。神志清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颜面无浮肿，双眼睑无下垂及闭合障碍，无眼突，无眼颤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻廓无畸形，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，口唇无发绀，未见口腔粘膜斑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。伸舌居中，吞咽无呛咳。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音，肝颈回流征（-）。胸廓对称无畸形，呼吸运动增强，无三凹

4、征，左侧语颤减弱，未触及皮下捻发感，左侧中、下肺野叩诊实音，呼吸音消失，余肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，心界叩诊无扩大，心率110次/分，律齐，心音中等，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无奇脉、水冲脉及交替脉，未见毛细血管搏动征，未闻及大动脉枪击音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，murphy（-），麦氏点无压痛及反跳痛，腹叩诊鼓音，肝、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见

5、异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。辅 助 检 查2013-08- 初步诊断： 1、左侧胸腔积液： 结核性渗出性胸膜炎？2、左上肺炎？最后诊断： 主治以上医师： 住院医师： 1、左侧结核性渗出性胸膜炎2、结核性渗出性心包炎3、左肺结核主治以上医师： 住院医师： 2013-深圳市坪山新区人民医院病 历 续 页 姓名：钟裕明 科别：内科 床号：03床 住院号：1123182013-09-05 18:00 首次病程记录患者钟裕明，男性，21岁，因“咳嗽、发热1周伴左

6、胸痛2天”于17:05门诊步入病房。一、病例特点：1、青年男性，急性病程。否认有肺结核、乙肝病史。2、患者于1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，干咳为主，程度中等，伴反复发热，多在午后出现，起初在药店测体温37.8，体温多能自行下降，夜间伴有盗汗，无胸痛、气短及咯血等，未重视，未系统诊治。症状无好转趋势，2天前开始伴左侧胸痛，隐痛为主，咳嗽及吸气时较剧烈，无明显活动后气促，无咯血及夜间阵发性呼吸困难等。昨日在外院就诊，测体温39.5，给予输液治疗（具体不详），但今日症状仍无好转，我院门诊就诊，行X线片检查提示“左侧胸腔积液3、体查：T38.0，P92次/分，R20次/分，BP129/75mmH

7、g。急性病容，自动体位。神清，精神尚可。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无三凹征，左下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，余肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，未闻4、辅查：2013-09-05本院胸片：二、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：1、拟诊诊断：1）左侧胸腔积液：结核性渗出性胸膜炎？诊断依据：青年男性，咳嗽、发热1周伴左胸痛2天；查体：38.0，左下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，胸片：2）左上肺结核？诊断依据：青年男性，咳嗽、午后发热、盗汗，胸片提示“左上肺渗出性病变”。2、鉴别诊断：1）恶性胸腔积液，患者无

8、毒物及放射性物品接触史，无痰中带血，浅表淋巴结未触及肿大，胸片未见明确占位病变，不支持。可查肿瘤标志物及胸水脱落细胞检查进一步排除。2）类肺炎性胸腔积液，多有寒战，高热，血象升高伴核左移，胸水呈脓性，一般细菌培养可阳性。依据胸水检查可鉴别。三、诊疗计划：1、完善血、尿、粪便常规+OB、CRP、ESR、肝肾功能、电解质、血糖、凝血4项、D-二聚体、血ADA、结核菌抗体、乙肝标志物、传染3项、降钙素原测定、痰结核菌涂片及心电图、胸水B超定位等检查。2、胸腔穿刺置管引流，完善胸水常规、生化、结核菌涂片、一般细菌培养、脱落细胞检查等。3、抗感染、祛痰、对症治疗。4、加强营养、增加优质蛋白摄入。5、张少勇副主任医师已查看病人，同意上述诊疗，因目前暂缺PPD试剂，暂无法按结核性胸膜炎临床路径实施。主治以上医师： 住院医师： 2013-09-06 09:00 副主任医师查房记录今张少勇副主任医师查房：患者胸痛有所改善，但仍有反复发热最高体温39.1，阵法性咳嗽，无痰，无咯血及呼吸困难等。胃纳、睡眠尚可，大小便正常。查体：T37.9，BP110/62mmHg，精神尚可，双肺呼吸音稍粗，无啰音。心率90次/分，律齐无杂音。腹平软无压痛，肝脾肋下未