ACl-PCL重建术后的康复程序-课件

1、ACl PCL重建术后的康复程序ACl PCL重建术后的康复程序提纲ACL、PCL解剖ACL、PCL损伤后的临床表现和处理方法ACL、PCL损伤后的评定ACL重建术后的康复程序PCL重建术后的康复程序提纲ACL、PCL解剖一、交叉韧带解剖一、交叉韧带解剖膝韧带膝韧带 股外侧肌小腿骨间膜髌上囊髌骨髌韧带腓侧副韧带胫侧副韧带腘斜韧带 股外侧肌小腿骨间膜髌上囊髌骨髌韧带腓侧副韧带胫侧副腘斜韧带韧带的特点韧带属于致密的结缔组织;由弹性结缔组织和胶原纤维交织而成。其中白色带状的结缔组织质坚韧,有弹性;另外,胶原纤维与之平行排列成束;韧带的特质以及所处环境形成了其易损伤及损伤后极易发生粘连的特点;韧带的特

2、点韧带属于致密的结缔组织;由弹性结缔组织和胶原纤维交交叉韧带这些韧带在关节的中央,股骨的髁间窝内。因为它们从侧面和前面看是交叉的,因而得名。但从上面看它们是平行的。膝关节屈伸运动的控制和稳定。在整个膝关节的屈伸运动中,交叉韧带并非全部同时紧张,它们始终保持相对恒定的长度,而产生髁面的滑动。 交叉韧带这些韧带在关节的中央,股骨的髁间窝内。前交叉韧带(ACL)的位置及功能前交叉韧带附着于胫骨的髁间前区,向外上方连于股骨外侧髁的内侧面。长约3038mm,宽约1012mm。分前内测束和后外测束。前叉限制胫骨前移;限制膝关节过伸、内旋和内外翻,贯穿整个屈伸过程。并参与膝关节的本体感受的传入。 前交叉韧带

3、(ACL)的位置及功能前交叉韧带附着于胫骨的髁间前ADL的分束ADL的分束ACL的损伤的四种机制膝关节的外翻外旋暴力会损伤前交叉韧带的内侧部分和半月板 。膝关节内翻内旋暴力常见于手球或篮球比赛中 。膝关节伸直时胫骨内旋暴力,这估计造成前交叉韧带冲击股骨内侧髁的前方而损伤到前者。 向后摔落用足着地承重时,会尽力通过股四头肌收缩来保持直立,这个动作和滑雪靴后侧一起将胫骨向前推,造成前交叉韧带的孤立性损伤。这种损伤也称作滑雪靴损伤。 ACL的损伤的四种机制膝关节的外翻外旋暴力会损伤前交叉韧带的后交叉韧带(PCL)的位置与功能附于胫骨的髁间后区,向内上连于股骨内侧髁的外侧面。均长38mm,均宽13mm

4、。分前外侧和后内测。限制胫骨后移(过伸),保证膝关节向后的稳定是膝关节最主要的稳定结构;后交叉韧带(PCL)的位置与功能附于胫骨的髁间后区,向内上连PCL的损伤机制前后位损伤:屈膝时胫骨近端受到直截了当向后的暴力是常见的损伤机制,多属单纯性损伤。此机制下PCL撕裂有70%发生在胫骨端,15%在股骨端,l5%发生于韧带中部。过伸位损伤:PCL大部分纤维在伸直位紧张,膝关节过伸常导致PCL是孤立性损伤,特别是当着力点在胫骨上端前方既有过伸也有后移之力。严重的外翻损伤:随着内侧副韧带和ACL的断裂,PCL也随之断裂,常见部位在股骨附着处分离或撕脱 PCL的损伤机制韧带断裂的特点实质部断裂:可分为部分

5、断裂和完全断裂。胫骨止点撕脱骨折:撕脱骨块可不分离和分离。 股骨止点的撕脱骨折 。后交叉韧带的最大断裂应力是1 627491 N,前交叉韧带为 1725660N 。韧带断裂的特点实质部断裂:可分为部分断裂和完全断裂。二、损伤的临床表现和处理方法二、损伤的临床表现和处理方法ACL损伤的原因过伸旋转(尤其是胫骨内旋)外翻用力ACL损伤的原因过伸病理生理前十字韧带在解剖上为一根,但因为一根当中的纤维在关节不同屈曲角度时松紧度不同,能够分为大部分角度均紧张的前内束和接近伸直时紧张的后外束,理论上单纯损伤一束称为部分断裂,两束同时损伤称为完全断裂 病理生理前十字韧带在解剖上为一根,但因为一根当中的纤维在

6、关节疾病分类急性(新鲜伤) 受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂; 亚急性 受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂; 陈旧性 受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。 疾病分类急性(新鲜伤)新鲜前十字韧带断裂主要表现(1)韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感,关节内出血,导致关节肿胀,疼痛,多数不能接着从事原来的运动,甚至伸直和过屈活动受限; (2)查体时浮髌试验阳性,Lachman检查松弛、无抵抗 (3)膝关节核磁检查提示:关节内积血,前十字韧带肿胀或连续性中断,能够看到残端,股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现 新鲜前十字韧带断裂主要表现陈旧性前十字韧带断裂主要表现(1)关节

7、松弛不稳,患者在运动中有膝关节错动感或打软腿,不能急停急转,不能用患腿单腿支撑; (2)运动中膝关节容易反复扭伤,疼痛,造成半月板损伤后甚至出现反复交锁; (3)查体:Lachman检查松弛无抵抗,前抽屉试验阳性; (4)膝关节核磁检查提示:前十字韧带连续性中断,能够看到残端,股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的,韧带的形态消失,出现骨质增生表现。 (6)反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。陈旧性前十字韧带断裂主要表现(1)关节松弛不稳,患者在运动中PCL损伤因素屈膝位胫骨上端暴力作用使小腿上端突然向后移,引起PCL断裂膝过伸暴力,暴力迫使膝关节处于过伸位,受限导致PCL断裂。后旋

8、暴力 , 当足部固定,胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转PCL损伤因素屈膝位胫骨上端暴力作用使小腿上端突然向后移,引PCL损伤的临床表现关节呈胫骨向后移的半脱位关节内严重积血 活动明显受限PCL损伤的临床表现关节呈胫骨向后移的半脱位损伤后的处理方法(1)膝关节冰敷以便消肿止痛; (2)关节制动,必要时加压包扎,减少再出血; (3)如没有条件近期手术,在肿痛减轻后,进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习; (4)合并内侧副韧带损伤时,要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。假如存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。 损伤后的处理方法(1)膝关节冰敷以便消肿止痛;康复功能评定疼痛评定肌力

9、评定肌围度测量(评定)膝关节ROM评定前交叉韧带强度评定康复功能评定疼痛评定疼痛评定适用于需要对疼痛的强度及强度变化进行评定的被评定者。(1)视觉模拟法(VAS划线法) :用一条直线不做任何划分仅在直线两端分别注明不痛和剧痛,让受试者依照自己的实际感受在直线上,最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,标出疼痛的程度。疼痛评定(1)视觉模拟法(VAS划线法) :用一条直线不做任(2) 疼痛强度评分Wong-Baker脸对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估估计比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估:无痛、有点痛、稍痛、更痛、特别痛、最痛。(2) 疼痛强度评分Wong-Baker脸(

10、3)数字评分法(NRS):用010的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准为:0:无痛;1-3:轻度疼痛;4-6:中度疼痛;7-10:重度疼痛(3)数字评分法(NRS):(4)世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为: O 度: 不痛; 度:轻度痛,为间歇痛,可不用药;II度: 中度痛, 为持续痛,影响休息,需用止痛药;III度: 重度痛, 为持续痛,不用药不能缓解疼痛; 度:严重痛,为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。(4)世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为: (5)依照主诉疼痛的程度分级法(VRS法)0级:无疼痛。 I级(轻度)

11、:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。级:(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡 眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 (5)依照主诉疼痛的程度分级法(VRS法)肌力评定:1、手法肌力测定:通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群的力量和功能的方法。主要评级标准有Lovett分级法、MRC分级法、肌力百分数分级法(Kendall分级)三种。2、器械肌力测定:在肌力超过三级时,为进一步作较细致的定量评定,需用专门器械做肌力测试。(1)一般器械肌力测试(2)等长肌力测试(3)等张肌力测试(4

12、)等速肌力测试肌力评定:下肢等长肌力测训装置膝关节等速肌力训练评估、下肢肌力测定系统下肢等长肌力测训装置膝关节等速肌力训练评估、下肢肌力测定系统MRC分级法分级评级标准0没有能够测得的肌肉收缩1有轻微的肌肉收缩,但没有关节运动1+有比较强的肌肉收缩,但没有关节运动2-去重力时关节能完成大部分范围活动(ROM50)2去重力时关节能完成全范围活动2+去重力时关节能完成全范围活动,同时,抗重力时关节能够完成小部分范围的活动(ROM50)MRC分级法分级评级标准0没有能够测得的肌肉收缩1有轻微的肌分级评级标准3抗重力时关节能完成全范围活动3+抗重力时关节能完成全范围活动,同时,抗较少阻力时关节能够完成

13、小部分范围的活动(ROM50)4抗较少阻力时关节能够完成全范围的活动4+抗充分阻力时关节能够完成小部分范围的活动(ROM50)5抗较大阻力时关节能够完成全范围的活动分级评级标准3抗重力时关节能完成全范围活动3+抗重力时关节能关节运动抗重力体位解除重力体位固定位置阻力位置膝屈俯卧位侧卧位股骨远端近端踝关节伸仰卧位侧卧位股骨近端近端踝关节膝关节肌力评定手法检查关节运动抗重力体位解除重力体位固定位置阻力位置膝屈俯卧位侧卧肌体围度测量能够了解有无肌肉萎缩。 测量工具:皮尺 测量过程:患者躺在床上,暴露双膝,用软尺在髌骨 上缘10cm和胫骨结节下10cm的位置测量围度,最后两侧对比。肌体围度测量膝关节R

14、OM评定:用于判断损伤后膝关节功能障碍程度和治疗后关节功能的恢复情况。原则与注意事项1、正确的体位姿势,防止代偿 2、准确的固定臂、轴心及移动臂 3、先AROM,后PROM 4、与健侧对比,注意临近关节 5、幸免治疗后马上检查 6、不同器械、方法结果的差异性膝关节ROM评定:原则与注意事项体位:俯卧位(髋膝关节伸展)轴心:膝关节的腓骨小头固定臂:与股骨长轴平行移动臂:与腓骨长轴平行正常值:0136禁忌症:1、关节脱位或骨折未愈合2、刚刚经历肌腱、韧带、肌肉手术后3、骨化性肌炎ROM测量工具通用量角器皮尺OB量角器体位:俯卧位(髋膝关节伸展)禁忌症:ROM测量工具前交叉韧带强度评定:(关节稳定性

15、的评定 )分别于膝关节屈曲90及30时用15、20、30lb(1lb=453、6g)的拉力握住胫骨上段做拉前或推后动作测量双侧前交叉韧带强度,两侧对比若胫骨移位差值大于3mm,为前交叉韧带松弛。前交叉韧带强度评定:(关节稳定性的评定 )分别于膝关节ACL重建术后的康复程序ACL重建术后应马上开始康复治疗计划。术后第一时期(02周)术后第二时期(24周)术后第三 时期(5周3个月)术后第四时期(46个月)术后第五时期(7个月1年)ACL重建术后的康复程序ACL重建术后应马上开始康复治疗计划术前康复恢复ROM 康复教育恢复正常步态最大化力量功能 注意事项术前康复恢复ROM 术后02周:此时期的康复

16、重点是恢复完全被动伸直、渐进性负重、控制术后渗出以及股四头肌再训练。注意事项:1、幸免主动伸膝40 0 2、行走时支具应锁定在0 3、幸免热敷 4、幸免长时间站立、行走术后02周:此时期的康复重点是恢复完全被动伸直、渐进性负重 1)手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节; 2)术后1天:可扶双拐患足不着地行走(仅限如厕等必要活动)。开始踝泵练习、股四头肌和腘绳肌等长收缩练习。 3)术后2天:下地行走后可进行“抗重力踝泵练习”。 直腿抬高练习。 1)手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节;4)术后3天:负重及平衡练习;依照情况决定开始屈曲练习,如:坐位垂腿。伸展练习,如:坐位伸膝。5)术

17、后12周: 屈曲练习:被动屈曲角度90主动屈曲角度接近90。 依照膝关节稳定程度,调节夹板 3050范围内活动。 4)术后3天:负重及平衡练习;依照情况决定开始屈曲练习,髌腱(骨-腱-骨)重建ACL患者,开始俯卧位“勾腿练习”,此时期应静力练习,屈膝至无痛角度保持1015秒。腘绳肌肌腱重建ACL患者,术后4周后开始此练习。 晋级标准:髌腱(骨-腱-骨)重建ACL患者,开始俯卧位“勾腿练习”,术后24周:此时期重点是加强活动度及肌力练习,提高关节的控制能力及稳定性,恢复正常步态(无痛)。注意事项: 1、在充分股四头肌控制和下肢 对线恢复前,幸免反复下楼。 2、训练和功能活动时幸免疼痛。 术后24

18、周:此时期重点是加强活动度及肌力练习,提高关节的控1)术后2周:膝关节被动屈曲练习:被动屈曲角度至90 100 ,强化肌力练习,逐渐调整夹板至0 70 范围屈伸。每35天加大角度。 2)术后3周:膝被动屈曲角度至100 110 ,加强主动屈伸练习,开始尝试脱拐行走,强化肌力练习。1)术后2周:膝关节被动屈曲练习:被动屈曲角度至90 3)术后4周:膝被动屈曲角度达110 120 ,调整夹板至0 110 范围屈伸;前后、侧向跨步练习;静蹲练习。 晋级标准:3)术后4周:膝被动屈曲角度达110 120 ,调整术后5周3个月:此时期重点是强化关节活动度至于健侧相同,强化肌力,改善关节稳定性,恢复ADL

19、各项活动能力。注意事项: 1、训练和功能活动时幸免疼痛 2、在有足够肌力和术者允许前 幸免跑和运动训练术后5周3个月:此时期重点是强化关节活动度至于健侧相同,强1)术后58周:膝被动屈曲角度达120 130 ;开始单腿蹲起练习(0 45 )可开始考虑固定自行车练习以提高关节灵活性。2)术后810周: 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同,同时增加俯卧牵伸,以强化膝关节活动度; 强化各项肌力练习,如:坐位抗阻伸膝。1)术后58周:膝被动屈曲角度达120 130 3)术后10周3个月(复查后依照情况可去除夹板):主动屈伸膝的角度基本与健侧相同,且无明显疼痛;台阶前向下练习。保护下全蹲练习。 晋级标准:3)

20、术后10周3个月(复查后依照情况可去除夹板):主动屈术后46个月:此时期重点是最大限度提高力量及灵活性,强化肌力及关节稳定,逐渐恢复运动。注意事项: 1、治疗训练及功能活动时幸免疼痛 2、在足够的肌力恢复和术者允许 前,幸免运动 术后46个月:此时期重点是最大限度提高力量及灵活性,强化肌1)如条件允许,关节情况良好,能够开始游泳(早期禁止蛙泳)、跳绳及慢跑。2)运动员开始基本动作的专项练习。(必要时可戴护膝保护)。 晋级标准:ACl-PCL重建术后的康复程序-课件术后7个月1年:此时期重点是全面恢复运动或剧烈活动,强化肌力及跑跳中关节的稳定性,逐渐恢复剧烈活动或专项训练。注意事项: 1、治疗训

21、练及功能活动时幸免疼痛 2、在足够的肌力恢复和术者允许前,幸免运动 出院标准: 术后7个月1年:此时期重点是全面恢复运动或剧烈活动,强化肌PCL重建术后的康复程序术后第一时期(06周)术后第二时期(612周)术后第三时期(1220周)术后第四时期(20周以后)PCL重建术后的康复程序术后第一时期(06周)术后第一时期(06周)目标:控制疼痛、肿胀,幸免关节粘连及肌肉萎缩,ROM达90等。注意事项:幸免主动屈膝;幸免过多行 走;行走时支具限制在0位;限制负重及过度ROM;幸免在治疗过程中出现疼痛。晋级标准:负重达75%,ROM达90,肌力有所改善。术后第一时期(06周)目标:控制疼痛、肿胀,幸免关节粘连及治疗措施RICE原则体位摆放踝泵运动股四头肌等长收缩各个方向直抬腿练习(渐进抗阻,膝关节锁定0位)髌骨松动术被动屈膝(070,46周时可达90)负重训练(术后2周扶拐脚尖着地,4周可负重50%,6周可达75%)。治疗措施RICE原则术