ACCFAHA心衰治疗指南培训课件

1、ACCFAHA心衰治疗指南ACCFAHA心衰治疗指南心衰（HF）定义2013新指南仍采用以往对心衰的表述 即： 因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。ACCFAHA心衰治疗指南2心衰（HF）定义2013新指南仍采用以往对心衰的表述ACCF临床表现HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。ACCFAHA心衰治疗指南3临床表现HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，可引心力衰竭的典型症状和特异性体征 典型症状：气促，端坐呼吸，阵

2、发性夜间呼吸困难，运动耐力降低，疲劳、乏力，运动后恢复时间延长，踝部水肿特异性体征：颈静脉压升高，肝颈静脉回流征，第3心音（奔马律），心尖搏动侧面移位，心脏杂音ACCFAHA心衰治疗指南4心力衰竭的典型症状和特异性体征 典型症状：气促，端坐呼吸，阵HF的分类根据EF值将HF分为两类： EF值降低的心力衰竭（HFrEF） EF值保留的心力衰竭（ HFpEF）ACCFAHA心衰治疗指南5HF的分类根据EF值将HF分为两类：ACCFAHA心衰治疗指HFrEF和HFpEF定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF） 40 收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF） 50 舒张性心衰 HFpEF，临界

3、型 HFpEF，改善型 4149，收缩性与舒张性混合 40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高ACCFAHA心衰治疗指南6HFrEF和HFpEF定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrACCF/AHAHF分阶段与NYHA心功能分级的比较ACCF/AHA心衰分级NYHA心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现日常体力活动轻微限制日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D 难治性心衰，需特殊治疗措施ACCFAHA心衰治疗指南7ACCF/AHAHF

4、分阶段与NYHA心功能分级的比较ACC心衰重要的危险因素高血压糖尿病动脉粥样硬化性疾病：冠心病、脑血管病、外周血管疾病扩张性心肌病风湿性疾病内分泌及代谢因素导致的心肌病：糖尿病性心肌病、甲状腺功能异常、生长激素缺乏症中毒性心肌病：酒精、肿瘤治疗相关的心肌损伤等ACCFAHA心衰治疗指南8心衰重要的危险因素高血压ACCFAHA心衰治疗指南8心衰重要的危险因素代谢综合征：具备以下条件中3项以上：肥胖或超重：BMI25。（BMI=体重/身高2）;高血糖：空腹6.1mmol/L，餐后2h7.8mmol/L;高血压高;血脂异常：甘油三酯血症1.7mmol/L，高密度胆固醇降低0.9mmol/L应激性心肌

5、病：由应激诱发，表现为急性可逆性左室功能障碍，而无冠心病史ACCFAHA心衰治疗指南9心衰重要的危险因素代谢综合征：具备以下条件中3项以上：肥胖辅助检查必要的初步检查：超声心动图、心电图、胸部X线和实验室检查 超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息 。这种信息对决定适当的治疗（即用ACEI和-阻滞剂治疗收缩功能不全或手术治疗主动脉狭窄）是极为重要的 ACCFAHA心衰治疗指南10辅助检查必要的初步检查：超声心动图、心电图、胸部X线和实验室辅助检查ECG： 在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是极不可能的（可能性2）； 在非急性起病的患者，正常的ECG

6、有稍低的阴性预测值（可能性10-14）。 这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出初步的诊断和治疗计划。ECG还可显示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丢失）的证据，对心衰的病因提供可能的线索。 ACCFAHA心衰治疗指南11辅助检查ECG：ACCFAHA心衰治疗指南11辅助检查胸部X线检查： 可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿； 解释患者肺部的症状和体征。注：胸片上没有心脏增大，也可存在明显的LV收缩功能不全。ACCFAHA心衰治疗指南12辅助检查胸部X线检查：ACCFAHA心衰治疗指南12ACCFAHA心衰治疗指南培训课件辅助检查血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功能 血常规：

7、贫血可能加重心力衰竭 肾功能和血钾：可确定肾素-血管紧张素系统阻滞剂能否安全启动 肝功能：心衰时肝酶也可能是异常的 如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要 血糖：因为在心衰患者中未诊断的DM很常见 甲状腺激素：甲状腺疾病可加重心衰 ACCFAHA心衰治疗指南14辅助检查血尿常规、血生化（包括肝肾功）、血脂、血糖、甲状腺功治疗 Stage A（有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现）治疗高血压、血脂异常，降低心衰发生的风险 Class Level B控制其他导致心衰的危险因素，如肥胖、糖尿病、吸烟、心肌毒性药物（如阿霉素、柔红霉素、去甲氧柔红霉素和米托蒽醌等抗肿瘤药物） Class Le

8、vel CACCFAHA心衰治疗指南15治疗 Stage A（有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心治疗Stage B（结构性心脏病，但无心衰临床表现）所有EF值降低，有或无心肌梗死、急性冠脉综合症的患者，应用ACEI、 -B治疗；ACEI不耐受，可用ARB替代所有无心肌梗死、急性冠脉综合症病史的患者，应用他汀类降脂药预防心衰和心血管事件无无心肌梗死或急性冠脉综合症病史、有心脏结构异常（如左室肥厚）的患者，控制血压防治心衰Class Level AACCFAHA心衰治疗指南16治疗Stage B（结构性心脏病，但无心衰临床表现）ACCF治疗Stage B（结构性心脏病，但无心衰临床表现）缺血性

9、心肌病的患者、梗死病史超过40天、LVEF30%、已给予恰当的治疗、预期寿命超过1年的患者，为预防猝死植入心律转复除颤器 (ICD)是合理的。 Class a Level C非二氢吡啶类CCB由于其负性肌力作用，在无症状的低LVEF患者或无心衰症状的陈旧梗死患者，其应用是有害的。 Class Level CACCFAHA心衰治疗指南17治疗Stage B（结构性心脏病，但无心衰临床表现）ACCF治疗Stage C（结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现）非药物治疗的建议： 针对心衰患者的自我护理教育适当运动限制钠盐的摄入，减轻充血症状（30ml/min，K+5mmol/L袢利尿剂扩血管药醛固酮

10、受体拮抗剂ACCFAHA心衰治疗指南19药物治疗：Stage C （HFrEF）NYHA C治疗（ Stage C HFrEF ）Stage C HFrEF （结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现）药物治疗的建议：1、利尿剂2、ACEI3、ARB4、-B5、醛固酮受体拮抗剂6、肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯7、地高辛8、其他药物治疗：抗凝药ACCFAHA心衰治疗指南20治疗（ Stage C HFrEF ）Stage C HFr治疗（Stage C HFrEF ）1、所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症2、所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病

11、率和死亡率，除非有禁忌3、所有HFrEF的患者，均须应用三种-B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌4、所有NYHA 级且LVEF35%的患者，均给以醛固酮受体拮抗剂降低死亡率 急性心肌梗死的患者，如果LVEF40%，或有心衰的症状，或有糖尿病史，如无禁忌症应给予醛固酮受体拮抗剂 （应用时患者Cr2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血 K+75岁），均应给予抗凝治疗；采用个体化治疗，并监测INR注：慢性心衰，无房颤、血栓栓塞史的患者，不建议使用抗凝剂8、在NYHA -级心衰患者，给予Omega-3多不饱和脂肪酸，可降低死亡率和住院率ACCFA

12、HA心衰治疗指南22治疗（Stage C HFrEF ）5、在NYHA -的治疗（Stage C HFrEF ）不推荐使用的药物：1、他汀2、激素、营养支持3、大多数抗心律失常药、大多数钙通道阻滞剂（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或噻唑烷二酮类 类和抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用4、长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状而使用ACCFAHA心衰治疗指南23治疗（Stage C HFrEF ）不推荐使用的药物：ACC治疗（Stage C HFrEF ） ：器械治疗类 1. ICD（植入式心脏除颤仪

13、）：非缺血性扩张型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF35%、心功能NYHA 或级并有心衰症状的患者，推荐ICD预防猝死（Level A） 2. CRT（心脏再同步化治疗）：NYHA 级， LVEF35%，窦性心律，左束支传导阻滞，QRS波群宽度150ms （Level A） 类 1. CRT不推荐：NYHA或级，无左束支传导阻滞，QRS150ms的患者（Level B） 2. CRT不推荐：患者预期寿命1年ACCFAHA心衰治疗指南24治疗（Stage C HFrEF ） ：器械治疗类ACCFStage C，HFpEF的药物治疗 类 1.控制血压，降低发病率（Level B） 2.利尿剂减轻容

14、量负荷过重的症状 a类 （Level C） 1.有心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗 2.根据指南控制房颤，改善症状 3.有高血压的患者，应用-B，ACEI，ARB控制血压 b类 应用ARB可能会降低病人的住院率（Level B） 类 不推荐常规应用营养支持治疗（Level C）ACCFAHA心衰治疗指南25Stage C，HFpEF的药物治疗 类ACCFAHA心Stage D：难治性心衰，终末期心衰 ESC定义 1.严重的心衰症状（休息或轻微活动即诱发气短、乏力） 2.钠水潴留（肺水肿、肢体水肿）心输出量降低（低血压） 3.心功能不全的客观证据（如下之一）：1）LVEF16mm

15、Hg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素 4.心脏功能严重损害的表现之一：1）不能进行体育锻炼；2）6分钟步行300m；3）Peak Vo212-14ml/kg.min 5.过去6个月中至少1次心衰住院 6.尽管努力尝试了最优化治疗，先前的特征依旧ACCFAHA心衰治疗指南26Stage D：难治性心衰，终末期心衰 ESC定义ACCF治疗：Stage D难治性心衰限制液体的入量：1.52L/d，特别是在低钠血症的患者，减轻充血的症状临时静脉应用正性肌力药改善心源性休克，增加器官的血供，保护器官 对于C阶段对指南导向药物治疗（GDMT）难以治疗和适合装置治疗、和等待机械循环支持（MCS）或心脏移植的患者持续性静脉应用正性肌力药，过渡到病人接受器械治疗或心脏移植 如果没有低血压、低心输出量、低灌注的情况，长期静脉应用强心剂是有害的（，B）ACCFAHA心衰治疗指南27治疗：Stage D难治性心衰限制液体的入量：1.52L/治疗：Stage D难治性心衰肾替代治疗：血滤 在明显的容量负荷过重的患者，可考虑超滤治疗减轻肺充血的症状和降低血容量 难治性肺水肿，对药物治疗无效的患者，可