临床成分输血指征及相关问题探讨

1、台州市中心医院血液科 徐玲珑2017年2月临床成分输血指征及相关问题探讨第一页，共一百一十六页。学习目标1.掌握临床常用血制品的适应证2.掌握血制品申请、配血、输血的注意事项3.熟悉临床常用血制品的分类4.熟悉血制品输血了解各位血制品的制作与 储存时间第二页，共一百一十六页。提 要第三页，共一百一十六页。提 要第四页，共一百一十六页。成分输血种类第五页，共一百一十六页。红细胞制品品名特点适应征备注浓缩红细胞（CRC）每袋含200ml全血中全部RBC，总量110ml120ml，红细胞压积0.7-0.8。含血浆30ml及抗凝剂810ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。规格：110120ml/袋

2、各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血交叉配合试验红细胞悬液（CRCs）400ml或200ml全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：由400ml或20ml全血制备（同CRC）交叉配合试验临床输血技术规范，中华人民共和国卫生部，2000第六页，共一百一十六页。红细胞制品品名特点适应征备注洗涤红细胞（WRC）400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤34次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，RBC回收率70%。规格：由400ml或200ml全血制备对血

3、浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍。需要输血者主侧配血试验临床输血技术规范，中华人民共和国卫生部，2000第七页，共一百一十六页。红细胞制品品名特点适应征备注冰冻红细胞（FTRC）去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80保存，保存期10年，解冻后洗涤去甘油，加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆。白细胞去除率98%；血浆去除99%；RBC回收80%；残余甘油量90%；手工洗涤法：白细胞去除率791.2%,红细胞回收率743.3%；机器洗涤法：白细胞去除率93%，红细胞回收率87%由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不

4、良反应的患者；防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）与受血者ABO血型相同临床输血技术规范，中华人民共和国卫生部，2000第九页，共一百一十六页。血小板制品品名特点适应征备注手工分离浓缩血小板（PC-1）由200ml或400ml全血制备。血小板含量为2.01010/袋2025ml4.01010/袋40ml50ml血小板减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。需做交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。机器单采浓缩血小板（PC-2）用细胞分离机单采技术，从单个供血者循环液中采集，每袋内含血小板2.51011，红细胞含量0.41 ml。规格：150250ml/袋(同PC-1)ABO血型

5、相同临床输血技术规范，中华人民共和国卫生部，2000第十页，共一百一十六页。血浆制品品名特点适应征备注新鲜冰冻血浆（FFP）含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g/%；纤维蛋白原0.20.4g%；其他凝血因子0.71单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml补充凝血因子；大面积创伤、烧伤。要求与受血者ABO血型相同或相容37摆动水浴融化新鲜液体血浆（FLP）含有新鲜血液中全部凝血因子血浆蛋白为68g /%；纤维蛋白原0.24g%;其他凝血因子0.71单位/ml；规格：根据医院需要而定。补充全部凝血因

6、子（包括不稳定的凝血因子V、）；大面积烧伤、创伤。要求与受血者ABO血型相同或相容临床输血技术规范，中华人民共和国卫生部，2000第十一页，共一百一十六页。血浆制品品名特点适应征备注普通冰冻血浆（FP）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。要求与受血者ABO血型相同或相容冷沉淀（Cryo）每袋由200ml血浆制成。含有：因子80100单位；纤维蛋白原约250mg；血浆20ml规格：20ml甲型血友病；血管性血友病；纤维蛋白原缺乏症要求与受血者ABO血型相同或相

7、容临床输血技术规范，中华人民共和国卫生部，2000第十二页，共一百一十六页。提 要第十三页，共一百一十六页。临床输血相关规范和指南第十四页，共一百一十六页。红细胞输注指征来源输血指征临床输血技术规范中华人民共和国卫生部，2000用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积50109/L 一般不需输注血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数107kg，倘若105kg则不会引起TA-GVHD。 免疫缺陷的儿童倘若输入104kg淋巴细胞即可引发TA-GVHD。 输入供体的淋巴细胞数量越多其病情越严重，死亡率也就越高。TA-

8、GVHD的发病机制第四十一页，共一百一十六页。各种血液成分中淋巴细胞含量血液成分淋巴细胞/单位全血12109洗涤红细胞12108冰冻RBC5107手工采PLT4107机采PLT3108手工采粒细胞11010单采血浆1.5105FFP0冷沉淀0第四十二页，共一百一十六页。临床表现及诊断 一般在输血后10-14d起病，但最短可在输血后2d，最长则在输血后30d。 临床以发热和皮疹多见，皮疹开始出现为向心性红斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及远端肢体，严重时可出现水泡；其次也可出现厌食、恶心、呕吐、腹泻或便血。TA-GVHD的临床表现第四十三页，共一百一十六页。组织活检：（1）肝细胞空泡变性，小胆管

9、坏死，肝门处有单核、淋巴细胞浸润。（2）骨髓造血细胞减少，淋巴细胞增多，骨髓纤维化。（3）皮疹部位表现为基底部细胞的空泡变性，表皮与真皮层分离并有水泡形成，单核、淋巴细胞侵润至真皮上层，表皮层过度角化或角化不良。TA-GVHD的临床表现第四十四页，共一百一十六页。TA-GVHD的高危人群高危患者：BMT受者接受亲属血液者先天免疫缺陷者HLA相合PLT输血者宫内输血者、未成熟儿新生儿换血者何杰金氏病患者中度危险患者：何杰金氏病患者以外的恶性血液病：白血病、非何杰金淋巴瘤、实体器官移植受者、化疗或放疗的实体瘤患者、神经母细胞瘤患者等与普通患者类似，无特别风险的患者足月新生儿、AIDS患者、免疫抑制

10、剂治疗患者 第四十五页，共一百一十六页。TA-GVHD治疗效果极差，主要在于预防目前可以应用以下几个方法：(1)严格掌握输血适应证，加强成分输血。临床医务人员必须认识到输血的危险性，尤其是对TA-GVHD高危患者，在输血危险性与可能取得的治疗效果之间作认真评估，对无适应证患者坚决不予输血。 尤其应尽量避免亲属之间的输血。治疗性输血应结合患者病情予以相应的成分输血，如输注红细胞悬液、血小板、血浆等，避免输注全血。输血相关性移植物抗宿主病第四十六页，共一百一十六页。(2)血制品的照射 目前最有效的预防方法是输血前应用r射线对进行血制品照射，使淋巴细胞丧失复制和分化能力，因此可预防它们在受血者中植入

11、或增殖。辐照血液预防TA-GVHD的原理 利用放射性同位素衰变中产生射线，以电子粒子或次级电子的形式所致电离辐射作用，具有敏捷、快速地穿透有核细胞，直接损伤细胞核的DNA或间接依靠产生离子或自由基的生物损伤作用。 输血相关性移植物抗宿主病第四十七页，共一百一十六页。患者女性，41岁，温州人，幼年时有脊柱结核病史，发现高血压病史4年，发现血糖高病史2年。向心性肥胖1年，收住内分泌科入院诊断：肾上腺皮质肿瘤，结节性多动脉炎，高血压病，2型糖尿病，陈旧性脊柱结核，肺部感染。病例5第四十八页，共一百一十六页。住院期间：自身抗体系列：阴性。皮下结节活检病理：皮肤浅表脂肪瘤样痣临床上：考虑为变应性肉芽肿性

12、或嗜酸性肉芽肿性血管炎治疗：骁悉片治疗B超、MRI提示肾上腺皮质肿瘤。手术治疗术中输浓缩红细胞6u+新鲜冰冻血浆1000ML。 病例5第四十九页，共一百一十六页。术后出现体温升，体温39.2摄氏度，神志清，精神软，血压80/40mmHg，皮肤菲薄，有锁骨上脂肪垫，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及散在湿罗音，心率126次/分，心律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢有轻度凹陷性浮肿，血培养大肠杆菌（二次），感染性休克，抗生素治疗，输血+血浆+补液，转ICU继续治疗，休克纠正，体温下降，情况好转。三天后全身红皮疹，严重肝功能损害，高热，神志不清，血三系进行性下降。病例5第五十页，共一百一十六页。病例5

13、第五十一页，共一百一十六页。病例5第五十二页，共一百一十六页。病例5第五十三页，共一百一十六页。诊断考虑：输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）第五十四页，共一百一十六页。辐照血的其他适应征接受某些类嘌呤药物（如氟达拉滨、克拉屈滨）治疗接受ATG治疗接受阿仑单抗（抗CD52）拟行自体或异基因造血干细胞移植者陈峰，朱发明.英国血液学标准委员会输血工作组辐照血液使用指南国际输血及血液学杂志，2012第五十五页，共一百一十六页。病例6陈某某，女，68岁，农民反复乏力3年，再发伴皮肤瘀斑3天既往：慢性再生障碍性贫血，目前CsA治疗中。曾输注红细胞30U，血小板290U。查体：Bp128/86mmH

14、g，P89次/分，R 14次/分，中度贫血貌，四肢及躯干皮肤可见散在瘀斑，睑结膜苍白，牙龈增生，心率89次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：WBC 2.8109/L, HGB 65g/L，PLT 9109/L，Ret%：1.0%第五十六页，共一百一十六页。病例61.患者血小板极度低下（小于10109/L）2.临床有出血表现（皮下出血）有血小板输注指征机采血小板10U第五十七页，共一百一十六页。病例6第二天复查血常规：WBC 2.6109/L, HGB 67g/L，PLT 9109/L。皮肤瘀斑瘀点未见增多，但牙龈少量渗血。血小板无效输注第五十八页，共一百一十六页。血小板输注

15、效果评估第二天复查血常规：WBC 2.6109/L, HGB 67g/L，PLT 9109/L。皮肤瘀斑瘀点未见增多，但牙龈少量渗血。第五十九页，共一百一十六页。多次输入血小板后，由于产生了免疫相关及非免疫相关因素的影响，致使血小板输注无效，出血趋势不减轻，甚至加重出血。发生率3070%，此外还可引起发热反应或输血性紫癜。输注剂量= 需要提高的PLT数（109/L）血容量(L) 校正值（0.67） 血容量体表面积2.5血小板输注效果评估第六十页，共一百一十六页。血小板输注效果评估一般情况下，我们用校正计数增值（CCI）和血小板回收率作为判别是否出现无效输注依据.第六十一页，共一百一十六页。输注

16、效果评估公式血小板回收百分率（R） PR% =(输注后血小板计数-输注前血小板计数) 全血容量 100%/输注血小板数 全血容量=体表面积（m2）2.5若输注血小板24小时后，PR%20%，可判断为血小板无效输注病例6的PR%=0第六十二页，共一百一十六页。输注效果评估公式CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)L体表面积（m2）/（输注血小板数1011）输注无效的判定 输注后1小时 CCI 7500/L 12小时 CCI 6000/L 24小时 CCI 4500/L评估门诊病人的输注小板效果，可以在输注血小板后10分钟计数，所得结果和输注血小板后1小时计数是一样的.第六十三页，共一百一

17、十六页。血小板输注效果评估由于每袋浓缩血小板的血小板数量并不知道,只知道每袋浓缩血小板的血小板数量按规定应2.51011/袋,所以公式在日常医疗实践中难以准确计算。因此只要输注后无法使血小板计数达到预定值，即可认为此次输血小板效果不佳. 第六十四页，共一百一十六页。血小板无效输注的原因第六十五页，共一百一十六页。非免疫因素非免疫相关病因 占67.5%(1）发热及败血症：感染可使血小板生存期缩短,G 败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5%(2）脾脏肿大：患者比正常人破坏可增加30%。(3）弥散性血管内凝血：消耗大量血小板第六十六页，共一百一十六页。非免疫因素(4）抗菌素的应用：两性霉素B、

18、万古霉素、环丙沙星等(5）造血干细胞移植：预处理全身照射、GVHD、静脉闭塞病（VOD）、CsA的应用、HLA抗体的产生(6）其他：成人儿童、女性男性第六十七页，共一百一十六页。免疫因素免疫因素：占17.5。血小板相关抗体常出现在血小板输注6次以上的患者中，有报道称反复大量的输注血小板可导致50%左右患者产生同种免疫抗体，相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍。 第六十八页，共一百一十六页。免疫因素主要的免疫原因是HLA类同种免疫反应。占血小板相关抗体的79.9。（再生障碍性贫血患者HLA同种免疫反应的发生率比急性白血病患者高 ）。HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应。占血小板相关抗体的2.7。

19、存在于血小板糖蛋白上， HPA被国际正式命名的抗原有22个。第六十九页，共一百一十六页。免疫因素ABO血型不合。血小板自身抗体。药物相关的血小板抗体。 第七十页，共一百一十六页。血小板输注的选择随机（去除白细胞）血小板检测HLA抗体，输HLA配合的PLT(特配），并评估效果HLA配合的供者的HPA定型HLA和HPA配合性的血小板HLA配合的血小板仍输注无效如产生临床输注无效如果检测到HPA抗体非免疫因素第七十一页，共一百一十六页。病例6输注HLA配型血小板10U，并通过带白细胞过滤器的输血器。第二天复查血常规：WBC 3.0109/L, HGB 64g/L，PLT 22109/L。PR%=(输

20、注后血小板计数-输注前血小板计数) 全血容量 100%/输注血小板数=（22-9）109/L3.75100%/2.5101119.5%输注效果第七十二页，共一百一十六页。病例7万某某，男，26岁，待业，60Kg反复关节肿痛20余年，再发1天既往：血友病A查体：皮肤散杂针尖样出血点，双膝关节肿大，活动受限，以右侧为著，余查体基本无殊。血常规：WBC 5.2109/L, HGB 132g/L,PLT209109/L。凝血功能：PT13秒，APTT 101秒，FIB 2.8g/LFVIII活动度：1%。双膝关节MRI：关节腔积液伴关节软骨退变。第七十三页，共一百一十六页。病例7本例特点：1.年轻男性

21、，血友病A2.皮肤关节出血3.FVIII：C 1%有输血指征当时无重组人凝血因子VIII，暂时选择新鲜冰冻血浆（FFP）第七十四页，共一百一十六页。FVIII在FFP中的含量及半衰期第七十五页，共一百一十六页。FVIII vs FIX第七十六页，共一百一十六页。FVIII 用法及用量故该患者需FVIII用量（以提高FVIII:C20%计算）FVIII(U)=0.5目标FVIII体重=0.52060=600(U)FFP(ml)=FVIII(U)=600(ml)用法：q12h第七十七页，共一百一十六页。病例7患者APTT及FVIII:C变化第七十八页，共一百一十六页。周XX，女，35岁因“牙龈出血

22、1天”入院。患者1天前无明显诱因下出现牙龈渗血，至当地医院诊治，查血常规提示血小板12109/L。今日来院进一步诊治。查体：牙龈渗血，四肢皮肤散在瘀点瘀斑，余无阳性体征。病例8第七十九页，共一百一十六页。入院后辅助检查：血常规：WBC4.5109/L，HGB 98g/L，PLT 10109/L；尿常规：红细胞 11/高倍视野；凝血功能：PT 20s，APTT 79s，Fib 2.0g/L，D-Dimer 2.8mg/L；生化功能、甲状腺功能常规、大便常规、乙肝三系、抗心磷脂抗体均阴性。骨髓常规提示：原始细胞占10%，早幼粒细胞占35%，提示AML-M3可能骨髓流式细胞、骨髓PML-RaRa尚未

23、返回。病例8第八十页，共一百一十六页。诊断：急性早幼粒细胞白血病（中危组）治疗：维A酸片30mg/d联合三氧化二砷针10mg/d 输注新鲜冰冻血浆400ml+血小板10U每日监测血常规、凝血功能。病例8第八十一页，共一百一十六页。先后输注血小板50U、新鲜冰冻血浆2500ml病例8第八十二页，共一百一十六页。急性早幼粒细胞白血病极易发生凝血异常，变化较快，故输血指征要放宽！并且每日监测血常规、凝血功能。病例8中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2014 年版)，中华医学会血液学分会 第八十三页，共一百一十六页。姓名：刘 性别：女性年龄：28岁主诉：头晕乏力伴皮肤瘀点瘀斑4天入院诊断：血二系减少待

24、查病例9第八十四页，共一百一十六页。患者4天前无明显诱因下出现头晕乏力，伴有双下肢大片瘀点瘀斑，偶有恶心呕吐，无发热恶寒，无胸闷气急，无心慌心悸，无淋巴结肿大，无胸骨压痛，未予重视。4天来患者头晕乏力持续未缓解，就诊前当地医院，查血常规：WBC 5.59G/L，Hb 85g/L，PLT 16G/L；凝血功能正常；未予治疗。患者来我院门诊，复查血常规：WBC 5.2G/L，Hb 88g/L，PLT 11G/L，为明确诊治，拟“血二系减少待查”收住院。病例9第八十五页，共一百一十六页。患者自病来，精神可，胃纳可，夜眠安，二便无殊，体重未见明显增减。既往有泌乳素增高病史，予中药治疗3月余；有垂体微腺

25、瘤病史1年半；1年半前有流产史。出生并居住于杭州，否认烟酒史，否认疫水疫源、放射性物质接触史。末次月经，月经量、色、质正常。已婚，配偶体健，父母亲健在，否认家族遗传病史。病例9第八十六页，共一百一十六页。体格检查T 37.2，P 84次/分，R 20次/分，Bp 98/60mmHg神清，精神可，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大。皮肤巩膜无黄染，胸骨及胫骨压痛（-）。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢可见大片瘀点瘀斑，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。第八十七页，共一百一十六页。相关检查2.5 凝血类：FIB 1.82g/L，D-D 0

26、.66mg/L，余正常2.6 血常规：WBC 12.2G/L，Hb 78g/L，PLT 8G/L，Ret 5.62%，MCV、MCH、MCHC正常2.6 尿常规：酮体1+，隐血1+，蛋白质1+，红细胞10/HP2.6 生化类：TBIL 38.7umol/L，DBIL 11.6umol/L，IBIL 27.1umol/L，LDH 582U/L，余正常2.6 肿瘤类：铁蛋白467.2ng/ml，余正常第八十八页，共一百一十六页。2.7 甲状腺功能：抗甲状腺球蛋白抗体17.9IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体26.3IU/ml，余正常2.7 病毒类：CMV-IgG+，EB-IgG+,余阴性2.8 AN

27、A谱：ANA 1：100，SS-A+，余阴性2.6 骨髓常规：巨核系明显增生伴成熟障碍胸部CT、心电图、腹部B超、垂体MRI检查大致正常铁蛋白、叶酸、维生素B12均正常抗血小板抗体、肝炎类、病毒类、Coombs、Ham试验均正常相关检查第八十九页，共一百一十六页。第九十页，共一百一十六页。初步诊断诊断为Evans综合征 第九十一页，共一百一十六页。2013.2.5 强的松30mg Bid 丙球20g qd*5天 输注洗涤红细胞4u治疗经过日期2.72.82.92.102.11血小板（109/L）15171495血色素（g/L）6579687285治疗期间血常规变化第九十二页，共一百一十六页。

28、2013年2月11日 患者出现头晕、一过性意识模糊、言语不清，神经系统检查不配合，约半小时后恢复正常。 血小板计数5G/L，会不会有颅内出血？ 查头颅CT平扫未见明显异常，体温37.8下一步治疗方案？第九十三页，共一百一十六页。再次病重通知予DXM40mg qd*4天冲击治疗开林3.75 q12h抗感染治疗第九十四页，共一百一十六页。2013年2月12日 患者意识清，情绪低落，哭闹，体温37.8 血常规：WBC 12.9G/L，Hb 89g/L，PLT 7G/L，Ret 12.6% 3P试验：阳性 凝血类：FIB 1.18g/L，D-D 2.65mg/L TBIL 34.8umol/L，DBI

29、L 9.9umol/L，IBIL 24.9umol/L 下一步处理？第九十五页，共一百一十六页。外周血涂片：可见破碎红细胞诊断？第九十六页，共一百一十六页。诊断 TTP? DIC? 其他？第九十七页，共一百一十六页。诊断首先考虑 血栓性血小板减少性紫癜外送ADAMTS13活动度治疗？等待？处理？如何处理？第九十八页，共一百一十六页。与家属沟通后，即行血浆置换置换临近结束时，患者突发癫痫，心跳呼吸骤停，予胸外按压后恢复之后患者一直处于昏迷状态，心率约120次/分，体温39左右第九十九页，共一百一十六页。2013年2月14日（血浆置换第3天） 3P检查阴性 血常规：PLT 18G/L，Hb 79g

30、/L，RET 15.57% 凝血类：FIB 0.61g/L，TT 27.6S，D-D 4.42mg/L 外送ADAMTS13活动度为0% 患者仍处于昏迷状态。 第一百页，共一百一十六页。2.15 凝血类：FIB 2.19/L，D-D 2.89mg/L2.15 血常规：Hb 69g/L，PLT 18G/L，Ret 14.3%2.15 3P阴性2.15 肝肾功能：TBIL 30.6umol/L，DBIL 8.2umol/L，IBIL 22.4umol/L2.16 血常规：Hb 79g/L，PLT 37G/L，Ret 12.47%2.16 凝血类：FIB 1.4/L，D-D 1.76mg/L第一百零一页，共一百一十六页。2.17复查血常规：PLT 75G/L，RET 3%LDH正常患者仍处于昏迷状态头颅CT未见明显异常脑电图第一百零二