糖尿病血脂治疗策略课件

1、1北京协和医院内分泌科 肖新华糖尿病与动脉粥样硬化糖尿病血脂治疗策略2糖尿病在亚洲(2003-2025）Number of People with Diabetes (000)Source: /prevalence/index (accessed 10/7/2005)中国糖尿病患病率近10来源：中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查患病率（%）standardized年 龄4治疗模式改变T2DM传统治疗控制血糖T2DM治疗新观点降低心血管危险5粥样硬化性心血管并发症糖尿病致死、致残的主要原因7Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2

2、002;21:21-28. 2/3的糖尿病患者死于CHD并发症 CHD包括冠心病，中风和外周血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因67%CHD, stroke, and peripheral vascular diseaseOther糖尿病死亡原因分析8中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病患病率为52. 9% 糖调节受损患病率为24. 0% 总的糖代谢异常患病率为76. 9%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者10糖尿病患者中冠心病的特点冠心病发生年龄较小1多为无症状性、“silent”的缺血及心肌梗死2,3通

3、常对女性的保护作用减弱4事实上，糖尿病妇女发生非致死性冠心病的相对风险比男性高50%1.Wingard DL et al. In: National Diabetes Data Group, ed. Diabetes in America. Washington, DC: NIH; 1995. Publication 95-1468.2.Wackers FJT et al. Diabetes Care. 2004;27:1954-1961.3.Nesto RW et al. Ann Intern Med. 1988;108:170-175.4.Huxley R et al. BMJ. 2006

4、;332:73-78.11糖尿病增加CHD死亡率2-4倍CI = confidence interval.Any heart disease, including ischemic heart disease, as underlying cause of death on death certificate.Gu K, et al. JAMA.1999;281:1291-1297. No DiabetesDiabetes心脏病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95% CI)糖尿病显著增加心血管疾病风险 Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26

5、:2433-41.Centers for Disease Control (CDC). .2型糖尿病的心血管并发症65%的患者死于CV冠心病死亡2-4倍中风2-4倍心衰 2-5倍14(hepaticlipase)胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常Fat CellsLiverKidneyInsulinIRX(CETP)CE TG Apo B VLDL(CETP)VLDLHDL(lipoprotein or hepatic lipase)SDLDLLDLTGApo A-1TGCEFFA15糖尿病血脂异常的特点脂质三联症脂质三联症（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿病患者比非糖尿病患者多见23倍。高密度脂蛋白胆

6、固醇（HDL-C）LDL亚型小而密LDL(SLDL)比例甘油三脂（TG）ADA, Diabetes Care, 2001,24 supple1, s33s4317UKPDS：观察2693白种2型糖尿病患者中导致发生第一次心血管事件的危险因素排序 VariableLow-Density Lipoprotein CholesterolHigh-Density Lipoprotein CholesterolHemoglobin A1cSystolic Blood PressureSmokingP Value0.0001 0.0001 0.0022 0.00650.056Coronary Artery

7、 Disease (n=280)Position in ModelFirstSecondThirdFourthFifth*Adjusted for age and sex. Turner RC et al. BMJ 1998;316:823-828.18 冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸烟也是冠心病的主要危险因素Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C可减少

8、CHD危险。在 UKPDS 中LDL-C是糖尿病患者最强冠心病危险预测因子19他汀类降低冠心病事件危险性的大规模临床研究*Cardiac death or nonfatal MICHD, coronary heart disease; 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; AFCAPS/TexCAPS, Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; ALERT, Assessment of Lescol in Renal Transplantation; ASCOT, A

9、nglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; CARE, Cholesterol and Recurrent Events; HPS, Heart Protection Study; LIPID, Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease; LIPS, Lescol Intervention Prevention Study; PROSPER, Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; WOSCOPS, W

10、est of Scotland Coronary Prevention Study.冠心病事件危险性降低*(%)40353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERWOSCOPSASCOT20涉及DM患者的他汀类一级预防研究结果研究糖尿病患者,*（n）研究对象总数他汀 （mg/天）事件发生率变化 vs 安慰剂 %CARDS 2,8382,838阿托伐他汀1037 (p=.001)AFCAPS1556,605洛伐他汀 2040 44 (NS)HPS 2,9127,150辛伐他汀 4033 (p=.0003)ASCOT2,5321

11、0,305阿托伐他汀 1023 (P=0.036)PROSPER6235,804普伐他汀 40+27 (NS)* 有既往史 糖尿病前瞻性研究; 其余为亚群分析 平均 30 mg/天 1 or 2 型糖尿病主要终点的事件发生率在各实验中均有不同21涉及DM患者的他汀类二级预防研究结果研究糖尿病患者,*（n）研究对象总数他汀 （mg/天）事件发生率变化 vs 安慰剂 %4S Reanalysis2024834,444 4,444辛伐他汀 2040辛伐他汀 204055 (p=.002)42 (p=.001)CARE5864,159普伐他汀 4025 (p=.05)LIPID1,0779,014普伐

12、他汀 4019 (NS)LIPS 2021,677氟伐他汀 8047 (p=.04)TNT1,50010,001阿托伐他汀80 vs 10 25 (P=0.026)GREACE313 1,600阿托伐他汀 2458 (P500mg/dL, 首选贝特或烟酸降低TG25低 HDL-C 血症作为治疗目标：中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419 HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的 病人如果 LDL-C 水平较高，治疗的首要目标是 LDL-C。 LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠 正低 HDL-C。治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻

13、体重、减少饱和 脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运 动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟 酸类中国成人血脂异常防治指南（2007）27荟萃分析的结果58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）Law MR. BMJ, 2003;326:1423第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45）试验时间 危险性降低（%）28LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）Law MR. BMJ, 2003;326:1423 LDL-C降

14、低 (mmol/l)试验时间02-0.70.8-1.41.5P值第1-2年619330.015第3-5年1931500.001第6年后2130520.026相当于服用他汀后LDL-C降低40%29 他汀类药物不仅仅是一种调整血脂异常的有效药物，而被认可是防治冠心病的一类重要药物。 05102025基线 LDL-C3.0 mmol/L20.915.7n=1207n=1219基线 LDL-C3.0 mmol/L无心血管疾病 11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件的病人百分比 (%)危险下降 27% (p=0.0007)危险下降 30% (p=0.05)15Adapted from

15、Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.基线LDL-C水平似乎也不影响降脂治疗的相对获益 安慰剂辛伐他汀0102030血糖控制不理想(HbA1C 7.0%)血糖控制理想(HbA1C 7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.3危险下降 21% (p=0.002)危险下降 21%(p=0.002)Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-201

16、6.血糖控制情况不影响他汀的疗效安慰剂辛伐他汀5年发生主要血管事件的病人百分比 (%)降脂研究荟萃分析（主要为他汀研究）Costa J et al. BMJ. 2006;332:1115-24.Secondary preventionPrimary preventionN = 80,862 with and without diabetes, 12 trialsNNTDiabetesNo diabetesNNT = number needed to treat糖尿病患者降脂治疗获益显著大于非糖尿病患者Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.

17、Lipid Triad Group: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL;Lipid Triad Group: n=424; Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患者血脂异常三联症 4S研究辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险 4S研究 (LDL+ Low HDL+ High TG)LDL=low-density

18、lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; TG=triglycerides.CV Event Rate (%)4037.524.235.5血脂异常三联症, 糖尿病血脂异常三联症, 非糖尿病非血脂异常三联症, 糖尿病非血脂异常三联症, 非糖尿病3319718819221817941782n18.137.523.425.919.001020304050安慰剂辛伐他汀Ballantyne CM. Circulation. 2001;140:3046-30514S研究：辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95% ClP n 26.2CV events (%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680.59-0.790.0011631/16060.620.46-0.850.003335/3430.580.41-0.800.001232/251010203040-42%HPS研究：辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处相对风险下降P值40单纯糖尿