2020偏头痛的药物治疗

1、2020偏头痛的药物治疗（完整版）偏头痛是一种反复发作的神经内科常见疾病，以一侧或双侧搏动性剧烈 疼痛且多发于偏侧头部为特点。因其较高的发病率、复发率及致残性， 严重影响了患者的生活质量，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。偏头痛治疗的药物种类繁多，如何规范使用？近年来又有哪些新的研究4b部战区总医进展？在今年第二十三次全国神经病学学术会议上，来自 院神经内科王丹教授4b部战区总医偏头痛急性期常用药物非甾体类抗炎药（NSAIDs）具有解热镇痛抗炎作用，治疗偏头痛的NSAIDs包括：布洛芬，阿司匹林，对乙酰氨基酚，双氯芬酸，萘普生等。价格便宜，作为非处方可以方便地从药店买到，因此作为很多患者 的首

2、要选择，NSAIDs主要可缓解轻中度头痛急性发作，但因其有明显 的消化道不良反应，很多患者不能耐受。曲联 曲坦类药物为5-羟色胺1B/1D (5-HT1B/1D)受体激动剂，在头痛期任 何时间应用均有效，越早应用效果越好。目前的曲坦类药物包括：舒马 曲坦，佐米曲普，利扎曲坦。但曲坦类药物并不是对所有患者都有效， 并且因其抑制CGRP的释放，收缩血管，对合并心血管疾病的患者可能 有较明显的副作用。通过近年来对偏头痛的不断研究，新的急性靶向药物已获得越来越多的 关注，5-羟色胺1F受体激动剂(ditans)展现出好的生物效能，并减少 了不良反应的发生。I 5-羟色胺1F受体激动剂5-羟色胺1F受体

3、位于三叉神经元、三叉神经节和三叉神经核尾侧核，目 前已经证实三叉神经系统参与偏头痛的发病过程。目前研究最多的是 lasmiditan，一种高亲和力、高选择性的ditans。与曲坦类激动5-羟色 胺1B/1D受体不同，其作用于三叉神经系统且不会引起血管收缩，从而 避免了曲坦类的血管不良反应。拉米地坦(lasmiditan)正在被开发为 偏头痛急性治疗的药物，尤其针对具有心血管疾患的患者，或目前治疗 反应较差的患者。| 拉米地坦(lasmiditan)SAMURAI (NCT 02439320 , Neurology 2018 )2231例偏头痛患者随机分配为口服lasmiditan 100mg

4、, 200mg和安 慰剂组，其中1445名患者至少有1个心血管病危险因素，最终得出2小时疼痛缓解率，100mg组和200mg组明显高于安慰剂组(28.2%，32.2% VS 15.3%)。2 小时 MBS( most bothersome symptom )较 安慰剂组也有显著差异(40.9%，40.7% VS 29.5%)不良反应高于安慰剂组，但大多数较轻微，心血管不良反应发生率低。SPARTAN(NCT 02605174，Brain 2019)前瞻性、随机、双盲、对照、多中心研究3005例发作性偏头痛患者，1：1：1：1分配给口服lasmiditan 200mg、 100mg、50mg及安

5、慰剂组，79.2%的患者在基线时有21心血管危险因素。2h头痛缓解率分别为 38.8%、34.4%和28.6%，显著高于安慰剂组 21.3%。2h内MBS缓解率分别为48.7%、44.2%和40.8%，与安慰剂组(33.5% ) 差异有统计学意义。推荐:2019 年 10 月，美国 FDA 正式批准了 lasmiditan 50mg、100mg 片剂 用于成人有或无先兆的急性偏头痛治疗。在有较高心血管危险因素的患 者中，lasmiditan 100mg和200mg剂量治疗急性偏头痛是有效且耐受良好。CGRP受体拮抗剂(gepants )发作性偏头痛的新型治疗药物，不影响血流动力学，因此可能适合

6、于冠 状动脉和周围血管病的患者，但需要密切关注肝毒性。olcegepant，telcagepant ，BI44370，MK3207 均因肝毒性而停止研究，ubrogepant(MK-1602)和rimegepant( BMS-927711)有望用于急性偏头痛的 治疗。| ubrogepant ( MK-1602 )ACHIEVE I( The New England Journal of Medicine ，2019)1672例偏头痛患者，11%的患者存在中高度心血管风险。随机分为安慰 剂组、50mg组及100mg组，2h疼痛缓解，试验组明显高于安慰剂组， 不良反应率无差异。ACHIEVE n

7、(JAMA,2019)1686例患者，比较了 ubrogepant 25mg、50mg以及安慰剂治疗急性 偏头痛发作的疗效、安全性和耐受性，结论与 ACHIEVEI类似。最常见 的不良反应为恶心和头晕，不到 2.5%，ACH正VE I和ACH正VE II两项 试验均发现了患者转氨酶升高，后均被证实与试验药物无关。| rimegepant ( BMS-927711 )rimegepant 75mg的两项印期临床试验已经完成(NCT03235479 ,NCT03237845 )。两项试验中：2h疼痛缓解率分别为19.2%和19.6%，与安慰剂组(14.2% ,12%)相 比，差异有统计学意义。2h

8、时MBS缓解率分别为36.6%和37.6%，与安慰剂组(27.7% ,25.2% ) 相比，差异有统计学意义。不良反应：恶心、头晕和尿路感染，分别有 1例患者肝功能高于正常上 限3倍。偏头痛预防治疗抗CGRP配体和受体的单克隆抗体(MAb)特点：受体特异性、半衰期长、预防慢性疾病和减少重复给药针对 CGRP 受体：erenumab( AMG 334)针对 CGRP 配体:eptinezumab( ALD-403)，fremanezumab(LBR-101/TEV-48125 )，galcanezumab( LY2951742)AMG 334唯一一种全人源型并靶向阻断 CGRP受体的Mab，针对

9、慢性 偏头痛患者和发作性偏头痛患者疗效的研究(NCT02483585， NCT02456740)显示，AMG334在第1周内就表现早期起效，与安慰 剂差异显著。2018年5月获得FDA批准上市。70mg和140mg是预 防的推荐剂量。针对 CGRP 配体药物 ALD-403，LBR-101/TEV-48125 ，LY2951742， 目前都在II期或III期临床试验中。PACAP-38的靶向治疗目前尚不清楚靶向PACAP-38的靶向治疗是否有助于偏头痛的急性或预 防性治疗，仍在进行临床试验中。食欲素受体拮抗剂MK-6096，一种双食欲素受体拮抗剂，在预防发作性偏头痛的随机对照 试验中，以10m

10、g的剂量研究，发现在减少平均每月头痛或偏头痛天数 方面没有效果。异丁地特（非选择性磷酸二酯酶抑制剂）在一项随机双盲安慰剂对照试验中，参与者被随机分为2组，分别服用异丁地特（40mg，每天2次）或安慰剂，治疗8周。结果显示：并没 有减少中重度头痛的发生频率，也没有降低次要结果的指标，如头痛指 数、对症药物的摄入量及生活质量。催产素使用125T标记的催产素的临床前模型显示，经鼻给药时，催产素集中 在三叉神经及其3个分支中，进一步探讨鼻内催产素在偏头痛预防性治 疗中的作用，需要进一步精心设计的研究。谷氨酸受体拮抗剂一项随机双盲安慰剂对照试验的研究中，美金刚被用于预防无先兆偏头痛，受试者随机接受美金刚（10mg/d）或安慰剂治疗12周。结果显示: 美金刚治疗组的月发作频率明显低于安慰剂组，少数患者出现镇静、嗜 睡、轻度眩晕、恶心的不良反应。小结新型的5-羟色胺1