3医技管理制度

1、 YJ011: 临检实实验室工工作制度度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、严格遵遵守医院院各项规规章制度度和岗位位职责。二、服从科科主任工工作安排排，准时时上、下下班。工工作时间间不大声声谈笑，不不在工作作场所吸吸烟、吃吃东西。三、严格执执行标本本查对制制度、报报告签审审制度、可可疑结果果复查制制度，防防范差错错事故。四、严格遵遵守标准准操作规规程，积积极参加加室间质质评工作作，认真真做好各各项目室室内质控控，及时时、准确确地发出出报告。五 、做好好急诊标标本的签签收和报报告发放放以及临临床危急急值沟通通反馈工工作，在在规定时时间内准准确发出出报告。六、严格遵遵守仪器器使

2、用SSOP文文件，做做好维修修保养工工作，每每日工作作后必须须记录工工作状况况，如发发生故障障应及时时登记，并并通知维维修人员员。七、严格执执行实实验室的的医院感感染管理理条例例，积极极预防传传染性疾疾病及其其它疾病病的医院院内感染染。八、保持实实验室工工作环境境整洁，生生活垃圾圾与污染染垃圾分分开放置置，对污污染品按按要求消消毒处理理。九、对病友友及医务务人员的的询问服服务热情情、解释释耐心，不不断提高高服务质质量。十、节约用用水用电电，每天天下班前前检查实实验室水水、火、电电安全情情况，关关好实验验室门窗窗并做好好交接班班工作。YJ022: 生化实实验室工工作制度度生效日期： 年 月月 日

3、 修修订日期期: 年 月 日 一、严格遵遵守操作作规程，每每天检测测之前，先先校验所所有仪器器，及时时准确无无误地发发出当日日工作报报告。二、认真查查对标本本信息和和标本状状态是否否符合要要求，及及时向临临床沟通通反馈需需要重新新采集或或结果与与诊断不不相符合合的检验验结果。三、做好急急诊的签签收及报报告发放放工作，在在规定时时间内准准确发出出报告，及及时向临临床沟通通反馈危危急值。四、对偏离离正常参参考值较较大的样样品，应应重新检检测并主主动与临临床取得得联系，在在报告上上加以注注明。五、样品留留取不符符合要求求，如溶溶血、脂脂血等，而而无法重重新采集集的检测测报告，应应在报告告单上注注明，

4、建建议复查查。六、认真做做好室内内质控，积积极参加加室间质质评工作作，对失失控结果果及时查查找原因因，纠正正偏差，并并做好记记录，认认真画好好质控图图。七、正确处处理好检检测的浓浓、稀废废液或废废物，保保持室内内整洁有有序，禁禁止在实实验室吸吸烟、会会客。八、对易燃燃易爆、强强腐蚀性性试剂，要要严格安安全管理理工作，双双从双锁锁。九、严格按按规程操操作各种种仪器，并并做好日日间、周周、月间间的维护护保养，保保证仪器器性能及及工作状状态稳定定。十、每天下下班前检检查水、火火、电安安全情况况，做好好交接班班工作。YJ033: 微生物物实验室室工作制制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年

5、月 日 一、成立生生物安全全管理小小组，科科主任负负责本实实验室及及检验科科的生物物安全管管理工作作，二、微生物物实验室室坚持自自查与抽抽查相结结合的原原则，定定期（每每季度至至少一次次）检查查本实验验室及其其它各实实验室的的生物安安全情况况，及时时排除生生物威协协隐患。三、严格执执行生物物安全管管理制度度，对进进入本实实验室的的工作人人员进行行出入登登记。四、进入微微生物实实验室必必须进行行二级生生物安全全防护，进进入无菌菌室必须须戴口罩罩，必要要时穿戴戴隔离衣衣帽等，做做好个人人防护，离离开时要要将工作作衣放在在固定位位置，对对有污染染的工作作衣等应应按规定定做好处处理。五、要做好好检验样

6、样品的签签收、记记录工作作，明确确检验目目的，如如有不符符合要求求的检验验样品，须须及时通通知临床床重新采采样。六、有时间间性要求求的检验验样品，必必须及时时检验，对对不能立立即检验验的检验验样品，要要妥善保保管，并并须注明明采样时时间、保保管条件件和检验验时间。七、检验时时应严格格遵守操操作规程程，做好好原始记记录，认认真核对对检验结结果，及及时填写写检验报报告单，检检验结果果与要求求的检验验目的不不一致时时，应主主动与有有关部门门联系。八、检验报报告单的的书写必必须工整整、规范范，按规规定程序序做好审审核、签签字盖章章，及时时发放。九、实验室室内的物物品要摆摆放整齐齐，试剂剂要定期期检查。

7、十、禁止在在实验室室内吸烟烟、饮食食和会客客。十一、离开开实验室室之前，要要细心检检查水、电电、火和和门窗，防防止事故故发生。十二、严格格妥善地地做好阳阳性病原原体其接接触物的的传递，消消毒防护护，不得得在室内内排放有有毒气体体，不得得往下水水道排入入病原体体、有毒毒有害物物质，确确保环境境清洁。YJ044: 免疫实实验室工工作制度度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、具有高高度的工工作责任任心和敬敬业精神神，严格格遵守医医院、科科室及本本实验室室各项规规章制度度，管理理规定和和操作规规程，切切实履行行工作人人员职责责。二、严格执执行标本本接收、拒拒收制度度、报告告签审制制

8、度、可可疑结果果复核制制度，防防范差错错事故发发生。三、严格按按项目SSOP文文件进行行操作，认认真做好好室间质质评工作作，及时时、准确确地发出出报告。四、保持实实验室内内务整洁洁，每天天打扫一一次室内内卫生，按按要求对对工作台台面和地地面进行行消毒清清理，物物品摆放放整齐，生生活垃圾圾与污染染垃圾分分别放置置，严格格执行实实验室消消毒清洁洁制度。五、认真做做好各项项检测结结果、原原始资料料、每月月工作量量报表的的统计和和保存工工作。六、及时准准确记录录每日标标本处理理情况、仪仪器运行行情况、水水浴箱、冰冰箱温度度、实验验室内温温/湿度度、差错错事故以以及实验验室安全全交接。七、严格遵遵守仪器

9、器使用SSOP文文件，做做好计量量器具的的定期校校准、检检定工作作，做好好仪器日日常维护护保养工工作。八、节约用用水用电电，下班班前关好好水电、门门窗、空空调，做做好安全全工作。九、做好实实习人员员带教工工作，以以身作则则。十、积极参参加各种种业务学学业，定定期进行行有关培培训，不不断提高高自身素素质。YJ055: HIVV检测点点实验室室工作制制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、具有高高度的工工作责任任心和敬敬业精神神，严格格遵守医医院、科科室及本本实验室室各项规规章制度度及岗位位职责。二、严格执执行标本本接收、拒拒收制度度、报告告签审制制度、可可疑结果果复核制制度，

10、可可疑阳性性样品送送检制度度，防范范差错事事故发生生。三、严格按按项目SSOP文文件进行行操作，认认真做好好室间质质评工作作，及时时、准确确地发出出报告。四、保持实实验室内内务整洁洁，每天天打扫一一次室内内卫生，按按要求对对工作台台面和地地面进行行消毒清清理，物物品摆放放整齐，生生活垃圾圾与污染染垃圾分分别放置置，严格格执行HHIV实实验室消消毒清洁洁制度。五、严格执执行全全国艾滋滋病检测测工作规规范，做做好个人人防护和和工作环环境保护护，工作作过程中中如遇职职业暴露露，阳性性标本污污染等情情况，迅迅速启动动应急预预案。六、严格执执行艾艾滋病检检测保密密制度，检检测报告告单独发发放，做做好保密

11、密工作。七、认真做做好各类类数据、资资料、血血清样品品存放、月月报表、疫疫情上报报工作。八、及时准准确记录录每日标标本处理理情况、冰冰箱冰柜柜温度、实实验室内内温/湿湿度、差差错事故故、职业业暴露情情况。九、严格遵遵守仪器器使用SSOP文文件，做做好计量量器具的的定期校校准、检检定工作作，做好好仪器日日常维护护保养工工作。十、节约用用水用电电，下班班前关好好水电、门门窗、空空调，做做好安全全工作。YJ066: 标本签签收、处处理工作作制度生效日期：20001年66月144日 修修订日期期: 220133年5月月25日日 一、制定和和完善临临床标本本采集、处处理、送送检规范范，及时时进行更更新及

12、修修订。二、按标本本接收规规程操作作，对临临床送检检的标本本进行核核对签收收，双方方签字确确认，并并同时检检查标本本是否符符合检测测要求。三、加强工工作责任任心，如如人为造造成标本本损坏、遗遗失或因因标本处处理原因因延误患患者治疗疗引起纠纠纷或投投诉，追追究当事事者责任任。四、对不符符合检测测要求的的标本（如如抗凝血血有凝固固、溶血血、标本本量不当当、放置置时间过过长等）可可以拒收收，打上上拒签标标识后及及时通知知临床科科室再次次送检，书书面登记记拒签标标本信息息和时间间。五、签收合合格后的的标本及及时进行行检测前前离心或或留样处处理。六、需要外外送检测测的标本本按外送送要求处处理，认认真填写

13、写标本交交接清单单后，交交给收样样工作人人员，双双方签字字确认。七、急诊检检验标本本签收后后并做好好标本交交接记录录。YJ077: 临床检检验危急急值报告告制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日（一）“危危急值”的的报告1、凡危急急值项目目达到规规定的危危急值时时，经复复查和审审核后，检检验人员员立即采采用通知知相关临临床科室室，并做做好详细细记录。2、记录内内容包括括：时间间、科室室、病人人姓名、住住院号、检检验项目目、检验验结果、接接收人姓姓名。3、检验报报告人报报告时，如如果无人人应答，可可打电话话至行政政总值班班，行政政总值班班通过有有关渠道道及时通通知相关关临床科科

14、室回检检验报告告人。（二）“危危急值”的的接受1、临床科科室要建建立“危危急值”记记录本，统统一放置置，方便便记录，接接收“危危急值”必必须是本本院职工工。2、接收“危危急值”，核核对无误误后按下下列内容容做好完完整记录录：通知知时间、科科室、病病人姓名名、住院院号、检检验结果果、报告告人姓名名。3、护士接接收“危危急值”后后应立即即向医生生报告，经经管医生生需立即即（100分钟内内）报告告上级医医生或科科主任并并对病人人采取相相应的诊诊治措施施。4、经管医医生需66小时内内在病程程录中记记录接收收到的“危危急值”检检验报告告结果和和诊治措措施。5、临床医医生和护护士在接接到“危危急值”后后，

15、如果果认为该该结果与与患者的的临床病病情不相相符或标标本的采采集有问问题，应应重新留留取标本本送检进进行复查查。（三）“危危急值”报报告项目目的质量量控制规规定分析前质量量控制是是决定检检测结果果“真实实准确”的的前提。任任一环节节的疏漏漏和不规规范均可可导致检检验结果果的误差差。为保保证检验验结果真真实可靠靠和有效效，针对对分析前前阶段可可能影响响检测的的各个环环节采取取如下措措施：1、临床医医师应根根据病人人病情，从从循证医医学角度度掌握检检验项目目指征。申申请单填填写必须须字迹清清楚，信信息详细细。2、标本的的采集：护理人人员根据据医生医医嘱正确确采集标标本，贴贴好标签签，标签签要求字字

16、迹清楚楚、工整整且不易易脱落，做做好记录录后由护护理人员员或护工工立即送送检。3、标本的的接收与与处理，检检验科收收到标本本后，做做好记录录，立即即处理。附件：试验名称项项目 危机机值范围围 备备注全血细胞分分析：白细胞计数数 300.01099/L (血液液病患者者中性粒粒细胞数数401099/L)血红蛋白 550g/L；（血血液病患患者445g/L） 全全血血小板计数数： 301099/L; （血血液病患患者300秒 血浆APTT 800秒 血浆生化检验钾 6.55 mmmol/L 血清清钠 1600 mmmol/L 血清清钙 4.00 mmmol/L 血清清葡萄糖 200 mmmoll/

17、L 血血清淀粉酶 5000U/L谷丙转氨酶酶 110000U/LL肌酐： 5300umool/LL（尿毒毒症患者者9000ummol/L）血气分析PH 7.55; 700mmhhg;20mmmhgg 动脉脉血P02 355mmool/LL;110mmmol/L 动脉脉血氧饱和度 75% 动脉血血YJ088: 标本采采集及送送检制度度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、目的：确保实实验室标标本的安安全、有有效，保保证检验验质量二、适用范范围：适适用于检检验科室室全体工工作人员员。三、内容： （一）标本本的采集集1.血液标标本的采采集：静静脉采血血时，除除卧床患患者，采采血时一

18、一般取坐坐位，成成人多用用肘前静静脉，肥肥胖者可可用腕背背静脉，婴婴幼儿常常用颈静静脉，偶偶用前囟囟静脉。静静脉采血血用止血血带应一一人一用用一消毒毒。使用用止血带带的时间间不应超超过一分分钟，穿穿刺成功功后应立立即松开开止血带带。正在在静脉输输液者应应停止输输液三分分钟，从从未输液液的另一一侧或输输液部位位以下的的部位采采血。血血清(浆浆)标本本的收集集各室应应根据所所检验项项目的要要求采用用相应的的标本收收集管，并并确定采采血量。动动脉采血血一般由由临床科科室护士士采集。2.尿液标标本的采采集：一一般由患患者或护护理人员员按医嘱嘱留取。取取样时应应注意明明确标记记，避免免污染，使使用合格格

19、的一次次性洁净净专用尿尿杯收集集尿样。中中段尿、导导管尿等等特殊尿尿样的采采集一般般由医护护人员行行相关操操作留取取标本。3.粪便标标本的采采集：由由患者留留取后收收集于合合格的一一次性洁洁净专用用粪杯送送检。应应取新鲜鲜标本，选选取异常常成分的的粪便，如如含有黏黏液、脓脓、血等等病变成成分的标标本，外外观无异异常的从从表面、深深处及粪粪端多处处取材，取取355 g及及时送检检。4.阴道分分泌物标标本的采采集：一一般由妇妇科医师师采集。采采集阴道道分泌物物标本前前24小小时应避避免性生生活、盆盆浴。应应于各种种治疗、检检查前采采集标本本，避免免阴道冲冲洗或上上药，被被检者在在采样前前2小时时不

20、能排排尿。患患者取膀膀胱截石石位。用用阴道扩扩张器暴暴露宫颈颈，采样样前，用用棉拭子子将宫颈颈口过多多的分泌泌物轻轻轻搽拭干干净。更更换棉拭拭子，用用生理盐盐水浸润润的棉拭拭子伸到到宫颈管管内0522cm，稍稍用力转转动两周周，以取取得分泌泌物及脱脱落细胞胞。5.痰标本本的采集集：嘱咐咐患者先先行清水水反复漱漱口，并并指导或或辅助患患者深咳咳嗽，从从呼吸道道深部咳咳出新鲜鲜痰液于于无菌容容器送检检。一般般应采集集清晨第第一次咳咳出的痰痰液，采采样时应应收集带带血丝部部分或有有干酪样样颗粒的的部分。痰痰液极少少者可用用45C100NaaCl溶溶液雾化化吸入导导痰。痰痰液收集集于一次次性洁净净专用

21、痰痰杯内及及时送检检。6.其他标标本的采采集：脑脑脊液、胸胸腹水、支支气管灌灌洗液以以及组织织等其他他标本由由临床医医师按相相应操作作采集。（二）标本本的送检检样本应置于于被承认认的本质质安全防防漏的容容器中运运输（组组织标本本应置于于固定液液中）。病病房标本本由后勤勤服务中中心负责责运送，门门诊标本本由患者者运送，标标本采集集后均应应及时送送检。运运送过程程中标本本管口垂垂直朝上上放置，避避免振动动、外溅溅。进行行微生物物检验的的标本要要防止运运送过程程中的污污染。（三）标本本的签收收所有标本均均可能具具有传染染性，涉涉及标本本处理的的全过程程均应按按生物安安全手册册进行。检检验科各各室标本

22、本的接收收在指定定的区域域内进行行，接收收标本时时须检查查标本状状态、核核对标本本管标识识与检验验申请单单内容的的一致性性，如姓姓名、住住院号、检检验项目目等，有有不清新新情况时时应及时时与送检检科室联联系核实实。工作作人员有有权拒收收与检验验申请单单不一致致的、标标识不清清的标本本。各室室应根据据检验目目的对标标本的要要求判断断标本是是否应该该拒收，如如血液凝凝固、严严重溶血血、标本本量不足足等，拒拒收标本本时应及及时通知知采样科科室。（四）标本本的检验验严格按标准准操作规规程开展展检验，保保证检验验质量，及及时发放放检验报报告。（五）标本本废弃物物的处理理按科室室制定的的相关规规程处置置。

23、YJ099: 检验科科报告单单审核、签签发、登登记制度度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、根据室室内质量量控制测测定结果果判定是是否发出出所检测测的报告告。二、由具有有丰富工工作经验验的工作作人员（如如主管检检验技师师）审核核检验报报告。三、报告审审核者认认真核对对检验结结果，需需要描述述部分按按规范工工整填写写检验报报告单，作作好详细细登记，由由操作人人员以及及审核人人员共同同审核后后双签全全名发出出报告。四、发现检检验结果果出入较较大或与与临床信信息不符符，应及及时进行行复查或或及时主主动与临临床科室室取得联联系，重重新采样样检测。列列入国家家传染病病的传染染性阳性性

24、结果，特特殊检查查的阳性性结果以以及申请请单以外外的阳性性结果应应及时向向科主任任或有关关部门报报告，并并做好保保密工作作，任何何人不得得随意扩扩散。五、特殊、罕罕见的阳阳性结果果应有两两位高年年资主管管以上工工作人员员确认（急急诊除外外），取取得一致致意见后后在报告告单上双双签全名名，并及及时向科科主任报报告。六、检验报报告单要要求格式式统一、内内容完整整、字迹迹清楚、文文字描述述准确无无误，并并附上参参考范围围及中英英文对照照。七、检验报报告单必必须清洁洁后发出出。YJ100: 检验科科复检制制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、为了确确保医疗疗安全，提提高检验验质量

25、，保保证检验验结果准准确无误误，制定定检验科科检验结结果复检检制度。二、工作人人员按工工作规范范检测及及审定检检验结果果，如遇遇下列情情况 需需对检验验结果进进行复检检：1结果出出现明显显错误。2检验结结果和临临床矛盾盾，临床床医师对对检验结结果提出出异议或或质疑。3检验结结果出现现危象值值。4检验结结果超出出线性范范围。5检验结结果和临临近上次次结果相相差悬殊殊。6RH血血型阴性性，HIIV抗体体、TPPPA抗抗体、HHCV抗抗体、甲甲肝抗体体等结果果阳性者者。7手工检检验项目目和临近近上次检检验结果果不符者者。三、复检前前仔细查查对当日日质控及及仪器状状态是否否正常，试试剂效期期及标本本采

26、集、运运行情况况是否良良好 ，确确认无误误后再进进行标本本复检。四、若标本本复检后后与之前前结果重重复性良良好，则则与临床床进一步步沟通是是否确认认结果，或或重新采采样复查查。如结结果与之之前结果果有差异异则进一一步查找找原因，如如找出原原因则与与临床沟沟通是否否确认结结果，如如不能找找出原因因，则上上报科主主任，同同时与临临床沟通通重新取取样复检检。五、记录复复检结果果及复检检不符合合原因。YJ111: 检验科科试剂、校校准品、耗耗材管理理与使用用制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、目的 保证与检验验结果相相关的试试剂、校校准品、耗材的采购、领用和使用过程处于受控状态

27、，以满足规定的要求。二、范围 适用于与检检验结果果相关的的试剂、校校准品、消消耗材料料的使用用和管理理。 三、职责 1检验科科试剂、校校准品、耗材由科主任监管。，2负责该该仪器及及相对应应试剂的的人，负负责试剂剂、校准准品、耗耗材的验验收登记记入库、领领发、保保管的工工作。 4检验科科主任对对采购提提出申请请。5医院器器械科和和检验科科组织对对供应商商进行评评价，并并由器械械科采购购和验收收。 四、工作程程序 （一）申请请采购 购买试剂、校校准品、耗材，由科主任填写采购计划，包括种类、品牌、规格、性能、价格等信息，交分管院长审核批准。（二）供应应商的评评价1对提供供试剂、校校准品、耗材的供应商

28、（包括生厂家和经销商），由院器械科和检验科组织对其进行调查。2供应商商的评价价应包括括以下内内容： (1)供应应商的资资信能力力；(2)供应应商的质质量保证证能力； (3)技术术支持能能力； (4)价格格； (5)交货货情况； (6)服务务情况，如如服务的的及时性性； (7)经经销商要要有厂家家的授权权资质。 （三）采购购管理 1.器械科科或者检检验科应应按照检检验试剂剂、校准准品、耗耗材申请请表中中要求的的交货日日期控制制采购进进度，如如有延期期，需及及时通知知检验科科试剂管管理员。（四）试剂剂、校准准品、质质控吕、耗材的验收 1.检验科科试剂管管理员对对从设备备和领用用的试剂剂、校准准品、

29、耗耗材核对对其包装装、数量量、外观观，生产产日期，有有效期及及有无出出厂检验验合格证证等内容容。2.验收后后，将试试剂分类类入库，并并做入库库登记。（五）供货货清单的的建立检验科试剂剂管理员员需建立立相关试试剂、校校准品、耗材的清单，内容包括批号、实验室接受日期、材料投入使用的日期。 内容来自（六）试剂剂 、耗耗材的领领用 根据工作需需要，按按规定领领用试剂剂、校准准品、耗耗材，做做好试剂剂与校准准品、耗材出入入库登记记表，以以备清点点检查库库存情况况，同时时在包装装盒上写写明启用用日期。 （七）试剂剂 、耗耗材的使使用1.使用试试剂与校校准品、耗材过程程中，认认真阅读读试剂与与校准品品使用说

30、说明书的的相关要要求，严严格按实实验操作作规程操操作，实实验结束束后，应应对试剂剂与校准准品、耗材的名名称、使使用量与与剩余量量等进行行核对，确确认无误误后放入入指定冰冰箱或指指定位置置储存。五、试剂的的选用原原则：1.专用仪仪器配套套试剂。2.有国家家正式检检定合格格批文的的试剂，其其生产厂厂家必须须有生产产许可证证。3.质量符符合要求求并且适适用本室室仪器的的试剂。4.经过长长期实践践使用市市场反映映良好的的试剂。5.不轻易易变更试试剂的品品牌，选选择最适适合产品品的试剂剂。六、其它要要求1.建立试试剂供应应商和检检验材料料供应商商的评审审记录和和年审查查表，建建立不合合格试剂剂、校准准品

31、、耗耗材的处处置办法法。2.更换品品牌或品品种应先先由使用用部门提提出书面面申请和和要求更更换的依依据，再再由试剂剂管理小小组研究究后决定定。3.取得试试剂生产产厂家的的生产经经营许可可证、试试剂的生生产批文文，供货货单位的的营业执执照、经经营许可可证等的的证件。4.对剧毒毒试剂管管理严格格按有关关规定。由由科室统统一保管管，存放放于保险险箱内或或专用冰冰箱，取取用时应应用两人人在场并并做好使使用记录录。易燃燃易爆试试剂远离离水源、火火源，强强酸强碱碱试剂也也须妥善善保存。5.做好试试剂、校校准品、质质控品耗耗材的质质量管理理。YJ-122.输血血前告知知制度生效日期： 年 月月 日 修修订日

32、期期: 年 月 日一、对平诊诊患者和和手术患患者，经经治医师师应当积积极动员员患者家家属及亲亲友互助助献血。二、临床医医师严格格把握输输血指征征，慎重重考虑后后给予患患者实施施输注血血液及血血液制品品治疗。为为促进医医患沟通通，减少少纠纷，决决定输血血治疗前前，经治治医师应应向患者者或其家家属说明明输血的的必要性性及可能能会发生生一些输输同种异异体血的的不良反反应，甚甚至输注注无效或或经血传传播疾病病的可能能性，征征得患者者或家属属的同意意；1患者或或其家属属同意实实施输血血治疗后后，双方方签定南南康众和和医院输输血治疗疗知情同同意书。2输血血治疗知知情同意意书内内容包括括患者姓姓名、性性别、

33、年年龄、科科室、住住院号、诊诊断、输输血指征征、拟输输血成分分、输血血方式的的选择、输输血前有有关检查查结果、输输血风险险及可能能产生的的不良后后果、患患者或其其亲属签签署意见见并签名名、医师师签名并并填写日日期。3在紧急急情况下下，实施施的非同同型输血血，在向向患者或或家属说说明可能能出现的的不良反反应后，双双方签定定南康康众和医医院特殊殊输血治治疗知情情同意书书。4因抢救救生命垂垂危的患患者需要要紧急输输血，且且不能取取得患者者或者其其近亲属属意见的的，经院院长或者者医务科科科长批批准备案案后，记记入病历历，方可可实施输输血治疗疗。三、如为本本次住院院期间第第一次输输血，还还需对准准备输血

34、血的患者者进行传传染病筛筛查（AALT、乙乙肝五项项、HCCV、HHIV、梅梅毒抗体体）的相相关检测测，征得得患者或或亲属同同意后进进行抽血血检测，如如患者或或亲属拒拒绝检测测，请患患者或亲亲属在输输血治疗疗知情同同意书上上注明拒拒检并签签名。四、南康康众和医医院输血血治疗知知情同意意书或或南康康众和医医院特殊殊输血治治疗知情情同意书书随病病历一起起保存。YJ-133临床用用血申请请分级管管理、审审核、报报批制度度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、临床医医师必须须严格掌掌握用血血适应证证和禁忌忌证，合合理应用用血液资资源，避避免浪费费，杜绝绝不必要要的输血血，保证证临床科

35、科学、合合理、安安全、有有效输血血。 二、申请医医师必须须认真规规范填写写临床床输血申申请单，要要求信息息准确、完完整。三、临床用用血申请请实行分分级管理理1同一患患者一天天申请备备血量少少于8000毫升升的，由由具有中中级以上上专业技技术职务务任职资资格的医医师提出出申请，上上级医师师核准签签发后，于于预定输输血日期期前连同同受血者者血样标标本送交交输血科科备血。2同一患患者一天天申请备备血量在在8000毫升至至16000毫升升的，由由具有中中级以上上专业技技术职务务任职资资格的医医师提出出申请，经经上级医医师审核核，科室室主任核核准签发发后，于于预定输输血日期期前连同同受血者者血样标标本送

36、交交输血科科备血。3同一患患者一天天申请备备血量达达到或超超过16600毫毫升的，由由具有中中级以上上专业技技术职务务任职资资格的医医师提出出申请，科科室主任任核准签签发后，报报医务科科门批准准，于预预定输血血日期前前连同受受血者血血样标本本送交输输血科备备血。4原则上上以红细细胞用量量计算，一一个单位位红细胞胞相当于于2000ml；如需单单独输血血浆，则则按血浆浆实际毫毫升数算算。5紧急用用血审批批手续必必须于33个工作作日内补补办。四、临床床输血申申请单由由输血科科存档保保管至少少十年。YJ-144输血前前检测管管理制度度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、受血者者在输

37、血血申请前前应完成成以下检检测1ALTT、乙肝肝五项、梅梅毒、艾艾滋病、丙丙肝抗体体检测，阳阳性结果果必须记记录并告告知患者者或其近近亲属；2ABOO血型正正反定型型及Rhh（D）血血型检测测；3将以上上检测结结果在“临临床输血血申请单单”逐项项填写，急急救用血血时需在在抽取输输血相容容性检测测标本之之前或同同时抽取取上述检检测项目目的标本本并送检检，并于于临床输输血申请请单上备备注“已已抽血送送检，结结果未回回”。二、输血相相容性检检测1受血者者输血相相容性检检测标本本必须是是输血前前3天之之内的； 2复检受受血者的的ABOO血型及及Rh（DD）血型型是否与与申请单单血型一一致；3复检供供血

38、者AABO血血型及RRh（DD）血型型是否与与血袋标标签一致致；4对有输输血史、妊妊娠史、备备血、短短期内需需要接受受多次输输红细胞胞的受血血者，应应在交叉叉配血前前进行不不规则抗抗体筛检检，阳性性结果应应进行抗抗体鉴定定试验；交叉配配血不合合时也应应做不规规则抗体体筛检；5凡是输输注全血血、浓缩缩红细胞胞、红细细胞悬液液、洗涤涤红细胞胞、冰冻冻红细胞胞、浓缩缩白细胞胞、手工工分离浓浓缩血小小板等患患者，应应进行交交叉配血血试验；6输血科科必须严严格按标标准操作作规程，认认真仔细细做好交交叉配血血试验，交交叉配血血必须采采用能检检查不完完全抗体体的试验验方法，即即盐水相相与非盐盐水相两两种方法

39、法配血，如如盐水配配血法+凝聚胺胺配血法法或盐水水配血法法+微柱柱凝胶法法。三、配血后后管理1血液发发出后，受受血者和和供血者者标本于于26保保存至少少7天，以以备对输输血不良良反应追追查原因因；2做好各各项登记记工作，各各类输血血相关文文书须保保存十年年。YJ-155临床输输血核对对制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、护理人人员接到到临床输输血申请请单后，持持输血申申请单和和贴好标标签的试试管，核核对受血血者的姓姓名、性性别、科科室、床床号、住住院号、血血型和诊诊断，核核对无误误后方能能采血。二、由已获获得护士士执照的的在职护护理人员员负责采采集患者者的血样样做输血血

40、相容性性检测，只只要可能能，应直直接向患患者本人人再次核核实患者者的名字字，绝对对禁止只只通过床床头卡来来核实患患者身份份。三、由医护护人员将将临床床用血申申请单及及血标本本送交输输血科，双双方进行行逐项核核对，临临床用血血申请单单与血血标本标标签内容容不符合合、血标标本不合合格时，退退回申请请单，重重新采集集血标本本，原标标本留输输血科保保存，备备查。四、两人值值班时，交交叉配血血试验由由输血科科两名工工作人员员共同核核对，血血袋血型型复查是是否相符符，血样样标本血血型复查查是否与与报告单单相符，供供血者姓姓名、血血袋号、受受血者姓姓名、标标本号是是否符合合，交叉叉过程是是否准确确无误，无无

41、误后双双人签名名。一人人值班时时，操作作完毕后后自己复复核及签签名。五、医院所所有的血血液均来来自于赣赣州市中中心血站站，输血血科工作作人员接接收血站站的血液液时，应应当对血血袋标签签进行核核对。血血袋标签签核对的的主要内内容是：血站的的名称、献献血编号号或者条条形码、血血型、血血液品种种、采血血日期时时间或者者制备日日期时间间、有效效期、储储存条件件。严禁禁将血袋袋标签不不合格、有有明显异异常的血血液使用用。六、配血合合格后，由由临床科科室医护护人员到到输血科科取血，取取血与发发血的双双方必须须共同核核对患者者的姓名名、性别别、年龄龄、科室室、床号号、住院院号、血血型、血血袋号、发发血量、血

42、血液有效效期、血血液外观观及交叉叉配血试试验结果果等，准准确无误误后，双双方共同同签名后后方可发发出，血血液一旦旦发出，原原则上不不予退回回。七、血液输输注前，由由一名在在职的注注册护士士同另一一名在职职的注册册护士（单单人值班班时与一一名值班班医生）共共同对血血液上的的信息与与发血单单的信息息进行三三查十对对（三查查：查血血液的有有效期、血血液的质质量及血血液的包包装是否否完好无无损。 十对：对姓名名、床号号、住院院号、性性别、年年龄、血血袋条码码、血型型、输血血相容性性检测结结果、血血液的种种类、血血量）。在在病床前前再次复复核患者者的相关关信息（包包括床头头卡、手手腕带），如如果可能能应

43、直接接向患者者本人核核实患者者的姓名名、性别别、年龄龄、床号号、血型型；各核核对人均均在临床床用血发发血单上上签名。YJ-166.临床床输血全全过程的的血液管管理制度度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、临床科科室取回回的血液液应于330分钟钟内进行行输注，原原则上不不得自行行贮血，如如因特殊殊情况未未能及时时输注，可可及时返返回输血血科进行行暂时存存放。二、输血时时，由在在职的注注册护士士在患者者床边核核对患者者的科室室、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、血血型等，确确认与临临床用血血发血单单相符，再再次核对对血液，用用合乎国国家标准准的一次次性输血血器进行行输血

44、。三、输注前前将血袋袋内的成成分轻轻轻混匀，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入其他药药物，如如需稀释释只能用用静脉注注射生理理盐水。四、输血前前后用静静脉注射射生理盐盐水冲洗洗输血管管道。连连续输用用不同供供血者的的血液时时，前一一袋血输输尽后，用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血器，再再接下一一袋血继继续输注注。五、输血过过程中应应慢后快快，再根根据病情情和年龄龄调整输输注速度度，并严严密观察察15分分钟。六、整个输输血过程程应由经经过培训训的医护护人员密密切观察察受血者者有无输输血不良良反应，如如出现异异常情况况应及时时处理。七、输血完完毕后，医医护人员员将输血血记录单单贴在病病历中，

45、并并及时将将血袋送送回输血血科至少少保存一一天。YJ-177.临床床用血不不良反应应与不良良事件监监测处理理及报告告制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、临床用用血不良良反应监监测与上上报1监测整整个输血血过程的的医务人人员必须须经过识识别输血血不良反反应的标标准和应应急措施施（见见附件55）的培培训与教教育，能能识别潜潜在的输输血不良良反应症症状。2如为可可疑的输输血不良良反应时时，应立立即减慢慢或停止止输血，并并立即报报告主管管医师及及输血科科，记录录并按规规程对可可疑的不不良反应应迅速调调查和治治疗处理理。详细细记录发发生输血血反应患患者的姓姓名、血血型、住住院号、

46、科科室、所所输血液液制品的的名称、血血液编码码、输入入量、反反应症状状、处理理方法、结结果等。3接到临临床科室室反映有有输血反反应时，输输血科工工作人员员应及时时深入临临床科室室，妥善善处理并并报告科科主任。4将检测测结果及及时反馈馈给临床床科室以以便临床床医师对对症治疗疗。5如果怀怀疑输血血不良反反应及因因输血传传播疾病病与采血血机构有有关，必必须书面面报告采采供血机机构。6当输血血反应调调查结果果显示存存在血液液成分管管理不当当等问题题时，输输血科主主任应积积极参与与解决。输输血科主主任负责责解释试试验结果果并永久久记录到到受血者者的临床床病历中中。7将输血血不良反反应发生生、处理理过程及

47、及结果详详细记录录在输血血不良反反应记录录单上并并送输血血科，输输血科每每月统计计输血不不良反应应后上报报医务科科。8、输血科科工作人人员应经经常深入入临床科科室，了了解输血血治疗情情况，及及时发现现输血反反应，并并积极宣宣传教育育输血反反应防治治知识，各各种输血血传播疾疾病的预预防，提提高临床床诊断输输血反应应能力，督督促输血血前各种种传染病病的检测测。二、临床用用血不良良事件监监测报告告临床用血不不良事件件应遵循循医院医医疗不良良事件报报告制度度。YJ-188.紧急急抢救配配合性输输血管理理制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、非同型型输血是是指在紧紧急情况况下，实实

48、施的AABO血血型相容容性输血血原则，或或ABOO血型相相同，RRh阴性性受血者者接受RRh阳性性血液的的输血原原则。二、紧急非非同型输输血必须须同时符符合以下下情况：该血型型血液库库存不足足，市中中心血站站不能及及时提供供同型的的血液成成分，其其他医疗疗措施不不能替代代输血挽挽救生命命。三、决定输输血治疗疗前，医医师应当当向患者者或授权权委托人人说明配配合型输输血或非非同型输输血的不不良反应应和输血血相关传传播疾病病的可能能性，且且因为目目前不能能得到足足量的同同型血液液，其他他医疗措措施不能能替代输输血挽救救生命，需需进行非非同型输输血，取取得患者者或授权权委托人人的同意意，并在在特殊殊输

49、血治治疗知情情同意书书上签签字后，方方可输血血。四、医师逐逐项填写写输血申申请单、特特殊输血血审批单单连同受受血者血血样一同同交到输输血科备备案。紧紧急时可可先电话话请示，并并于输血血后3个个工作日日内完成成特殊输输血审批批单审批批。五、启动紧紧急用血血应急预预案。六、非紧急急抢救患患者原则则上不采采用配合合性输血血或非同同型输血血。输血血科不得得私自以以临床紧紧急用血血的名义义将非同同型血液液发给临临床科室室，如有有违反的的，依照照相关法法律、法法规给予予行政处处罚；对对直接责责任人，由由医院及及其上级级行政主主管部门门酌情给给予处分分，情节节严重构构成犯罪罪的，依依法追究究刑事责责任。七、

50、新生儿儿溶血病病进行的的换血治治疗所用用的O型型合成全全血或OO型洗涤涤红细胞胞、Rhh阳性患患者输RRh阴性性红细胞胞、疑难难配血者者输O型型洗涤红红细胞，不不列入紧紧急抢救救非同型型输血范范畴。YJ-199.围手手术期血血液保护护管理制制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日为了节约用用血，减减少输血血不良性性事件的的发生，降降低手术术患者输输血风险险，确保保医疗质质量和医医疗安全全，制定定本制度度。一、血液保保护原则则围手术期输输血必须须遵循减减少同种种输血，减减少血液液丢失，减减少血液液机械性性破坏的的原则。二、严格掌掌握输血血指征1必须进进行输血血前适应应证评估估：对

51、患患者的术术前贫血血（失血血）情况况，血容容量情况况，Hbb/Hcct；手手术失血血危险因因素，患患者重要要脏器功功能情况况进行必必要的评评估。2.把握手手术及创创伤输血血指征（1）Hbb1000g/L，不不必输血血；（2）Hbb700g/LL，可考考虑输入入悬浮红红细胞；（3）急性性大出血血，出血血量220%血血容量，可可以考虑虑输血，并并根据患患者的出出凝血状状况及实实验室检检查结果果，输注注新鲜冰冰冻血浆浆、血小小板和冷冷沉淀；（4）Hbb70gg/L1000g/LL，根据据患者代代偿能力力、一般般情况和和脏器器器质性病病变情况况而决定定是否输输血。血血压稳定定、神智智清醒、无无继续失失

52、血、代代偿能力力好者不不能输血血。三、围手术术期血液液保护措措施（一）手术术方式选选择、手手术性措措施1根据患患者疾病病情况采采取微创创手术，选选择小切切口，避避开大血血管入路路等手术术措施，减减少术中中出血；2手术操操作细致致，止血血彻底；3正确使使用止血血带、合合理应用用止血药药物；4直视下下动脉阻阻断；5动脉内内球囊阻阻断术（如如骶骨和和骨盆肿肿瘤手术术）。（二）使用用血浆代代用品：适当应应用低分分子右旋旋糖酐铁铁、羟乙乙基淀粉粉、明胶胶等代血血浆补充充血容量量，以维维持正常常组织灌灌注。1当失血血量220%血血容量时时，可单单独用代代血浆补补充；2失血量量20%400%血容容量时，代代

53、血浆与与红细胞胞各输一一半；3失血量量400%血容容量时，则则输代浆浆1/33，红细细胞及血血浆2/3；（三）控制制性降压压：采用用药物、麻麻醉措施施使平均均动脉压压降至660mmmHg或或将血压压控制在在基础水水平下的的15%200%范围围内，降降低血管管内压力力，以减减少手术术创伤出出血。YJ-200.输血前前评估及及用血后后疗效评评价管理理制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日一、临床医医师在决决定对患患者输血血治疗前前必须根根据患者者的病情情和/或或实验室室检测指指标进行行输血前前评估，输输血治疗疗后要做做出输血血疗效评评价，评评估、评评价结果果要记入入输血记记录。

54、二、输血前前评估的的内容主主要是：1患者是是否符合合输血治治疗的适适应证；2根据患患者病情情及实验验室检测测指标制制定个性性化输血血治疗方方案。三、输血疗疗效评价价：输血血治疗患患者的经经管医师师在输血血治疗后后应根据据输血治治疗目的的对患者者进行相相应的实实验室检检测、观观察患者者病情有有无好转转、临床床症状是是否改善善等，做做出输血血治疗疗疗效评价价，并记记录在输输血记录录中。YJ-211.影像科科值班、交交接班制制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日1.除行政政工作时时间外，包包括非办办公时间间和节假假日，均均应安排排值班人人员，实实行244小时值值班制。2.值班人人员

55、必须须坚守岗岗位，履履行职责责，不得得擅离职职守。严严禁在科科内吸烟烟。3.值班人人员应检检查科室室范围内内的设备备状态及及使用情情况，值值班人员员应检查查科室范范围内的的门、窗窗、水、电电，保证证科内安安全。4.值班期期间遇紧紧急特殊殊情况，应应及时向向医院总总值班汇汇报并通通知科室室主任。第第二天交交班。5.严格执执行交接接班制度度，每日日晨会交交接上一一日工作作量，危危急症患患者情况况、欠费费情况、设设备运行行情况等等重要指指标，重重大事件件及时汇汇报。6.对未按按要求交交接班造造成的后后果由交交接班人人员负全全责。YJ-222.影像科科诊断追追踪随访访制度生效日期： 年 月月 日 修修

56、订日期期: 年 月 日 11.病例例追踪随随访对象象为经集集体讨论论的疑难难少见病病例、典典型病例例、重点点特殊病病例。2.病例追追踪随访访责任人人为科室室医务人人员。第第一责任任人为报报告书写写医师；其他医医师为第第二负责责人。上上级医师师及科主主任负责责监督检检查随访访情况。3.病例追追踪随访访结果为为手术诊诊断、病病理诊断断、临床床最终诊诊断等。并并由责任任医师负负责登记记。4.随访方方式包括括科室随随访、电电话随访访、书信信联系等等。5.科主任任对随访访情况每每月至少少检查一一次。对对没有按按要求进进行随访访的医务务人员应应进行处处罚。YJ-233.影像科科诊断报报告审签签制度生效日期

57、： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日 11.影像像报告单单包括放放射、CCT、MMRI、超超声等科科室发出出的诊断断报告单单。2.日常报报告单需需要具有有执业医医师以上上职称的的医师进进行复核核签名后后才可发发出。审审核人员员必须签签全名。3.审核人人员发现现报告单单填写不不规范或或诊断有有误时，有有权责令令书写报报告人员员重写报报告单。4.疑难病病例影像像诊断，须须经集体体讨论阅阅片后，由由审核人人员根据据集体讨讨论意见见签发。5.夜间急急症病例例报告可可由值班班人员单单独发出出，但需需留下患患者联系系方式，第第二天有有上级医医师审核核，如有有遗漏则则联系患患者收回回原报告告后，再再

58、发出更更正报告告。6.严禁未未取得执执业医师师资格的的人员单单独发影影像诊断断报告。YJ-244.影像像科增强强（造影影）扫描描检查制制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日1.影像科科医技人人员必须须正确掌掌握增强强（造影影）检查查的适应应证与禁禁忌证。2.影像科科增强（造造影）检检查前，必必须查患患者有无无碘/钆钆及其他他药物过过敏史；碘剂增增强（造造影）前前必须进进行碘过过敏试验验，并严严格观察察过敏试试验结果果。3.增强（造造影）前前，必须须做好准准备工作作，严格格执行告告知义务务，并按按照各项项造影操操作常规规进行检检查。4.在诊疗疗过程中中，应查查对造影影剂及药药物

59、的名名称、剂剂量、浓浓度，用用法；查查造影剂剂及药物物有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；查查使用药药物有无无配伍禁禁忌。5.增强（造造影）时时，应备备有急救救药品和和抢救需需用器械械，并熟熟悉急救救方法。一一旦发生生严重过过敏反应应，应迅迅速对患患者进行行抢救处处理，并并请有关关科室协协助抢救救。并注注意用后后反应。6.造影后后，应妥妥善交待待注意事事项，责责任到人人。YJ-255.影像像科医学学资料管管理制度度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日1.科室各各种原始始影像数数据、胶胶片、磁磁光盘、光光盘、教教学片、制制作幻灯灯片设备备、参考考书、电电脑等均均属公共共财产，不

60、不属某一一私人所所有。2.科外及及外院因因诊断需需借用原原始数据据或拷盘盘时，必必须严格格履行相相应手续续，报科科室主任任同意后后实行；违规者者按规定定处罚。3.本院其其他科室室借相关关影像资资料，为为科研写写文章原原则不借借；特殊殊需要的的由主任任批准。否否则罚款款。YJ-266.影像像科医患患沟通制制度生效日期： 年 月月 日 修修订日期期: 年 月 日1.严格掌掌握使用用检查的的适应证证和禁忌忌证。检检查前须须与患者者及陪同同家属进进行沟通通交流，告告知检查查的环境境情况等等，特殊殊检查、特特殊人群群需签写写患者及及陪同家家属知请请同意书书。2.检查时时密切观观察患者者状态；并去除除有碍