周围血管疾病

1、 周围血管疾病核心内容动脉粥样硬化性外周血管疾病血栓闭塞性脉管炎下肢静脉疾病单纯性下肢静脉曲张下肢深静脉血栓形成45岁以上。高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低是高危45岁以上。高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低是高危临床表现（1）早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。临床表现间歇性跛行（2）疼痛：病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变在股动脉者，疼痛发生于小腿肌群(3)后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。(4)其他：皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。

2、核心临床表现小结溃疡坏疽间歇性跛行肢体疼痛动脉波动减弱皮温减低诊断与鉴别诊断一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等；口无创伤性血管检查：超声多普勒血流检查及节段动脉压测定DX线平口：有时可见病变动脉段有不规则钙化，口肢口侧段有骨质疏松等退行性变化；动脉造影：能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况，对确定诊断及选择有重要意义。磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)都能达到诊断和指导治疗的目的鉴别点动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其

3、他部位动脉病变多见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近、远侧口管壁光滑治疗对易患因素加以控制和处理，症状明显，可考虑手术治疗。.非手术治疗降低血脂和血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成。处理方法有：减轻体重，禁烟和适当活动；常用药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、烟酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。.手术治疗（1）经皮腔内血管成形术（2）内膜剥脱术：主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继栓，不需要置入人工血管且无感染危险。（3）旁路转流术：采用自体静脉或人造血管，于闭塞段近、远端之间做搭桥转流。血

4、栓闭塞性脉管炎（一）病因与病理.病因外来因素：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤和感染。吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。戒烟可使病情再度吸烟病情常复发。内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。此外免疫功能紊乱在本病的发生中重要作用。男，吸烟10年，近2月双下肢出现间歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，确诊为血栓闭塞性脉管炎，疾病叙述不正确的是A.患者几乎都为男性，年龄在25口45岁间，病程缓慢B.发病后戒烟对治疗帮助不大C.多伴有游走性浅静脉炎病史D.出现肢体动脉搏动减弱或消失E.患肢发凉、口冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状2.病理始于中小动脉，然后累及静脉，

5、由远端向近端进展。下肢多见。口病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。活动期为血管全层非化脓性炎症后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，口包埋静脉和神经。虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。受累静脉的病理与动脉大体相同。节段性分布远端向近端进展（二）临床表现和分期.临床表现患肢怕冷，皮肤温度降低；皮肤色泽苍白或发绀；感觉异常；患肢疼痛，早期血管壁炎症刺激口梢神经，后因缺血性疼痛，口间歇性跛行或静息口;长期慢性缺血导致组织营养障碍。严重者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；患肢出现复发性游走性浅静脉

6、炎。核心临床表现小结特性游走性浅静脉炎共性血栓闭塞性脉管炎的特征是A.没有间歇性跛行B.游走性血栓性浅静脉炎C.累及内脏D.肢体皮肤正常E.与酒精中毒有关分期皿：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足（或口胫后动脉搏动减弱;口肱指数口0.9。患肢已有局限性动脉狭窄病变。200m；DbD200m。患肢皮温降低、色泽苍0.3200m；DbD200m。患肢皮温降低、色泽苍0.3。为明显。足背和（或口胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较口期严重，肢体依靠侧口代偿而保持皿：以缺血性静息痛为主要症状。剧烈持续，夜间更甚，除口期所有症状加重外，口皿口腹

7、色泽暗红伴有肢体远侧水肿。组织濒临坏死。皿：加重，患肢除静息口外，出现（指口端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏为湿性坏疽，出现全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，口口肱指数口分期，核心知识点症状动脉搏动组织一期无明显临床症状减弱开始缺血二期活动后间歇性跛行消失缺血加重三期静息口消失濒死四期坏疽消失坏死无，间，静，坏以缺血性静息痛为主要症状时，提示血栓闭塞性脉管炎的分期是A.期B.1期C.DA期D.DB期E.期（三）诊断与鉴别诊断临床诊断要点：大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；口患肢有不同程度的缺血性症状；有游浅静脉炎病史;患肢口背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；一般无高血压、

8、高脂血症、糖尿病等易致动脉的因素。男，40岁，3年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。吸烟史，发（三）诊断与鉴别诊断临床诊断要点：大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；口患肢有不同程度的缺血性症状；有游浅静脉炎病史;患肢口背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉的因素。男，40岁，3年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。吸烟史，发年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。最可能的诊断是A.动脉粥样硬化性闭塞症B.血栓闭塞性脉管炎C.雷诺病D.多发性大动脉炎E.结节性动脉周围

9、炎E.结节性动脉周围炎辅助检查：（1）一般检查：跛行距离和跛行时间；口皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差辅助检查：（1）一般检查：跛行距离和跛行时间；口皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2以上；患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及；肢体抬高试验（Buerger试验口，试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。（让患者抬高下肢80度，1分钟后下肢皮肤苍白，再让其下肢垂于床沿，大约1肢体抬高试验（Buerger试验口，试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。（让患者抬高下肢80度，1分钟后下肢皮肤苍白，再让其下肢垂于床沿，大约1分钟后下肢皮肤颜色方患者右下肢疼痛1年。让其抬高右下肢80度，1分钟后

10、下肢皮肤苍白，再让其下肢垂于床沿，大约1分肢皮肤颜色方恢复正常。该检查结果提示肢皮肤颜色方恢复正常。该检查结果提示A.Buerger试验阳性B.下肢静脉通畅度（A.Buerger试验阳性B.下肢静脉通畅度（Trendelenburg）试验阳性C.大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能（Perthes）试验阳性D.Prant试验阳性E.Lasegue试验阳性700372120105：针对该题提问答疑编号700372120105：针对该题提问答疑编号（2）特殊检查：肢体血流图：利用容积描记仪测定并记录搏动血流量；血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动重狭窄。口声多普勒检查：超声多普勒显像仪可显示

11、动脉的形态、直径和流速等。动脉造影：患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。最常累及小腿的动脉（胫前、胫后及腓动脉）后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。检查与诊断判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是A.肢体位置试验B.静脉注射20%硫酸镁10mlC.仔细检查肢体各动脉搏动情况D.行交感神经阻滞E.行动脉造影心答疑编号心答疑编号700372120106：

12、针对该题提问含隐藏答案【正确答案】E鉴别诊断：（1）动脉粥样硬化性外周血管疾病（2）多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常有红细胞沉降率增速，免疫球蛋白升高；动脉造影可脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现（四）预防与治疗一般疗法：严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行适度锻炼，以利于促使侧支循环建立.药物治疗口中医中药。口扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用的药物有：a,前列腺素E1；b,a受体阻滞剂受体兴奋剂，如妥拉唑林等；C,硫酸镁溶液，有较好的扩血

13、管作用；d,低分子右口糖酐，能降低血黏度，对小板聚集。抗生素：并发溃疡感染者，应选用广谱抗生素，或根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗生.高压氧疗法.手术疗法1）腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄的患者。切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经经链,可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。21动脉重建术：手术方法有两种：口旁路转流术口血栓内膜剥脱术。对于动脉广泛性闭塞，即腘动脉支动脉均已闭塞时，可试用以下术式：口大网膜移植术；口分期动、静脉转流术。.创面处理干性坏疽创面,应予消毒包扎,预防继发感染。感染创面可做湿敷处理。组织坏死已有明确界或严重感染引起毒血症的,需做截肢（趾、指）术。下肢静脉

14、疾病下肢静脉解剖及生理单纯性下肢静脉曲张下肢深静脉血栓形成下肢静脉解剖及生理下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于：静脉瓣膜向心单向开放功能肌关节泵其他因素：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用；腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递。静脉瓣膜解剖结构静脉曲张分类原发性（单纯性）：深静脉正常继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并症单纯性下肢静脉曲张1.病因和发病机制遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。口长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可增加血柱重力。离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。临床表现浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程

15、度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张，管径大肿胀、疼痛、酸胀、沉重感皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡（特点：以大隐静脉曲张为多见）曲张，肿胀，疼痛，皮肤色素临床表现体格检查：体格检查：大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：患者平卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部口止血带，阻断大隐静脉然后让患者站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。大隐静脉瓣功能试验（Trendelenburg试验口A.平卧抬起患肢，在大腿上部结扎止血带；B.站立放松止血带浅静脉充盈为

16、阳性（口瓣膜病损）天大地大Trendelenburg天大地大Trendelenburg深静脉通畅试验（Perthes试验）：正常人：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续深静脉不通畅：如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。深静脉通畅试验（Perthes试验）10口20次。此时，曲张静脉正常人深静脉不通畅交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部口止血带。口然后从足口向上至胭窝口缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在内

17、出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉两根绷带之间的正常人深静脉不通畅交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部口止血带。口然后从足口向上至胭窝口缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉两根绷带之间的柏氏试验Pratt试验rat（老鼠）检查交通支瓣膜功能目前少用柏氏试验小结：几种试验Pratt试验交通静脉Perthes试验-深静脉通畅Trendelenburg试验大隐静脉瓣功能交通静脉瓣功能静脉系统A.交通支静脉瓣膜

18、功能B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能C.下肢功能D.深静脉功能E.浅静脉功能TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark20 Trendelenburg试验可检查口口Perthes试验可检查口口 HYPERLINK l bookmark57 Pratt试验可检查（）某女，40岁，教师，右下肢静脉迂曲扩张15年，长期站立有酸胀感，近2年右足靴区颜色加深，肿胀，脉瓣膜功能试验（+），深静脉通畅试验（），诊断可能是（）A.单纯性下肢静脉曲张B.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全C.下肢深静脉血栓形成D.动静脉瘘E.血栓性浅静脉炎【正确答案】实验室检查：超声多普勒、容积描

19、记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等，可以更准确地判断病变性质3.鉴别诊断（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，做下肢活动静脉测压试验时，站立活动后压力不能降至正常。最可靠的检查方法是下肢静脉造影，下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，能够观察到深瓣膜关闭不全的特殊征象。下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状，提示（）A.单纯性下肢静脉曲张B.动静脉瘘C.交通支瓣膜功能不全D.下肢深静脉血栓形成后遗症E.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征：在深静脉血栓形成的早期，浅静脉扩张属于代偿性表现，伴有肢体明显肿胀。在深静脉血栓形成的再通过程中，由

20、于瓣膜遭破坏，静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张，并伴有后肢体肿胀。彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查有助于鉴别。（3）动静脉瘘：患肢皮肤温度升高，局部有时可扪及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。在性动静脉瘘，患肢常比健肢长且增粗。治疗（1）非手术疗法：仅能改善症状，适用于：口病变局限，症状轻微又不愿手术者；口妊娠期发病;症明显，但手术耐受力极差者。主要包括患肢穿弹力袜或弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力差，以利回流，使曲张静脉处于萎瘪状态外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。局限的（2）硬化剂注射和压迫疗法：利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量

21、、局限的或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂渗漏可造成组织炎症、坏死或进入深静脉引起血栓形成手术治疗适应证：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者禁忌证：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验，又称（）A.Trendelenburg试验B.Perthes试验C.Pratt试验D.Buerger试验Perthes试验阴性E.FinkelsteinPerthes试验阴性处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是（）A.穿弹力袜或用弹力

22、绷带B.硬化剂注射和压迫疗法C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉D.内科药物治疗E.仅口静脉瓣膜修复术【正确答案】E.仅口静脉瓣膜修复术【正确答案】C并发症及其治疗血栓性浅静脉炎：可用抗生素及局部热敷治疗。症状消退后，应施行静脉曲张的手术治疗。口溃疡形成：处理方法：创面湿口，抬高患肢以利于回流，溃疡愈合后手术治疗。较大或较深的溃疡，经处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应做手术治疗，同时清创植皮，以缩短创面愈合期。曲张静脉破裂出血：多发生于足口区及口部。抬高患肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝血，以后再做手术治疗。并发症小结：炎症；溃疡；出血下肢静脉曲张的主要并

23、发症是（）A.深静脉血栓形成B.深静脉瓣功能不全C.小腿溃疡D.小腿丹毒E.足部溃疡O答疑编号700372120208：针对该题提问【正确答案】C下肢深静脉血栓形成1.病因静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，内皮及其功能损害，启动内源性凝血系统，同时血小板聚集、黏形成血栓。血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。深静脉血栓形成最常见于下肢深静脉深静

24、脉血栓形成最常见于（A.上肢深静脉B.上腔静脉C.下腔静脉D.门静脉E.下肢深静脉临床表现根据急性期血栓形成的解剖部位分型：中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要表现为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。口周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿部的深静脉形成，表现为突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。混合型，口全下肢深静脉血栓形成。【正确答案】C下肢深静脉血栓形成1.病因静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成

25、的三大因素。静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，内皮及其功能损害，启动内源性凝血系统，同时血小板聚集、黏形成血栓。血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。血液高凝状态：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。深静脉血栓形成最常见于下肢深静脉深静脉血栓形成最常见于（A.上肢深静脉B.上腔静脉C.下腔静脉D.门静脉E.下肢深静脉临床表现根据急性期血栓形成的解剖部位分型：中央型，即髂-股静脉血栓形成。主要表现为起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和浅静脉扩

26、张，患肢皮温及体温均升高。口周围型，包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿部的深静脉形成，表现为突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，做踝关节过度背屈可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。混合型，口全下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）如病程进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理不及时可发脉性坏疽。股青肿根据临床病程演变分型

27、：闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般腿营养障碍性改变。口部分再通型：病程中期，口静脉以闭塞为主，伴有早期再通。肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。再通型：病程后期，口静脉大部分或完全再口，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。诊断与鉴别诊断一侧下肢突发肿胀，胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。辅助检查：超声多普勒检查：可判断下肢主干静脉是否有阻塞。可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等形成

28、的征象。放射性核素检查：能检出早期的血栓形成，可用于高危患者的筛选检查。下肢静脉顺行造影：能直接显示静脉形态作出确定诊断。预防和治疗预防：治疗针对高危因素鼓励患者经常做四肢的主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。治疗分为非手术治疗和手术取栓两类非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。口一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部口口缓解后，进行轻便活动。起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶。抗凝疗法：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物（华法林）。祛口疗法：右口糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参等，能扩充血容量、