医疗侵权与病历管理课件

1、 医疗侵权与病历管理 山东省千佛山医院 刘永梅 背景资料患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加医方：存在不同程度的执业不当行为专业素质不高，医源损害频发执业理念落后，沟通意识淡漠管理等不规范，制度形同虚设处理措施不力，导致纠纷失控社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发正视现实 理性对待人身损害赔偿数额必将继续攀升司法现状：不可忽视“利益平衡”意识熟悉游戏规则，学会维权探讨目标：病历管理中潜在法律风险病案的法律证据属性之三性认定病历与电子病历签名问题探讨电子病历与电子签名的相关问题电子签名与手写、签章效力认定电子签名是否需另行第三方公证未签名代签名等法律属性及授权病历与电子病历调取、复制与封存医疗侵权

2、构成要件过失行为 （侵权事实）相应医疗损害 （损害后果）二者之间因果关系 （因果关系）主观状态证人证言：必须接受出庭质询经合议庭综合认证后确定当事人陈述：真实与虚假的两重性鉴定意见：法医临床司法鉴定、医疗事故技术鉴定勘验笔录：上级卫生行政执法部门对涉及非法行医场所的检查记录病历管理相关法律规定中华人民共和国执业医师法 -实施时间：1999年5月1日病历书写基本规范 -实施时间：2010年3月1日医疗机构病历管理规定 - 实施时间：2014年1月1日医疗质量管理核心制度最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 重新认识病案属性病案单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在

3、医保医疗付费时凭据作用日显突出对病案管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”沿袭多年的传统病案管理思维模式已受到新形势新情况的冲击和挑战 过错推定原则第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料 病历修改完善的“规范”问题第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二十条 门诊电子病历

4、中门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。电子签名法（ 2005年4月1日生效）：数据电文作为证据的真实性须具备以下可靠性要件生成、储存及传递方法的可靠性保持内容完整性方法的可靠性鉴别发件人方法的可靠性其他相关因素 电子病历是否满足上述要求 未签名代签名与越权签字法律属性病历书写基本规范第八条电子病历基本规范第十条均对此持否定态度明确行政责任与民事责任区别通过整体病历形成完整证据链代签名是否可事后授权及自认自认是指在诉讼过程中一方当事人就对方当事人所主张的于己不利事实不进行争执意

5、思表示自认制度作为民事诉讼中的一项重要制度,在解决纠纷的过程中有着重要作用独有程序价值对于当事人自认的事实法院可免予调查、取证、质证,简化诉讼程序,节约司法资源证据规则第七十条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力： （一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本； 伪造篡改有语境，必须有相应病历佐证病历中单独创设文档问题电子病历基本规范第三条：使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称电子病历避免临床因拷贝需要脱离系统创设单一文档电子病历基本规范 操作人员对本人身份识别使用负责电子病历必须保留历次修改痕迹准确保存修改时间准确保存修改人信息Copy要求同一患者相同信息不同患者不得复制 病历规范复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 -医疗机构病历管理规定 问 题三申请人持有效证件患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构。公检法司等机关的调查取证问题：第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医