2022年YIN道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践指南（全文）

1、2022年YIN道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践指南(全文)推荐意见汇总表表3推荐意见汇总表临味问监推样意处推存 等级1.产前盆强取俄炼储防公91裂 伤的效性和安全性建议使用产前法怅胴俄嫉或计收肌玳然取合视他的会用按摩以R低阴道分娩过程 中公网裂伤的风心低弱2.实色器帔时产4 M防会阴(1一选肄硅股!H的哈头吸引裾;低送裂伤的效果(2)放W肪头吸引器后.根据忸说采取快速或逐步即或介适的仇保进行船失啜引器 内室啜引低弱3.公网切开术H偿防阴道分凝 过程中产小公阴裂伤的介都春仅在对母胎(加产嗔胎儿窘迫、产妇逆有产用心脏病等)有明确益处的情况已 实施公用切开术低强效性4.第二产稗中不同用力方式 时

2、僮防公网裂伤的效果(在用力方法方面.建议产妇在第二产程根据n分偏好选材ri发性用力或指# 忤用力方式进打分Mb低筠(2)在用力时机方面.当孕妇和此儿情况允许时.建议学打在第二产程J根据自。 偏好选推延迟用力或伉即用力力式通行分娩低%S.不1，械生法对郦制道於16 产仃公网裂伤的牧果财阴道分晚的产始.在第二产程胎头拔博或衣冠时.建议根擀产夕情况栗取透度 会阴保妒接工法降低公阴裂伤的14险低弱6.控M的头现出速收时情防阴 通分娩产八会阴密物的效果财阴道分娩的产力.在第二产样的头拔露或作加上招通过控制加头娩出速度 降低会阴裂伤的风冷低强7.洞滑制抑中|道分娩过程中孙在阴迫分娩的学JH在第二/蜜使川氏

3、用液体(始油降低公网裂伤的风险中强会阴融仇的人依性与安全性8.分模体位总产女朝道分校过(1世仪分娩做标的产仙第一产程采用门由体位以降区会阴裂伤风除；极低*程中会见登仇的影响(2)建议十分嫉锹服的产妇第：产伴根1Kle要采取不同的体位低弱9.分娩球时履防网道分晚产上1(1)建吹牛心在分统制”帙据“好透样分晚球送行话功城愉；版低*会用裂伤的效果(2)徨仪，分娩时可在助产士的指导F使用分娩球称助分娩极低10.陪伴笠渔MHi防公阴笈伤的建议在条件允许的情况卜.采川希(伴分娩以侑防会阴我仿低料效果推荐意见：建议使用产前PFMT或PFMT联合规范的会阻按摩以降低03*Utt 0 节缓II.中=件事钎,am

4、ft4嵯“)产口口槁”利箱料面介应C r KViSb；A W3tnKtl AaBHi.MIM*VHrMMtKtWieG4rn；a*hlBWihaii，丘班打Blil域4 片“性梅户的久到公*1KMnilft4)产 ufjixniuM的俯令应向。冷口的久余台；5)他的介(Mi选第，制”务芹同”。速WfMit)第:Af!务3,会光，；遑打在怜6.似筑鲁件中造件：MMft47)4七泉爆企”府,记才内容&M公那么RO,用fine合力电.ttfrWWMilft及小Q介效肥M艇不会新1度艮的的尸Hti无洌格”食堂.比翕成不令或使用矶川依达令ft修或料St介效的彰|“盍1!11及俗外产，1.怆钵穴1钵0介及

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7、MthSt介If ”可使州利用H*HH或大使代化忒 神促*，少tt佬幡*的咚,*现4)由1户的*门外此玲。你做企6可毫收的底*我奇付-%*)” 女符色介、打2个”算g以。状彳*令力欠，M.5)朱盍射饰11意门面制口“ 应正在产“期遗打自片所靖$Mfl613*/*1作微切中出眼，火,或仅11兆，*,点或燃修*反学虐14修男 tiH jeKnHAtAdttHU.Mlftdfl嫁 6的公PI 小疫灵伪tlirC产GUI”内出发壮大卓.收信内打女 MK作MH仪皆御；Mm器均献察，得俵JIMa阴道分娩过程中会阴裂伤的风险（弱推荐，证据质量低）。【推荐说明】PFMT包括凯格尔运动、利用盆底功能训练仪（如

8、Epi-NO ）、盆底肌电刺激及生物反响治疗等。网状meta分析结果显 示，产前PFMT联合会阴按摩在降低会阴切开率、降低会阴裂伤率、 降低剖宫产率、降低胎儿窘迫发生率、缩短第二产程时间、提高会阴 完整率方面具有一定优势。网状meta分析的6篇研究中PFMT方法 为凯格尔运动，其他研究未明确具体的方法。PFMT需要规律进行， 具体锻炼频率和锻炼强度由助产土结合医院条件及患者经济情况选择。【证据概要】21篇RCTs 122-42 （包括中文12篇、英文9篇）、 共4 256例阴道分娩产妇，比拟了孕期常规护理、PFMT、Epi-NO盆 底功能训练仪、PFMT联合规范的会阴按摩、规范的会阴按摩及瑜伽

9、 预防阴道分娩产妇会阴裂伤的有效性和安全性，网状meta分析结果 显示：（1 ）在提高会阴完整率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（OR=537,95%C7: 3.797.60 ）、瑜伽（OR=3.81 , 95%。: 2.555.69 ）、PFMT （=2.58 , 95%C7: 1.344.97 ）、Epi-NO 盆底功能训练仪（。生1.77 , 95%C7: 1.302.40 ）分别高于孕期常 规护理（证据质量均为中）；PFMT联合规范的会阴按摩高于Epi-NO 盆底功能训练仪（=3.04,95%C/: 1.914.82 ,证据质量极低）, 而其他干预措施之间的差异均无统计学意义。排序结果

10、：PFMT联合 规范的会阴按摩瑜伽规范的会阴按摩,PFMTEpi-NO盆底功能训 练仪,孕期常规护理。（2 ）在降低会阴切开率方面，PFMT联合规范 的会阴按摩（。/?=0.26 , 95%67: 0.14-0.49 ）、PFMT （。/?=0.63 , 95%C7: 0.450.90 ）分别高于孕期常规护理（证据质量均为极低）； PFMT联合规范的会阴按摩高于PFMT（。生0.41 ,95%67:0.200.85 , 证据质量中），而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果： PFMT联合规范的会阴按摩瑜伽规范的会阴按摩,PFMTEpiN。 盆底功能训练仪,孕期常规护理。（3 ）在降低会

11、阴裂伤率方面，PFMT 联合规范的会阴按摩高于孕期常规护理（。/?=0.52 , 95%67: 0.31-0.88 ,证据质量极低）,而其他干预措施之间的差异无统计学意 义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩Epi-NO盆底功能训练 仪PFMT孕期常规护理。（4 ）在降低会阴重度裂伤率方面，PFMT 联合规范的会阴按摩（67/?= 0.35 ,95%67:0.160.78，证据质量中）、 PFMT （。/?=0.49,95%67: 0.280.85 f证据质量高）均高于孕期常 规护理，而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：PFMT 联合规范的会阴按摩PFMT孕期常规护理Epi-NO

12、盆底功能训练 仪。（5 ）在降低会阴轻度裂伤率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（OR=0.70 , 95%C7: 0.56-0.88 ,证据质量中）、规范的会阴按摩（。生0.60 , 95%C7: 0.39-0.93 z证据质量低）均高于孕期常规护 理，而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果：规范的会 阴按摩PFMT联合规范的会阴按摩,EpiNO盆底功能训练仪孕期 常规护理瑜伽。（6 ）在降低剖宫产率方面，PFMT联合规范的会阴 按摩（9/?=0.31,95%C7: 0.120.83 ）、瑜伽（OR=OA7,95% :0.320.71 ）均高于孕期常规护理（证据质量均为低），而其他干预

13、措 施之间的差异无统计学意义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩 瑜伽PFMTEpi-NO盆底功能训练仪孕期常规护理。（7 ）在降低 胎儿窘迫发生率方面，PFMT联合规范的会阴按摩（。/?=0.35 ,95%67: 0.160.78 ）、PFMT （=0.49,95%C7: 0.28-0.85 ）均高于孕期 常规护理（证据质量均低）；而其他干预措施之间的差异无统计学意 义。排序结果：PFMT联合规范的会阴按摩瑜伽PFMT孕期常规护 理Epi-NO盆底功能训练仪。（8 ）在缩短第二产程时间方面，PFMT （MD= - 20.27 , 95%。： - 38.63-1.90 ,证据质量低）高于孕期

14、常规护理，而其他干预措施之间的差异无统计学意义。排序结果： PFMT联合规范的会阴按摩,PFMTEpi-NO盆底功能训练仪孕期常 规护理。PFMT联合规范的会阴按摩在提高会阴完整率，降低会阴切开率、 会阴裂伤率、会阴重度裂伤率、剖宫产率、胎儿窘迫发生率，以及缩 短第二产程时间方面均位于优势排序中的首位，因此建议在产前选择 PFMT联合规范的会阴按摩。临床问题2:实施器械助产对预防会阴裂伤的效果。推荐意见：（1）推荐选择硅胶型的胎头吸引器（强推荐，证据质量低）；（2 ）放置胎头吸引器后，根据情况采取快速或逐步形成合适的负压进 行胎头吸引器真空吸引（弱推荐，证据质量低）。【推荐说明】 放置胎头吸引

15、器后，快速形成负压（直接施加0.8 kg/cm2的负压）与逐步形成负压（每2分钟增加负压0.2 kg/cm2 至0.8 kg/cm2）进行胎头吸引器真空吸引相比，在降低产妇会阴裂伤 率和保护胎儿方面差异均无统计学意义。因此，助产士在使用胎头吸 引器时，可根据自身经验选择上述2种方式之一。证据质量低，不存 在严重不良反响，因此指南委员会给出弱推荐建议。【证据概要】13篇英文RCTs【43-55 、共2 818例阴道分娩产 妇，比拟了第二产程使用产钳和胎头吸引器预防会阴裂伤的有效性与 安全性，系统评价结果显示：硅胶型吸引器可显著降低会阴裂伤率及 胎儿头皮擦伤率值分别为0.58和0.48 ,95%C

16、分别为0.340.99 和0.280.82 ,证据质量均为中），但在会阴完整率、会阴切开率、 剖宫产率、会阴轻度裂伤率、会阴重度裂伤率、产后2 h失血量、第 二产程时间、胎儿头颅血肿发生率、新生儿1和5 min Apgar评分方 面的差异均无统计学意义。4篇英文RCTS I 43，54-56 、共412例阴道分娩产妇，比拟快速形 成负压和逐步形成负压对预防产妇会阴裂伤的有效性与安全性，系统 评价结果显示：2种负压形成方式在剖宫产率、会阴切开率、会阴裂 伤率、第二产程时间以及胎儿头颅血肿、胎儿头皮擦伤、新生儿1和 5 min Apgar评分7分发生率方面差异均无统计学意义。临床问题3:会阴切开术

17、对预防阴道分娩过程中产妇会阴裂伤的有效性。推荐意见：推荐仅在对母胎（如严重胎儿窘迫、产妇患有严重心脏病等）有明确益处的情况下，实施会阴切开术（强推荐，证据质量低）。【推荐说明】 基于网状meta分析结果，防止会阴切开术在预防产 妇会阴重度裂伤发生率方面优于限制性会阴切开术与常规会阴切开术， 在会阴轻度裂伤率、产后尿失禁率、产后1 h出血量、产后24 h会阴 疼痛率方面，3类会阴切开术（常规会阴切开术、限制性会阴切开术、 防止会阴切开术）两两比拟差异均无统计学意义。经检索未发现会阴 切开术相关的患者偏好与价值观研究。WHO建议将阴道分娩会阴切开 率降为10% ,常规会阴切开术在国外已被视为产科暴

18、力，防止会 阴切开术能降低会阴切开率，降低手术给产妇带来的伤害，亦能节约 医疗本钱。鉴于此，虽然证据质量低，指南委员会给出强推荐建 议。【证据概要】19篇RCTs1 56-75 （包括中文6篇、英文13篇）、 共10 349例阴道分娩产妇，比拟了常规会阴切开术、限制性会阴切开 术、防止会阴切开术对预防产妇会阴裂伤的有效性与安全性，网状 meta分析结果显示：（1）在降低会阴重度裂伤率方面，限制性会阴 切开术（。生2.01 , 95%C7: 1.31-3.11 ,证据质量中）、防止会阴 切开术（=4.39 , 95%C7: 1.2215.78 ,证据质量低）均优于常规 会阴切开术，而限制性会阴切

19、开术与防止会阴切开术比拟差异无统计 学意义（。/?=2.18 , 95%C7: 0.657.27 ,证据质量低）。排序结果： 防止会阴切开术限制性会阴切开术常规会阴切开术。（2 ）在缩短 第二产程时间方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、防止会阴 切开术之间两两比拟差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果： 防止会阴切开术限制性会阴切开术常规会阴切开术。（3 ）在降低 新生儿1 min Apgar评分7分发生率方面，常规会阴切开术、限制 性会阴切开术、防止会阴切开术之间两两比拟差异均无统计学意义（证 据质量低）。排序结果：防止会阴切开术,常规会阴切开术限制性会 阴切开术。（4 ）在降低新生

20、儿5 min Apgar评分7分发生率方面， 常规会阴切开术、限制性会阴切开术、防止会阴切开术之间两两比拟 差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：防止会阴切开术 限制性会阴切开术常规会阴切开术。（5 ）在降低会阴轻度裂伤率方 面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、防止会阴切开术之间两两 比拟差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：常规会阴切开 术防止会阴切开术限制性会阴切开术。（6 ）在降低产后尿失禁率 方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、防止会阴切开术之间两 两比拟差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：防止会阴切 开术,限制性会阴切开术常规会阴切开术。（7 ）在降低产后2

21、4 h会 阴疼痛率方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、防止会阴切开 术之间两两比拟差异均无统计学意义（证据质量极低）。排序结果： 限制性会阴切开术常规会阴切开术防止会阻切开术。（8 ）在降低 产后1h出血量方面，常规会阴切开术、限制性会阴切开术、防止会 阴切开术之间两两比拟差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结 果：限制性会阴切开术防止会阴切开术,常规会阴切开术。临床问题4:第二产程中不同用力方式对预防会阴裂伤的效果。推荐意见：（1）在用力方法方面，建议产妇在第二产程可根据自身偏 好选择自发性用力或指导性用力方式进行分娩（弱推荐，证据质量低）；（2）在用力时机方面，当孕妇和胎儿情况允许时

22、，建议孕妇在第二产 程可根据自身偏好选择延迟用力或立即用力方式进行分娩（弱推荐， 证据质量低）。【推荐说明】 自发性用力是指产妇根据自身意愿用力；指导性用 力是指在宫缩时深呼吸屏气尽量用力，每次宫缩用力23次。基于 meta分析结果，第二产程自发性用力或指导性用力分娩方式在降低会 阴切开率、会阴轻度及重度裂伤率、剖宫产率和减少第二产程时间等 方面差异均无统计学意义，因此产妇在第二产程可根据自身偏好选择 自发性用力或指导性用力方式进行分娩。延迟用力是指产妇在胎头拨露或感到无法控制的自发性压力时开 始用力；立即用力是指宫颈开全后立即开始用力。基于meta分析结 果，延迟用力组在降低会阴侧切率方面优

23、于立即用力组，但在提高新 生儿1 min Apgar评分及缩短第二产程时间方面不及立即用力组。目 前关于用力时机的选择存在较多争议。有研究显示，由于分娩过程是 一个疼痛感剧烈、身心体能消耗巨大的过程，因此对于产妇而言是一 种强烈的应激反响源；尤其是在分娩这种紧张的状态下，产妇很难对 助产士复杂的口音、语速及音量等做出有效理解与执行，易带给产妇 不利影响76；但也有研究说明，在经过前期训练、配合之后，采用 步骤分解式口令可指导产妇有效用力、解决实际困难，成功改善分娩 体验77）。但证据中缺少产妇是否为初产妇、是否采用镇痛措施的相 关说明，所以在有进一步高质量证据之前，应鼓励助产士和产妇综合 具体

24、情况及自己的舒适度选择用力时机。证据质量低，因此指南委员 会给出弱推荐建议。【证据概要】8篇RCTS 78-85 （包括中文1篇、英文7篇）、 共1 439例胆道分娩产妇，系统评价结果显示,自发性用力与指导性 用力相比，在降低会阴切开率、降低会阴轻度裂伤率、降低会阴重度 裂伤率、降低剖宫产率、减少第二产程时间以及提高软产道保护有效 率等方面差异均无统计学意义。14篇RCTs 86-99 （包括中文3篇、英文11篇）、共4 523例阴 道分娩产妇，系统评价结果显示：延迟用力在降低会阴侧切率方面优 于立即用力（。生1.35 , 95%C7: 1.04-1.75 ,证据质量中），但在 提高新生儿1

25、min Apgar评分及缩短第二产程时间方面低于立即用力 （例。值分别为-0.14和45.22 , 95%C分别为-0.22 - 0.06和 -61.77- - 28.67 ,证据质量均为高）。其他包括会阴轻度裂伤率、 会阴重度裂伤率、产后2 h阴道出血量2 500 ml发生率、降低器械助 产率、降低中转剖宫产率、提高新生儿5 min Apgar评分方面差异均 无统计学意义。临床问题5:不同接生法对预防阴道分娩产妇会阴裂伤的效果。推荐意见：对阴道分娩的产妇，在第二产程胎头拨露或着冠时，建议 根据产妇情况采取适度会阴保护接生法降低会阴裂伤的风险（弱推荐， 证据质量低）。【推荐说明】 与传统托肛会

26、阴保护措施相比，适度会阴保护措施 在降低软产道（会阴、阴道）裂伤率、降低产后尿潴留发生率、减少 产后2 h出血量、缓解产后会阴疼痛方面均具有一定优势，且不延长 第二产程，亦未增加新生儿窒息的风险。助产土采取适度会阴保护接 生法，在胎头拨露或着冠时，只需一只手罩住胎头控制胎头娩出速度， 无需用手保护会阴。对于产妇而言，助产士不接触其会阴部位，会增 加其分娩过程中的心理舒适度。适度会阴保护措施无需额外的经济成 本，不会给产妇造成经济负担。【证据概要】94篇RCTs（ 1。93 （包括中文86篇、英文8篇）、 共25 967例阴道分娩产妇，比拟了传统分娩接生技术与适度会阴保护 接生法对预防产妇会阴裂

27、伤的有效性与安全性，系统评价结果显示： 比照传统分娩接生技术，适度会阴保护接生法可显著降低会阴总裂伤 率（。/?=0.72,95%67:0.570.71）、会阴n度裂伤率（。/?=0.43 , 95%67:0.350.53 ）、会阴重度裂伤冢。/?=0.47 ,95%67:0.360.63 ）、 会阴切开率（9/?=0.29 ,95%C:0.250.35 ）、产后2 h出血量（MD二 -30,95%。： - 51.48- - 8.52 ）、产后 24 h 会阴疼痛程度（SMD二 -1.29,95%C7: - 1.89- - 0.70 ;证据质量均为低），以及产后尿潴留发生率(OR=0.17 ,

28、 95%t7: 0.10-0.29 ,证据质量中)，其他结局2组间差异均无统计学意义。临床问题6控制胎头娩出速度对预防阻道分娩产妇会阻裂伤的效果。推荐意见：对阴道分娩的产妇，在第二产程胎头拨露或着冠时，推荐 通过控制胎头娩出速度降低会阴裂伤的风险(强推荐，证据质量低)。【推荐说明】与传统分娩接生技术相比，控制胎头娩出速度在降 低会阴裂伤率、产后出血量方面均具备一定优势，且不延长第二产程。 与传统分娩接生技术相比，助产士在胎头拨露或着冠时，助产士只需 用双手对胎头娩出速度进行控制，保持胎头自然娩出，能降低助产士 的工作量，对产妇而言无需额外的经济本钱，不会给产妇造成经济负 担。基于此，虽然证据质

29、量低，指南委员会给出强推荐建议。【证据概要】8篇中文RCTs1 194-201 、共1 744例阴道分娩产 妇，比拟了传统分娩接生技术、控制胎头娩出速度对预防产妇会阴裂 伤的有效性与安全性，系统评价结果显示：比照传统分娩接生技术， 控制胎头娩出速度可显著降低会阴总裂伤率(OR=037,95%C7: 0.170.80 )、会阴轻度裂伤率(OR=039,95%CI: 0.180.83 )、 会阴m度裂伤率(OR=0.12 , 95%C7: 0.01-0.97 )、会阴切开率 (OR=0.22 , 95%C7: 0.100.48 )及产后出血量(MD=-47.38 ,会阴裂伤是阴道分娩常见并发症，重

30、度会阴裂伤严重影响产妇的生 活质量。目前国内尚未见会阴裂伤预防和管理的循证实践指南，本研 究严格遵循世界卫生组织指南制定手册的方法学制定相关循证实 践指南，其中系统评价按照Cochrane协作网要求进行制作,并采用 推荐分级的评估、制订与评价方法作为证据质量评价及强度推荐系统。 最终确定了 19个临床问题，针对孕产妇阴道分娩会阴裂伤的预防和管 理给出了详细的推荐意见，旨在规范阴道分娩会阴裂伤的临床实践， 提高孕产妇的生活质量。【关键词】 分娩，产道；会阴；撕裂伤；诊疗准那么（主题）会阴裂伤是产妇阴道分娩过程中最常见的并发症1】。据统计，超 过85%的阴道分娩产妇会发生不同程度的会阴裂伤，其中8

31、9%为轻度 会阴裂伤,11%为重度会阴裂伤2】，初产妇发生率高（31o轻度会阴 裂伤包括I度和H度会阴裂伤，会引起产妇分娩后持续疼痛及可能的 伤口感染【4】。重度会阴裂伤包括DI度及IV度会阴裂伤，统称为产科肛 门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries , OASIS ） o 严重 的会阴裂伤会增加产后出血，导致盆底肌功能障碍、疼痛、性交困难 及大便失禁等5,给产妇造成巨大影响。根据来自24个国家的214 599例阴道分娩产妇的调查研究显示, 造成会阴裂伤的危险因素包括民族、年龄、产次、胎位、胎儿体重、 助产方式、缩宫素的使用以及会阴切开等161。对可干

32、预性的危险因素95%C: - 55.78-38.98 ;证据质量均为极低）,其他结局2组间 差异均无统计学意义。临床问题7润滑剂预防阻道分娩过程中会阴裂伤的有效性与安全性。推荐意见：推荐阴道分娩的孕妇在第二产程使用医用液体石蜡油降低 会阴裂伤的风险（强推荐，证据质量中）。【推荐说明】与常规护理相比，液体石蜡油在降低会阴总裂伤率、 会阴n度裂伤率、缩短第二产程时间方面均具备一定优势。医用无菌 石蜡油,规格为100 ml/瓶，国内价格约为10元/瓶,不会给产妇造 成较大经济负担。综上，推荐阴道分娩的孕妇在第二产程使用液体石 蜡油降低会阴裂伤的风险，指南委员会给出强推荐建议。【证据概要】9篇中文RC

33、Ts 1202-210 、共3 146例阴道分娩产 妇，比拟了常规护理与液体石蜡油对预防产妇会阴裂伤的有效性与安 全性，系统评价结果显示：比照常规护理，使用液体石蜡油润滑可显 著降低会阴总裂伤率（。/?=0.39 , 95%C7: 0.310.49 ）、会阴H度 裂伤率（。生0.59,95%67:0.490.71 ）及缩短第二产程时间（MD二 -8.38 , 95%C7: - 11.11- - 5.65 ;证据质量均为中）。临床问题8:分娩体位对产妇阴道分娩过程中会阴裂伤的影响。推荐意见：（1）建议非分娩镇痛的产妇第一产程采用自由体位以降低 会阴裂伤风险（弱推荐，证据质量极低）；（2）建议非分

34、娩镇痛的产 妇在第二产程根据需要采取不同的体位（弱推荐，证据质量低）。【推荐说明】 与常规卧位（平卧或侧卧）相比，未使用分娩镇痛 的产妇在第一产程采取自由体位在提高阴道分娩率、降低会阴切开率、 降低阴道助产率、降低新生儿1 min Apgar评分7分发生率及缩短 第一、第二、第三产程时间方面均具备一定优势。自由体位是指孕妇 在助产士的指导下，根据自己的舒适度采取自由姿势活动，可借助分 娩球或分娩椅子取站、坐、走、蹲、趴等体位，而非某一种固定的体 位。分娩球、分娩椅子等设备经济本钱较低，不会给患者造成严重经 济负担。基于网状meta分析结果，对于第二产程未使用分娩镇痛的产妇， 手膝位相比常规卧位

35、（膀胱截石位）、蹲位、坐位在降低会阻切开率 方面具有一定优势，蹲位、半卧位、坐位、跪位等体位相对于常规卧 位、手膝位在缩短第二产程时间方面具有一定优势；常规卧位较坐位 在降低产后出血量方面具有一定优势。因此助产士可根据具体情况以 及产妇的需求，在第二产程推荐产妇使用不同的体位进行分娩。【证据概要】5篇中文RCTs1 211-215 、共2 315例阴道分娩产 妇，对自由体位与常规卧位预防阴道分娩过程中会阴裂伤的效果进行 比拟。系统评价结果显示：比照常规卧位，第一产程采用自由体位可 显著降低会阴切开率（OR=0.19 ,95%a：0.100.37 ,证据质量低）、 阴道助产率（OR=031,95

36、%C7: 0.11-0.84 ,证据质量低）、新生 儿 1 min Apgar 评分7 分发生率（。/?=0.31 , 95%C7: 0.070.30 , 证据质量低），显著缩短第一产程时间（MD= - 96.38 , 95%C7: - 110.01- - 82.75 ,证据质量极低）、第二产程时间（MD= - 22.05 , 95%C7: - 23.827-20.271，证据质量极低）、第三产程时间（MD= - 0.32, 95%。：0.620.02 ,证据质量极低），以及显著提高 阴道分娩率（。/?=4.52 , 95%。： 3.565.71 ,证据质量低）。18篇RCTs（ 216-23

37、3 （包括中文2篇、英文16篇）、共6 837例 阴道分娩产妇，比拟常规卧位、蹲位、坐位、跪位、手膝位、侧卧位、 半卧位、趴位对预防阴道分娩产妇会阴裂伤的效果。网状meta分析 结果显示：（1 ）在降低会阴切开率方面，共涉及7种体位：常规卧位、 蹲位、坐位、跪位、手膝位、侧卧位、半卧位 其中常规卧位二28.56 , 95%67:3.07272.88 ）、蹲位（9/?= 17.32 ,95%。:1.41214.01 ）、 坐位（。/?=22.42,95%C7: 2.37211.94 ）分别与手膝位相比差异有 统计学意义（证据质量均为中），其他体位两两比拟差异均无统计学 意义（证据质量低）。优势排

38、序：手膝位跪位蹲位半卧位,侧卧 位坐位常规卧位。（2 ）在提高会阴完整率方面，共涉及5种体位： 常规卧位、蹲位、坐位、跪位、手膝位，两两比拟差异均无统计学意 义（证据质量低）。优势排序：手膝位跪位常规卧位坐位,蹲位。（3 ）在降低会阴轻度裂伤率方面，共涉及5种体位：常规卧位、蹲位、 坐位、手膝位、半卧位，两两比拟差异均无统计学意义（证据质量低）。 优势排序：常规卧位,坐位半坐位 手膝位蹲位。（4 ）在降低会阴 重度裂伤率方面，共涉及3种体位：常规卧位、蹲位、半卧位，两两 比拟差异均无统计学意义（证据质量低）。优势排序：蹲位 半卧位 常规卧位。（5 ）在缩短第二产程时间方面，共涉及6种体位：蹲位

39、、 半卧位、坐位、跪位、常规卧位、手膝位，其中蹲位与常规卧位（MD= -34.38 ,95%C7:- 44.83-23.93 ）、手膝位（MD= - 47.58 ,95%C7: -62.52-32.64 ）、坐位 MD= - 30.11 ,95%C7: 41.83-18.40 ）、 跪位（MD= - 35.61 , 95%C7: - 52.31-18.92 ）相比差异均有统 计学意义（证据质量均为高），常规卧位与手膝位（MD= - 13.20 , 95%a： 23.88-2.52，证据质量中）、半卧位（MD=2338 ,95%。: 7.9038.87 ,证据质量低）相比差异均有统计学意义，手膝

40、位与坐位 （MD=17A7 , 95%C7: 5.5529.39，证据质量中）、半卧位 （例。=36.58 , 95%a： 17.7855.39 ,证据质量高）相比差异有统计学意义,坐位与半卧位（例。=19.11 , 95%C7: 2.7535.48 ）、半 卧位与跪位（MD= - 24.61 , 95%。： - 44.85-4.38 ）相比差异均 有统计学意义（证据质量均为中），其他体位之间两两比拟差异均无 统计学意义（证据质量低）o优势排序：蹲位半卧位坐位跪位 常规卧位手膝位。（6 ）在降低产后出血量方面，共涉及3种体位： 常规卧位、手膝位、坐位，两两比拟差异均无统计学意义（证据质量 中）

41、。优势排序：常规卧位手膝位,坐位。（7 ）在降低产后出血量500 ml发生率方面，共涉及4种体位：半卧位、常规卧位、蹲位、坐位， 其中常规卧位与坐位相比差异有统计学意义（。生0.36 , 95%C7:，证据质量低），其他体位两两比拟差异均无统计学意义（证 据质量低）。优势排序：半卧位常规卧位蹲位,坐位。（8 ）在新生 儿1 min Apgar评分方面,共涉及3种体位：常规卧位、侧卧位、手 膝位，体位之间两两比拟差异均无统计学意义（证据质量低）。优势 排序：常规卧位侧卧位手膝位。（9 ）在新生儿1 min Apgar评分 7分发生率方面，共涉及7种体位：趴位、坐位、手膝位、蹲位、常 规卧位、侧卧

42、位、半卧位，体位之间两两比拟差异均无统计学意义（证 据质量低）。优势排序：趴位坐位,手膝位蹲位,常规卧位侧卧位 半卧位。（10 ）在新生儿5 min Apgar评分7分发生率方面，共涉 及3种体位：坐位、常规卧位、侧卧位，体位之间两两比拟差异均无 统计学意义（证据质量低）。优势排序：坐位常规卧位侧卧位。临床问题9:分娩球对预防胆道分娩产妇会阻裂伤的效果。推荐意见：（工）建议孕妇在分娩前可根据喜好选择分娩球进行运动锻 炼（弱推荐，证据质量极低）；（2）建议孕妇分娩时可在助产士的指 导下使用分娩球协助分娩（弱推荐，证据质量极低）。【推荐说明】与不使用分娩球相比，孕妇在分娩前采用分娩球进行 运动锻炼

43、在提高阴道分娩率以及缩短第一、第二产程时间方面具备一 定优势。孕妇经助产士或医师培训后，接受规律的分娩球运动锻炼， 主要目的是帮助孕妇调节呼吸及锻炼骨盆肌肉韧带，有助于平衡和协 调姿势使身体适应妊娠和分娩的需要。分娩球经济本钱不高，不会给 产妇造成经济负担。然而，基于纳入证据数量较少，且证据质量为极 低，故指南委员会给予弱推荐建议。与不使用分娩球相比，在分娩时使用分娩球，在提高阴道分娩率，缩 短第一、第二产程时间，降低产后出血量以及疼痛程度方面具备一定 优势。在分娩时使用分娩球是指产妇进入产房待产后，在助产士的指 导下，选择适合自己的分娩球，专业助产土根据产程进展和胎儿头位 变化调整孕妇体位，

44、使其能够以最舒适状态坐、立、趴、靠在分娩球 上活动。孕妇采取坐位时，可以坐在分娩球上前后、上下摇晃骨盆以 到达放松肌肉和减轻疼痛的目的；采取直立位时，双手抱住分娩球， 身体向前倾并将头靠在球上；趴位时可将分娩球固定在床上，孕妇上 半身趴在球上，左右摇摆骨盆，以此来促进宫口扩张、胎头下降和减 轻疼痛，最终顺利完成分娩。助产过程中分娩球可有效改善妊娠结局， 操作简单，能够确保母婴健康和生命安全。然而，基于纳入的证据质 量为极低，故指南委员会给予弱推荐。【证据概要】3篇RCTs 【234-236 ）（包括中文1篇、英文2篇）、共240例阴道分娩产妇,对 产前使用分娩球预防会阴裂伤的效果进行比拟，系统

45、评价结果显示： 与不使用分娩球相比，使用分娩球可显著提高阴道分娩率（OR=2.10 , 95%C7:1.094.03，证据质量低）、缩短第一产程时间（MD= - 119.43 , 95%C7: - 127.78- - 111.09 ,证据质量低）及第二产程时间（MD= -11.94 , 95%C7: - 17.20- - 6.68 ,证据质量极低）。然而，在降 低器械助产率方面差异无统计学意义。16篇RCTS（ 237-252 （包括中 文11篇、英文5篇）、共2 472例阴道分娩产妇,对产前使用分娩 球预防会阴裂伤的效果进行比拟。系统评价结果显示：与不使用分娩 球相比，使用分娩球可显著提高阴

46、道分娩率（6?/?= 3.41 , 证据质量中）、缩短第一产程时间（MD= - 65.78 ,95%。： -92.94-38.62，证据质量低）、缩短第二产程时间（MD=-12.30 , 95%C7: - 13.79-10.82 ,证据质量中）、降低产后出血量（MD= -38.44 , 95%C7: - 44.86- - 32.83 ,证据质量低）、降低中度疼 痛发生率（OR=0.70 , 95%C7: 0.61-0.79 ,证据质量低）及重度疼 痛发生率（。生0.36 , 95%C7: 0.27-0.48 ,证据质量中）。然而在 降低会阴裂伤率和器械助产率方面差异均无统计学意义。临床问题10

47、 :陪伴分娩对预防会阻裂伤的效果。推荐意见：建议在条件允许的情况下，采用陪伴分娩以预防会阻裂伤 （弱推荐，证据质量低）。【推荐说明】与常规分娩模式相比，陪伴分娩在提高会阴完整率、降低会阴切开率、缩短第一产程时间、降低产后出血量、降低新生儿 窒息发生率方面具有一定优势。陪伴分娩是指产妇进入待产室后由助 产士或导乐人员或家属全程陪伴的分娩方式。经检索未发现关于产妇 分娩时是否需要陪伴人员的指南，国内不同医院之间对产妇分娩能否 有陪伴人员的要求各不相同，可根据医院自身管理做出调整。【证据概要】23篇RCTs【253 - 275 （包括中文22篇、英文1篇）、 共14 004例阴道分娩产妇，比拟陪伴分

48、娩预防阴道分娩产妇会阴裂伤 的效果。系统评价结果显示：与常规分娩模式相比，陪伴分娩可显著 提高会阴完整率（。生3.48,95%C/: 2.434.99 ,证据质量极低）， 降低会阴切开率（。/?=0.15 , ,证据质量中）、 产后出血量（MD= - 1.55 ,95%。：- 1.78-1.33，证据质量中）、 新生儿窒息发生率（。生0.15 , 95%C7: 0.120.21 ,证据质量中） 以及缩短第一产程时间（MD= - 2.24,95%C7: - 3.74-5.65 ,证 据质量低）；然而在降低会阴轻度裂伤率、缩短第二和第三产程时间 方面差异均无统计学意义。临床问题11 ：会阻裂伤缝合

49、应遵循的基本原那么。推荐意见：（1）应在良好的照明条件下进行（强推荐）o （2 ）产科 肛门括约肌损伤缝合应在手术室进行；在紧急情况下（如复杂裂伤或 产科医生无法胜任时），产科医生应与肛肠外科医生讨论后在产房进 行；如果出血过多,应进行阴道填塞，并尽快将产妇送到手术室（弱 推荐）。（3）应采用无菌技术缝合会阴裂伤（强推荐）。（4 ） OASIS 的健合应由有经验的医生来健合（弱推荐）。（5）确保缝合伤口到达 良好的解剖对齐，并同时考虑到伤口的美观（强推荐）o （6） St合完 毕应行直肠检查，确保健合材料没有意外穿透直肠黏膜（强推荐）。（7 ）详细记录缝合过程，记录内容包括会阴裂伤的程度、缝合

50、方法、 缝合材料（强推荐）。【推荐说明】由于临床研究证据不充分，上述推荐意见均来自公 开发布的指南。【证据概要】未获得符合纳入标准的文献，重点参考已有相关指 南的推荐意见。既往指南建议会阴裂伤的缝合应遵循基本的原那么 1276-279 。2017年NICE指南 276）给出的原那么是：应在良好的照明 条件下，确保在局部麻醉条件下，由有经验的医生使用无菌技术缝合 会阴裂伤；产科肛门括约肌损伤链合应在手术室进行；留置导尿管24 h以防止尿潴留；确保筵合伤口到达良好的解剖对齐，并同时考虑到 美观；舞合完毕应行直肠检查，确保缝合材料没有意外穿透直肠黏膜； 详细记录算合过程,记录内容包括会阻裂伤的程度、

51、缝合方法和舞合 材料。2013年奥地利妇产科学会和泌尿生殖科学工作组指南1277）、 2015年RCOG指南1278）、2020年昆士兰临床指南（Queensland Clinical Guideline ,QCG ） 79针对重度会阴裂伤给出了缝合原那么, 除2013年奥地利妇产科学会和泌尿生殖科学工作组指南277 增加了 整合前应给予预防性抗生素（如第二代头抱菌素）、2015年RCOG 指南（ 278 增加了 在紧急情况下,与产科医生讨论后，可在产房进行 会阴重度裂伤舞合；如果出血过多，应进行阻道填塞，并尽快将其送到手术室之外，其他原那么与2017年NICE指南H76 的原那么基本一 致/

52、见表1。表现有指南计对公阴刎伤缝合联本原那么的推荐意见注:。ASIS：产科肛门括约机报伤anal nphinclrr injuria）年份 （年）目制订尔位推荐意见2020Perinrai rarr澳大利要昆士丝卫生la版0ASIS缝合应住F术室迸行.在局部或全身麻腓的 情况卜.在照明R好的条件卜.使用合适的器械 来缝介2017Intrapartum raw for huimI lalir英同国家U生和临床技术 优化研究所使刖无菌技术缝合会阴裂物;应在良好的照明条 件F .确保在局部或全身麻酢卜.由外外脸的医在F木率缝合OASIS： ffl置步尿管24 h以防 止尿潴留；确保缝合伤”到达良好的

53、解剖对齐. 并同时号虑到美观;缝令完后进行口肠检生.确 保缝介材料没右外穿透门肠熟股；详细记求 缝合过程.记录内容包括会阴裂伤的程度、缝合 方法和缝合材料2015Thr muvwrnirvit of ihinl- aiwl fourth-lrgrrr |Mntiral tears *英国皇.家妇产科医部学会（1）OASIS缝合应住尸术室进行.在同部或全身麻醉 的情况卜.在照叨良好的条件卜.使用合道的器 幡*地合；（2）在祭急情况下,与产科医生讨论后.可在产唐缀 合OASIS;如果出血过多.应进行阴道堵塞,并尽 快将四送到手术军；（3） OASIS应由经过培调的临麻医生来执行2013Guidel

54、ines for thr management of ihinl and (Hirthrrin 红外疗法 冷疗 电磁波低剂量激光 抚慰剂无干预 常规护 理。（2 ）在减轻产妇产后坐姿疼痛方面，抚慰剂、经皮神经电刺激、 无干预分别与常规护理相比，差异均无统计学意义（证据质量低）。 排序结果：经皮神经电刺激抚慰剂 无干预。（3 ）在减轻产妇产后 活动时疼痛方面，抚慰剂、经皮神经电刺激、无干预分别与常规护理 相比，差异均无统计学意义（证据质量低）。排序结果：经皮神经电 刺激抚慰剂无干预。（4 ）在促进产妇产后伤口愈合程度方面，治 疗性超声优于低剂量激光治疗（例。=4.2 , 95%C7: 0.028

55、.4 ,证据 质量中），而其他干预措施之间的差异均无统计学意义。排序结果： 治疗性超声抚慰剂低剂量激光。（5 ）在降低产后伤口重度肿胀发 生率方面，提肛运动联合威伐光照射治疗与提肛运动相比，差异有统 计学意义（。生 1.84x109 ,95%C7:6.911.42e + 31，证据质量低）, 提肛运动联合威伐光照射治疗与常规护理相比，差异具有统计学意义（ 冷疗 提肛运动 常规护理。经检索尚未发现会阻切开产妇相关的患者偏好与价值观取向研究。 各类物理干预措施间在疼痛缓解方面，差异均无统计学意义，可在考 虑促进伤口愈合与降低产后伤口重度肿胀发生率方面择优选择相应的 物理干预措施。临床问题19 :会

56、阴裂伤缝合后的护理考前须知。推荐意见：（1 ）应告知产妇饮食、卫生和PFMT的重要性（强推荐）；（2）肛门括约肌损伤维合后，告知产妇物理治疗的益处，在出院前接 受理疗师的检直评估，并同时进行6-12周的物理治疗和PFMT （弱推荐）；（3 ）肛门括约肌损伤舞合后，必要时可使用泻药（如乳果糖） 或大便软化剂促进第一次排便，以减少排便带来的疼痛（弱推荐）；（4）告知产妇肛门外括约肌损伤缝合后可能出现的临床病症，通常 60%80%的妇女在缝合后12个月其临床病症可完全消失（弱推荐）;（5 ）如果会阴伤口愈合情况良好，应防止在产褥期进行直肠指诊（强 推荐）；（6 ）如果产妇在随访中出现尿失禁或伤口疼痛

57、现象，应根据 诊疗情况考虑转诊到妇科、泌尿外科或结直肠外科（强推荐）；（7 ） 超过50%的会阴m度/IV度裂伤妇女在产后12个月内出现性交困难， 建议向妇女及其伴侣提供咨询（弱推荐）；（8）在OASIS 一期修复 后，建议继续加强对伤口及并发症（如肛门失禁）的观察与评估（强 推荐）。【推荐说明】由于临床研究证据不充分，以上前6条推荐意见均 来自公开发布的指南，后2条推荐意见分别基于一项队列研究及传统 meta分析。【证据概要】针对会阴裂伤的护理措施，重点参考公开发布指南8 , 276-279，365 的推荐意见（表 2 ） .表2现有指南针对会阴裂伤提合后护理措施的推存意见年份 （年）指南期

58、”制订唯位推荐意处2020Perineal can-澳大利网昆士兰卫生如锹住缝介后.可使用泻药（如乳果鞘）或大便软化招来促 进第一次排便,以减少推他带来的便桶2019Prevenlion and manaeinrnl (f olotrlric lacerations al vaginul (Irlivrn美国对产科俣睥学会住缝合后.可使用泻药（如乳果出1）或大便软化剂求保 进第一次排便.以盛少揖便带来的性郁2017ltitni|Nirtum -arr for hrallhy uixnrn uml”英国国家卫生与临床技术 优化研究所建议告知产妇饮食.卫生和盆底肌锻炼的败要性2015Th* mun

59、agrnwnl of thinl- and fiHirth-ihgnf perineal tears :，M英国皇家妇产科联加学会肛门括约肌损伤缝合后.告知产妇物理治疗的益处. 产h在出院前接爻拜疗师的检行评估.并同时进行 6-12周的物理治疗和it底肌俄炼.建议在产后早期 进行盆底肌康复训绿；（2）缝合后.可使用泻药（如乳果楸）或大便软化剂来 促进第一次川便,以减少排便带来的佟桶；（3）告知产上1缝合后的临床疝状,通常的打女 在12个月后缝合后的幅床疝状可完全消失；（4）妞果产那么在随访中出现尿失禁或修俑现较.应专 虑转诊到妇科或结直肠外科2013(Hiiklivw% ihr tndiuig

60、e*inrnt ihinl aml fourth drgn |Mrinral tears after vaginal birth *奥地利h产科学会和港尔 生殖科学.作组“）在缝合后,可使川泻药（如孔果糖）或大便软化制 来促进第一次”便.以M少便带来的佟脩；（2）如果会阴伤”愈合情况乩好.应防止在产榔期进 行直肠指诊2012Managrmrnl of olmtrtric anal Mphim-lrr injun 英国蚪产科医学学会在缝合后.可使川泻的（如乳果幡）或大便软化剂来促 进第次樟使.以M少格使带来的佟脩一项队列研究277 发现,超过一半的会阴ZU度/IV度裂伤的妇女在产后12个月内出现