医疗保险基本政策与改革发展课件

1、-省人力资源和社会保障厅 医疗与生育保险处 吕浩医疗保险基本政策与改革发展一、概念特点二、基本政策三、改革发展（一）概念 国家依法建立，用社会保险办法分散社会成员医疗费用风险，保障公民基本医疗需求的一项社会保障制度。（二）特点1、基本属性社会保障的主要内容十七大：国家建立健全以基本养老保险、基本医疗保险和城乡最低生活保障制度为主要内容的社会保障制度。社会保险的主要险种基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险医疗保障的主体层次三纵三横的框架。见图具有公益性、强制性、共济性公务员补助企业补充保险特殊人群商业保险补充正体托底城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡

2、社会医疗救助体系多层次医疗保障体系医疗保障框架（一）参保1、参加医疗保险既是权利又是义务2、一般应属地参保3、三张网实现制度全覆盖，按就业形式和居住地域分类参保职工基本医疗保险覆盖城镇就业人员。城镇居民基本医疗保险覆盖城镇非就业人口。新型农村合作医疗覆盖农村人口。4、几类人员的参保。（1）用人单位及其职工应当参加职工医保。（2）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿参加职工医保。（3）失业人员在领取失业保险金期内由失业保险经办机构为其参加职工医保。（4）改制关闭破产企业退休人员一般应由单位为其参加职工基本医疗保险。确实困难的 经省政府同意可自愿参

3、加居民医疗保险。（5）离休人员、老红军不参加医疗保险，仍实行公费医疗制度。5、参保办法（1）职工医疗保险：有用人单位的由用人单位到社保机构登记参保，灵活就业人员等由个人到社保机构登记参保。（2）居民医疗保险：由居民个人到所在社区登记参保，在校学生由学校统一组织登记参保。（二）筹资1、筹资原则 以收定支、收支平衡、略有结余2、筹资办法职工医保：有用人单位的职工，由单位和职工个人按规定缴纳医疗保险费。灵活就业人员由个人缴纳医疗保险费。退休人员在职时参加职工医保达到规定年限，退休后不再缴费，按规定享受基本医疗保险待遇。未达到规定年限的可以缴费至规定年限。城镇居民医保：家庭（个人）缴费为主，政府给予适

4、当补助。3、筹资标准（1）职工医保：用人单位以职工工资总额作为缴费基数，缴费比例由各统筹地区确定，一般为6-8%左右，武汉市为8%；职工个人以上年度月平均工资为缴费基数，缴费比例为2。（2）居民医保：按照医改要求2012年度人均筹资达到300元左右，各级财政对普通参保居民的补助标准提高到人均240元，对城镇低保对象和重度残疾全额补助。2、保障责任参保人员因病治疗发生符合政策规定的医疗费用。下列医疗费用医保基金不予支付：应当从工伤保险基金支付中支付的应当由第三人负担的应当由公共卫生负担的在境外就医的。3、保障项目住院门诊大病、慢病普通门诊（个人账户、门诊统筹）4、保障标准起付线报销比例最高支付限

5、额 2、管理体制 属地管理 市级统筹 城乡分割（五）责任和争议处理1、用人单位有关社会保险义务和处理办法用人单位应当自成立之日起30日内向社会保险机构申请办理社会保险登记。自用工之日起30日内为其职工向社会保险机构申请办理社会保险登记。 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千以下的罚款。用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险机构责令限期缴纳或者补足。用人单位

6、逾期仍未缴纳或者补助社会保险费的，社会保险征收机构可以向银行或者其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应缴社会保险的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。 用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门

7、处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳的社会保险费的明细情况告知本人。2、用人单位或者个人认为社会保险征收机构或 社会保险经办机构行为侵害自己合法权益的，可以 依法申请行政复议或行政诉讼。3、个人与所在用人单位发生社会保险争议的 ，可以依法申请调解、仲裁，提起诉讼。用人单位侵害个人社会保险权益的，个人也可以要求社会保险行政部门或者 社会保险费征收机构依法处理。返回目录（一）发展阶段第一阶段：劳保医疗、公费医疗、合作医疗第二阶段：建立医疗保险制度 职工医保、城居医保、新农合第三阶段：健全全民医保制度 重点由建制度转向提高医保质量（三）改革方针1、广覆盖。 三项基本医疗保险制度分别覆盖城乡全体居民，人人享受公平可及医疗保险。2、保基本 保障基本医疗需求。重点保障大病，逐步向门诊小病延伸。稳步提高保障水平。3、多层次 建