血脂异常的危险分层与治疗(2016广州医科大学附属第一医院)课件

1、血脂异常的危险分层及调脂治疗广州医科大学附属第一医院何兆初临床血脂检查 基本项目总胆固醇 (TC)甘油三酯 (TG)高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)额外项目载脂蛋白A1 (apoA1)载脂蛋白B (apoB)脂蛋白(a) (lipoprotein(a)动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变10岁开始30岁开始40岁开始50岁开始2013年美国AHA指南指出：心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病血脂异常斑块CVD事件斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损氧化LDL-C(而不是

2、胆固醇)是动脉粥样硬化的重要致病因素LDLox-LDL单核细胞粘附至血管内膜巨噬细胞的保护性吞噬作用内皮下聚集的大量泡沫细胞Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-252. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Pr

3、ogram Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相对风险 (log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0 时，LDL = 40 mg/dl) 1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关HDL-胆固醇: 抗动脉粥样硬化作用Cockerill GW et al. Arteriosclerosi

4、s Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-943.抑制粘附分子表达1.促进胆固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表达单核细胞粘附分子细胞因子巨噬细胞HDL促进胆固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化内皮内膜氧化的LDL泡沫细胞HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000大量流行病学研究证实：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病风险降低2-3% 68项长期前瞻性研究，N=302,430TC可能与AS有关VLDL-C水平升高是CHD的危险因子

5、IDLC 一直被认为具有致AS作用LDL-C是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL-C，具有更强的致AS作用HDL-C被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：LDL-C最受关注治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础 - 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐2007中国成人血脂异常防治指南LDL-C目标水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOS

6、COPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二级预防一级预防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治疗组; P=安慰剂治疗组.Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L (mg/dL)？100mg/dL血脂异常危险分层方案(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dl低危 低危 中危 高危极

7、高危TC240mg/dlLDL-C 160mg/dl 低危 中危 高危高危极高危无高血压,其他危险因素数3高血压,或其他危险因素数1高血压,且其他危险因素数3冠心病及其等危症ACS;DM+CAD/Stroke血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C10%50%I/A高危单个危险因素显著升高

8、、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818积极 vs. 常规他汀 vs. 对照所有研究4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participan

9、ts in 26 randomised trials.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81. 最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益Stone NJ, et al. JACC (2013),

10、doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACS14.European Heart Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南高危/极高危人群取消LDL-C启动值指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/E

11、AS指南立即启动指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 70mg/dl，立即启动药物治疗)稳定性冠心病、T2DM、卒中血脂异常：何种药物？多大剂量？类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类试验最多，证据最充分，使冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病 贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、

12、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率 (临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实) TGHDL-C 明显颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有：胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/ALDL-C 明显HDL-C 明显 TG明显良好多烯脂肪酸/天然药物N/A TGHDL-C高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20

13、-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.只是一个剂量范围具体每个患者用多大剂量？降低LDL-C稳定/逆转斑块 降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀使用：多长时间？他汀是否安全？0从1987年他汀上市至2001年，除西立伐他汀外，美国 他汀治疗共导致 42 例致死性肌溶解和 30 例肝衰竭， 约为1000万张处方中1例（100万受治者每年约出现1例）3.160.190.040.120.04每百万张处方导致致死性肌溶解的例数0246瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀患者 (%)1353.2%2.5%2.5%(n=3,912)(n=1,457)(n=1,278)3.2%阿托伐他汀(n=2,899)1040 mg1080 mg1080 mg540 mgShepherd J et al. Am J Cardiol 2