医疗损害鉴定的最新进展20140224课件

1、医疗损害鉴定的最新进展海坛特哥 20140302一、涉及多次鉴定的典型案例刘某某与四医院医疗损害赔偿纠纷案（一）基本案情2004年12月13日，刘某某因阵发性咳嗽、发热至新疆某医院处住院诊疗。2004年12月20日前后，刘某某两眼视力相继突然下降。2004年12月20日，刘某某至某部队医院处门诊诊疗，诊断为视乳头水肿。2004年12月25日，新疆某医院对刘某某进行会诊后，诊断为白塞氏综合症。2004年12月28日，刘某某出院。 基本案情之诊疗过程2004年12月29日，刘某某至医科院北京某医院眼科及免疫科门诊诊疗，眼科诊断为视神经乳头炎合并视乳头水肿，免疫科为刘某某开具了入院单。2005年1月

2、5日，刘某某至医科院北京某医院免疫科就诊，诊断疑为白塞氏综合症。2005年1月1日至12日，刘某某曾多次至首医某医院处门诊诊疗，诊断为双眼缺血性视乳头病变、视神经炎。 诊疗阶段2005年1月7日，刘某某至医科院北京某医院普内科住院治疗，1月14日诊断为双眼视神经乳头炎，1月15日转入眼科病房。2005年2月4日，刘某某出院。2005年2月4日至3月18日，刘某某至北京中医药大学东方医院住院治疗。2005年8月3日至11月22日，刘某某至河北省人民医院住院治疗。2005年12月26日至2006年1月3日及2006年1月12日至同年1月20日，刘某某至中国人民解放军第458医院处住院治疗。2007

3、年8月2日，刘某某经江苏省苏北人民医院诊断为双眼视神经萎缩、视野严重缺损，VOD：0.1 OS：0.1，矫正不能提高。 诉前医疗鉴定（法医鉴定）2007年7月15日，山东金剑司法鉴定中心对刘某某在医科院北京某医院、新疆某医院、首医某医院及某部队医院处就诊期间，医科院北京某医院、新疆某医院、首医某医院及某部队医院的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度进行鉴定。 注意：患方单方委托。（二）各方诉辩情况诉称：2008年1月，刘某某起诉至原审法院，称医科院北京某医院、新疆某医院、首医某医院及某部队医院在为我诊疗过程中存在拖延治疗、诊断错误、用药欠妥等严重医疗过错，与我目前的损害后果存在直接因果关系。故我

4、起诉要求医科院北京某医院、新疆某医院、首医某医院及某部队医院赔偿：残疾赔偿金348 876元，被抚养人生活费71 762元，精神损害抚慰金90 000元，误工费38 918元，伙食补助费21 700元，营养费17 010元，护理费10 950元，诉讼费10 150元，司法鉴定费5550元，交通费及其他费用12 483元，以上共计627 399元。 答辩情况医科院北京某医院辩称：我医院在为刘某某进行诊治的过程中，遵循相关法律法规和医疗规范。新疆某医院辩称：刘某某诉前委托进行的鉴定，材料不符合规定，医方未能进行答辩，鉴定程序违法；该鉴定书对病例摘要不全面，对我医院诊疗行为中存在的医疗过错认定错误，

5、不能作为定案依据。故我医院不同意刘某某的诉讼请求。（三）诉讼中鉴定情况1、医疗事故鉴定本案审理中，2008年8月18日，新疆某医院申请进行医疗事故鉴定。2008年9月25日，首医某医院申请进行医疗事故鉴定。2009年8月7日，北京市东城区医学会作出医疗事故技术鉴定书，对于新疆某医院，专家分析意见为：1、患者的发烧、双下肺有少量湿罗音、白细胞低，考虑可能与感染有关。以后患者出现的皮疹、口腔溃疡可能与药物有关。 医疗事故技术鉴定意见2、因患者既往无口腔溃疡、眼部溃疡、生殖器溃疡等病史，白塞氏病诊断依据不足。3、在治疗中，医方使用了激素，未延误对患者疾病的治疗。4、患者出现眼部症状后，经外院眼科会诊

6、，医方及时给予大剂量的激素治疗，治疗措施无违规。 事故鉴定意见续对于首医某医院，专家分析意见为：1、患者发病10日后到该院就诊，根据眼底检查结果和视野表现，门诊诊断并无不妥。2、因前期患者在外院已应用了大剂量激素治疗，因此该院在激素的应用上符合治疗原则，无违规。结论为：根据中华人民共和国国务院第351号令医疗事故处理条例第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。 法医鉴定意见2010年7月20日，北京华大方瑞司法物证鉴定中心鉴定人员对该病案进行分析后认为：1、医科院北京某医院在对被鉴定人刘某某的诊疗过程中存在对双眼视神经乳头炎延误早期治疗时机之医疗过错行为，在选择激素治疗用药方法上欠妥，有延误

7、治疗时机之医疗过错行为。 2、医科院北京某医院的医疗过错行为与被鉴定人刘某某目前双眼视功能损害后果之间存在一定的因果关系，参与度为20%。伤残等级鉴定2011年7月1日，医科院北京某医院申请对刘某某进行伤残等级鉴定。2011年7月11日，原审法院委托北京通达首诚司法鉴定所对刘某某进行伤残评定。2011年8月29日，北京通达首诚司法鉴定所出具鉴定意见，认为：1、被鉴定人刘某某双眼视力下降并伴有视野缺损，依据人体损伤致残程度鉴定标准第2.5.10条之规定，符合五级伤残。2、伤残赔偿指数为60%。 （四）一审审理结果法院认为:刘某某在诉讼前，虽曾委托山东金剑司法鉴定中心就本医案进行鉴定，但由于该鉴定

8、为诉前单方委托，且仅依据了刘某某方提供的材料及单方陈述，未进行听证，医科院北京某医院、新疆某医院、首医某医院及某部队医院对该次鉴定均不予认可。同时首医某医院、新疆某医院在诉讼阶段又提出医疗事故技术鉴定申请，该鉴定结论认为该二家医院治疗措施无违规等情形，不构成医疗事故。该医疗事故技术鉴定是对于刘某某诉前鉴定结论的相反证据，之后经法院释明，刘某某坚持不再申请任何司法鉴定。故对于刘某某以其诉前鉴定为依据，认为首医某医院、新疆某医院存在医疗过错而要求该二家医院赔偿，理由不足，法院不予支持。 本院认为诉讼中，医科院北京某医院申请对其医疗行为进行司法鉴定，北京华大方瑞司法物证鉴定中心进行司法鉴定后。认为医

9、科院北京某医院在对刘某某的诊疗过程中有延误治疗时机等医疗过错行为，该过错行为与刘某某目前双眼视功能损害后果之间存在一定的因果关系，参与度为20%。故医科院北京某医院对于给刘某某造成的损害应承担相应的民事责任。 本院认为续对于刘某某在某部队医院的治疗问题，考虑在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，当事人应提交由其保管的所有涉案病历资料。本案中， 因刘某某未能提交在某部队医院就医的门诊病历手册原件，进而无法确定某部队医院对刘某某的诊疗行为是否存在过错；且刘某某单方所做诉前鉴定亦因其未提交某部队医院病历而无法认定某部队医院的过错，故刘某某要求某部队医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求，缺乏证据佐证，法院不予支持。

10、 一审判决结果据此，原审法院于2011年12月判决：一、医科院北京某医院于判决生效之日起十日内赔偿刘某某残疾赔偿金六万九千七百七十六元；二、医科院北京某医院于判决生效之日起十日内赔偿刘某某被抚养人生活费七千一百七十六元；三、医科院北京某医院于判决生效之日起十日内赔偿刘某某精神损害抚慰金一万元；四、医科院北京某医院于判决生效之日起十日内赔偿刘某某误工费七千七百八十四元、住院伙食补助费一千九百七十元、护理费二千一百九十元、交通等费用四百四十二元； 五、驳回刘某某的其他诉讼请求。 （五）二审审理情况上诉情况：判决后，刘某某、医科院北京某医院均不服，上诉至本院。刘某某主张：诉前鉴定结论已经明确了院方存

11、在诊疗过错，医疗事故鉴定结论不能推翻诉前鉴定，院方多名医务人员存在无证行医的情形，院方未尽到充分的告知义务，故撤销原判，支持其原审的全部诉讼请求。医科院北京某医院主张：医院在进行诊疗行为过程中，符合诊疗常规，并不存在过错，司法鉴定结论依据不足，故要求撤销原判，驳回刘某某的全部诉讼请求。新疆某医院、首医某医院及某部队医院均同意原判。二审审理结果关于鉴定的新申请和二审法院回应：经新疆某医院、首医某医院的申请，原审法院委托北京市东城区医学会进行了医疗事故技术鉴定，结论为不构成医疗事故。经原审法院释明，刘某某明确表示就此不申请司法鉴定，故新疆某医院和首医某医院已完成了举证责任，刘某某要求新疆某医院和首

12、医某医院予以赔偿，缺乏证据佐证，本院亦不予支持。刘某某在一审审理中已放弃了申请司法鉴定的权利，又在二审审理中申请司法鉴定，不符合证据规则，故本院对该申请不予准许。 （六）申请再审情况患方申请再审。北京高院审查再审中。研讨问题：1、诉前鉴定是否合适？效力如何？证据规则第28条。2、事故鉴定和法医鉴定关系。二、医疗损害鉴定的双轨制各方观点：1、侵权责任法实施后，在医疗损害赔偿案件中，之前由于法律规定的原因所形成的鉴定二元化机制即无法律基础，应当尽快结束。在医疗损害赔偿案件中，应统一为医疗损害鉴定，之前的医疗事故鉴定仅在医疗事故处理条例的范围内发生效力。各方观点4、根据全国人民代表大会常务委员会关于

13、司法鉴定管理问题的决定的规定，医疗损害鉴定应当实现五个统一，即：鉴定机构的准入资格应当统一；鉴定人员和鉴定机构的资质应当统一；鉴定机构的业务范围、鉴定事项和收费标准应当统一；鉴定的实施程序和技术规范应当统一；鉴定结论的司法认定标准和重新鉴定的条件应当统一。各方观点5、考虑到中华医学会的综合条件和司法鉴定机构的现状，与会部门认为：在目前情况下，中华医学会应继续从事医疗损害鉴定。就现有的鉴定管理体制，可采取两种方案：第一种是中华医学会及现有的司法鉴定机构都可从事医疗损害鉴定，但中华医学会要满足全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定规定的登记要求；司法部要对现有的司法鉴定机构重新核准其

14、从事医疗损害司法鉴定的资质条件。第二种方案是统一由中华医学会从事鉴定，或者将中华医学会转入到现有的司法鉴定机构从事鉴定。 各方分工（设想）卫生部：医疗损害鉴定程序规范和医疗损害鉴定的技术规范；司法部：医疗损害鉴定管理的规范意见；最高人民法院：起草医疗损害赔偿案件的司法解释，细化法院的委托程序、认证标准和重新鉴定的条件。 三、鉴定人出庭相关法律规定（一）沿革1991年民事诉讼法规定了鉴定制度，但是并没有关于鉴定人出庭作证的规定。依据该法第七十二条第二款的规定，鉴定部门及其指定的鉴定人有权了解进行鉴定所需要的案件材料，必要时可以询问当事人、证人。但本款并没有规定必须在法庭上询问当事人和证人。该条第

15、三款规定：“鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份。”对于鉴定人出庭作证义务也无要求。 沿革最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见第七十二条仅是规定：“证据应当在法庭上出示，并经过庭审辩论、质证。依法应当保密的证据，人民法院可视具体情况决定是否在开庭时出示，需要出示的，也不得在公开开庭时出示。”依据该条规定，鉴定意见应当在法庭上出示并须要双方当事人质证，但是仍然没有要求鉴定人必须出庭作证。沿革最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（法释200133号）（以下简称证据规定）对上述规定作了很大改进

16、，明确规定了鉴定人出庭接受质询的义务。其第五十九条规定：“鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。” 沿革第六十条第一款规定：“经法庭许可，当事人可以向证人、鉴定人、勘验人发问。”此两条规定赋予了鉴定人出庭接受质询的义务和当事人可以询问鉴定人的权利，使得我国的鉴定制度更加符合程序正义的要求。但是在当时的背景下，由于体制的原因，在诉讼中鉴定人往往具有高于证人的特殊地位，因此证据规定第五十九条仅规定了鉴定人出庭接受质询而不是作证的义务，同时考虑到对鉴定人人身财产权益的保护，对鉴定人不出庭作证开了一个口子，规定了鉴定人因特殊原因无法出庭作

17、证的，经人民法院准许，可以书面答复质询。 沿革2005年，全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定（以下简称决定）第十一条规定:“在诉讼中,当事人对鉴定意见有异议的,经人民法院依法通知,鉴定人应当出庭作证。”该条规定在明确规定了鉴定人应当出庭的同时，还第一次明确规定了鉴定人出庭作证义务而不是接受质询，宣示了鉴定人与证人同等的法律地位。 沿革决定第十三条又进一步规定了鉴定人不出庭作证的法律责任：“鉴定人或者鉴定机构有违反本决定规定行为的，由省级人民政府司法行政部门予以警告，责令改正。 鉴定人或者鉴定机构有下列情形之一的，由省级人民政府司法行政部门给予停止从事司法鉴定业务三个月以上一年

18、以下的处罚；情节严重的，撤销登记：（三）经人民法院依法通知，拒绝出庭作证的； 沿革2012年民事诉讼法第七十八条 当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。 沿革2012年民事诉讼法在决定规定的基础上，对于鉴定人出庭作证制度作了进一步完善，并明确规定了鉴定人出庭作证义务，及拒不出庭作证的民事法律后果。为鉴定人出庭作证及对鉴定意见的采信提供了明确的法律依据。这对于完善民事诉讼中的鉴定程序乃至案件事实认定的程序，增强鉴定意见的权威性和公信力，促进案件依法妥善审理，具有积极意义。（二）出庭的必要性第一，明确规定鉴定人出庭作证义务，符合鉴定意见自身特点的要求。 第二，明确