急性心力衰竭药物治疗指南与进展-摘要(1)课件

1、急性心力衰竭诊断治疗指南与进展 中国医学科学院 阜外心血管病医院心内科 急重症中心王国干急性心力衰竭定义突发HF的症状和体征，需要紧急处理的临床急症，如急性肺水肿。新发AHF，慢性HF的急性失代偿。以慢性心力衰竭急性失代偿更为多见急性心力衰竭发病率 ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数。data from the National Heart, Lung, and Blood Institute 急性心力衰竭病因：冠心病（6070、老年）、扩心病、心律失常、先心病、瓣膜病或心肌炎。急性心力衰竭-预后短期和远期预后都很差心源性休克的住院死亡率4060%高血压HF预后较好AHF的住院时间中

2、位数为9天12月内，近50%患者再次住院60天的死亡或再次住院为3050%AHF分类 Forrester法肺水肿PCWP 18mmHg组 织 灌 注CI2.2 L/min/m2I 期II 期III期IV期正常肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征 血流动力学 无（干）、 有（湿）低 灌 注有（冷） 、 无（暖）“临床严重性” 分类法肺水肿暖/干暖/湿冷/干冷/湿AHF 预 后BUN (43mg/dl)BP (113mmHg )Cr (2.75mg/dl)BNP AHF治疗(无休克)袢利尿剂：在肺淤血或容量过多使用 （I、 B)高流量吸氧：Sp

3、O290% or PaO2 60 mmHg （I、 C）预防血栓栓塞（LMWH）：无禁忌症 （I、 A） 无创通气（NIV）： （IIa、B)吗啡：注意呼吸情况 （IIa、C)硝酸脂类： （IIa、B)硝普钠： （IIb、B)正性肌力药：一般不用， （、 C)药 物 治 疗-利尿剂利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小或消失的临床状态。有利尿剂抵抗者预后差。利尿合剂：呋塞米 60100mg/h多巴胺 100ug/min氨茶硷 0.25+100ml NS (6d/min、1.25ug)地塞米松 5mg托伐普坦(Tolvaptan)选择性V2 受体拮抗剂, 抑制血管加压素诱导的肾脏

4、对水的重吸收。血管加压素具有增高血压和抗利尿作用（当血浆晶体渗透压、循环血量 ），分泌释放增加, 促进肾脏远曲小管对水的重吸收, 使尿量减少,明显减轻患者体重和水肿, 不破坏人体电解质平衡。不必限制水, 用药8 h内可增加血钠水平。不良反应：口干、渴感、晕眩、恶心、低血压等。利尿剂抵抗治疗连续性血液净化-CBP（continuous blood purification ） 连续性肾脏替代治疗CRRT (continuous renal replacement therapy) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF

5、) Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart FailureThe Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) Trial Bart BA . J Am Coll Cardiol, 2005; 46:2043-2046,NIV在急性心衰应用NIV尽早在急性心源性肺水肿和高血压AHF应用减少肺泡液体渗出，减少左心回流血。减少气管插管和机械通气

6、的使用。NIV在心源性休克和右心衰中应谨慎3个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿早期应用NIV能降低插管和短期死亡率 （IIa、 B）1小时后参数变化标准氧疗CPAP/NIPPVPHR1022396220.001R rate2662560.023SO2(%)9469360.044PH7.300.087.320.080.001PCO2(kpa)6.72.56.21.90.0013CPOGray A,et al. N Engl J Med 2008;359:142-51.3CPOKaplanMeier Survival Curves Gray A, NEJM 2008; 359:142-51.结论：改

7、善临床症状不改善死亡率药 物 治 疗-血管扩张剂血管扩张剂适应症剂量副作用其他硝酸甘油5单硝AHFBP合适20200g /min低血压头痛持续使用耐受硝酸异山梨酯AHFBP合适110mg/h低血压头痛持续使用耐受硝普钠高血压危象心原性休克合用正性肌力药0.35g/kg /min低血压氰化物中毒药物敏感性低BNP（奈西力肽）急性失代偿心衰2g/kg0.0150.03 g/kg /min低血压ANP（心钠肽）急性失代偿心衰0.10.2g/kg /min低血压重组人脑钠素（rhBNP）Nesiritide: 32个氨基酸、多肽类激素。心衰时，内源性 BNP, 是左心衰的敏感和特异的指标。通过扩张外周

8、动、静脉血管，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，利尿，排钠，PCWP、PAP、RAP、SVR；CI。心钠肽（ANP)ANP （DNA重组技术）与人ANP有相同氨基酸排序和立体结构，作用机制相同。扩张血管机制：通过cGMP途径使细胞内钙降低。 利尿机制：增加肾小球的滤过率；增加肾血流量；抑制对钠重吸收；抑制肾素和抗利尿激素的释放改善血流动力学明显，不加快心率，不增加心肌耗氧。血管扩张剂血管扩张剂减轻肺淤血不增加心肌耗氧。AHF中不推荐钙通道拮抗剂。SBP90mmHg避免应用血管扩张剂。避免低血压，尤其在肾功能不全者。主动脉狭窄用血管扩张剂会引起低血压。血管活性药物用于低SBP、低心脏指数、低

9、灌注和淤血患者尽早应用，症状改善后尽早停用增加房性和室性心律失常发生率正性肌力药or升压药依诺昔酮米力农多巴酚丁胺多巴胺左西孟旦去甲肾上腺素肾上腺素AHF治疗(低血压or休克)电复律：房、室性心律失常，恢复窦率 （I、 C)多巴酚丁胺：CO、BP、改善灌注。 （IIa、C）短期机械辅助：如重症心肌炎 （IIa、C） 左西孟旦or磷酸二酯酶抑制剂：拮抗B阻滞剂（IIb、C)升压药（多巴胺、去甲肾）：对于心原性休克， BP改善重要脏器灌注、 （IIb、C)左西孟旦Levosimandan作用机制：钙离子增敏作用（型）作用于心肌细丝，加强肌动蛋白的作用，增加心肌纤维对Ca2 + 的敏感性。磷酸二酯酶抑制作用血管扩张作用。起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。能改善心衰患者的血流动力学、改善症状。依诺昔酮 Enoximone磷酸二酯酶抑制剂。与氨力农及米力农相似 作用机理：抑制磷酸二酯酶心肌血管平滑肌细胞cAMP， 心肌收缩力和使血管平滑肌松弛。心肌收缩力加强，动脉、静脉扩张，降低心脏的前、后负荷。使静脉容量增加，PCWP和RAP下降，左室舒张末压下降，全身外周总阻力下降。不