慢性肾衰竭西内本科课件

1、 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭教学内容一、概述二、病因、发病机制三、临床表现四、实验室及其它辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗教学内容一、概述 复习肾脏功能排泄功能：排泄代谢产物和其它有毒物质。调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡及维持血压。内分泌功能：分泌肾素、促红细胞生成素、活性维生素D和前列腺素等。 复习肾脏功能排泄功能：排泄代谢产物和其它有毒物质。一、概述慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）：由于各种原因导致肾单位严重破坏，肾实质毁损，肾功能减退以致衰竭出现代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调和各系统损害的严重临床综合征。慢性肾衰不是一种独立疾病，是一个临床症候群。预后差慢性肾脏病（K/DOQI）：

2、肾脏损伤（结构和/或功能异常）3个月，伴或不伴GFR下降，临床上表现为肾脏病理检查异常或肾脏损伤；GFR60ml/（min1.73m2），不少于3个月，有或无肾损伤。一、概述慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）：由于各种原因导致肾单二、病因、发病机制、病理二、病因、发病机制、病理病因西方国家继发性因素糖尿病和高血压是两大首位因素，约占50%。我国仍以慢性肾小球肾炎、IgA肾病为主，但继发性因素引起的逐年增多，依次为糖尿病肾病、高血压肾病和狼疮性肾炎。有些患者起病隐匿,到慢性肾衰晚期才来就诊,此时双侧肾已固缩,往往不能确定其病因。病因西方国家继发性因素糖尿病和高血压是两大首位因素，约占5发病机制肾小球

3、高滤过学说肾小管高代谢学说肾组织上皮细胞表型转化学说脂质代谢紊乱学说各种细胞介质、生长因子与肾脏病进展1.尿毒症毒素学说2.矫枉失衡学说3.体液因子、营养素缺乏学说一、CRF进行性恶化的机制二、尿毒症的发生机制发病机制肾小球高滤过学说一、CRF进行性恶化的机制二、尿毒症 1.肾小球高滤过学说肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高压力），即所谓“三高”等血液动力学的变化是机体为适应大部分功能性肾单位丢失的一种自身调节，最终发展为肾小球硬化。 1.肾小球高滤过学说肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量2.肾小管高代谢学说肾小管的代谢增强引起残余肾单位内氧自由基生成

4、增多，自由基清除剂生成减少，进一步引起脂质过氧化作用增强，进而导致细胞和组织的损伤，造成肾单位损害进一步加重。2.肾小管高代谢学说肾小管的代谢增强引起残余肾单位内氧自由基3.肾组织上皮细胞表型转化学说在生长因子和/或炎症因子的诱导下，上皮细胞及成纤维细胞发生表型转变，成为肌成纤维细胞，产生大量细胞外机制，加速肾纤维化。3.肾组织上皮细胞表型转化学说在生长因子和/或炎症因子的诱导4.脂质代谢紊乱学说进行性肾功能损害常合并脂质代谢紊乱，如血浆甘油三脂、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白增多，而高低密度脂蛋白降低，除引起动脉硬化加速肾功能损害外，还可通过多种途径促进肾小球硬化，进一步导致肾功能进一步下降。

5、4.脂质代谢紊乱学说进行性肾功能损害常合并脂质代谢紊乱，如血5.细胞因子、生长因子的作用肾小球系膜细胞对多种多肽生长因子，如胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、血小板源生长因子（PDGF）、表皮细胞生长因子（EGF）、及其白细胞介素-1（IL-1）和内皮素等有强烈的增殖反应，并合成、分泌更多的细胞外基质，从而促进肾小球的硬化。另外细胞因子还能直接促进肾小球的硬化，直接介导肾血液动力学的改变。5.细胞因子、生长因子的作用肾小球系膜细胞对多种多肽生长因子1. 尿毒症毒素学说小分子物质：相对分子质量小于500的物质。如尿素、胍类，导致各种尿毒症症状出现。中分子物质：相对分子质量5005000的物质。

6、如多肽类，PTH，与代谢性脑病、骨代谢紊乱有关。大分子物质：相对分子质量大于5000的物质。如2-MG、溶菌酶等。1. 尿毒症毒素学说小分子物质：相对分子质量小于500的物质氢(H+),磷(P)尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 ,氢酸盐 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚甲状旁腺激素（PTH) 2MG（ 2微球蛋白“新毒素”：糖基化终末产物(AGE) 终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)氢(H+),磷(P)2. 矫枉失衡学说慢性肾衰时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，而是机体为了纠正代谢失调的一种平衡适应，其结果又导致新的不平衡，如

7、此周而复始，造成了进行性损害，成为慢性肾衰患者病情进展的重要原因之一。2. 矫枉失衡学说慢性肾衰时体内某些物质的积聚，并非全部由于矫枉失衡学说钙磷沉积 排泄增多 吸收减少矫枉失衡学说钙磷沉积 排泄增多 吸收减少3.体液因子、营养素缺乏学说肾脏内分泌功能受损EPO、骨化三醇等缺乏肾性贫血、肾性骨病毒素大量积聚全身微炎症状态免疫功能受损、肠道功能下降蛋白质、必须氨基酸、维生素、微量元素等缺乏营养不良、消化道症状、免疫力低下3.体液因子、营养素缺乏学说肾脏内分泌功能受损EPO、骨化病 理肉眼小而硬。肾小球上皮细胞空泡化和足突融合。系膜区扩大。内皮细胞及上皮细胞与肾小球基底膜灶性分离。肾小球毛细血管腔

8、萎缩、闭塞，终至形成尿毒症固缩肾。病 理肉眼小而硬。慢性肾衰竭西内本科 三、临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒水钠代谢紊乱钾代谢紊乱钙磷代谢紊乱镁代谢紊乱各系统功能紊乱心血管系统消化系统神经系统血液系统呼吸系统其他 三、临床表现水、电解质、酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒当GFR低于正常人的20%时，开始出现不同程度的代谢性酸中毒。原因：酸性代谢产物潴留，肾小管排H+减少，造氨能力下降，重吸收HCO3-盐能力下降表现及危害：胃肠道症状、乏力、反应迟钝、昏迷。加重高钾血症代谢性酸中毒当GFR低于正常人的20%时，开始出现不同程度的水钠代谢紊乱慢性肾衰早期，临床上可不出现水潴留，由于小管浓缩功能

9、减退，水的重吸收障碍，甚至表现为夜尿增多。慢性间质性肾炎常在晚期仍无少尿，而慢性肾炎引起的慢性肾衰竭少尿出现较早，当肾单位绝大部分废弃后，最终出现少尿，甚至无尿。失水和水潴留容易出现。表现：低血压（血容量不足）、休克、心衰水钠代谢紊乱慢性肾衰早期，临床上可不出现水潴留，由于小管浓缩电解质紊乱钾：早期正常，晚期高钾血症常见，也可低血钾。表现：急性轻度高血钾表现为神经肌肉兴奋性增高，可见室颤、肌肉疼痛等；急性重度高血钾表现为神经肌肉兴奋性降低甚至消失，表现为肌麻痹、心脏停博、呼吸困难等。低血钾一般表现为兴奋性降低。2.钙磷：血清钙水平降低，粪钙排泄量增多；血清磷升高。诱发继发性甲旁亢和肾性骨病。3

10、.镁、铝：高镁血症、高铝血症。电解质紊乱钾：早期正常，晚期高钾血症常见，也可低血钾。各系统功能紊乱早期，可仅表现为一般症状，如乏力、头痛、失眠、食欲不振等。常容易漏诊，当病情加重，发展到尿毒症前期，症状可突出表现在一方面，如表现为消化系统症状、贫血等。各系统功能紊乱早期，可仅表现为一般症状，如乏力、头痛、失眠、消化系统最早、最突出表现，常为诊断线索。 厌食、食欲不振 恶心、呕吐 口中有尿味（病情发展到尿毒症） 口腔炎、食管炎、胃炎 十二指肠、胃溃疡* 消化道出血* 胰腺炎*消化系统最早、最突出表现，常为诊断线索。氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠粘膜产生炎症溃疡肾脏疾病肾实质破坏胃泌素灭活P

11、TH 胃泌素胃酸分泌氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠粘膜产生炎症溃疡肾脏心血管系统是常见并发症，是尿毒症患者首位死亡原因。动脉粥样硬化高血压心肌病心包炎充血性心力衰竭心血管系统是常见并发症，是尿毒症患者首位死亡原因。慢性肾脏病是冠心病的头等危症美国国家肾脏基金会(NKF)报告：慢性肾病伴心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍慢性肾脏疾病患者10年冠心病风险20%慢性肾病多因心血管疾病死亡而不是进展为肾功能衰竭死亡慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的头等危症K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chr

12、onic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S39-S58慢性肾脏病是冠心病的头等危症美国国家肾脏基金会(NKF)报告神经系统精神症状：乏力、注意力不集中、失眠、头痛、幻觉、意识障碍。抽搐、尿毒症脑病*不自主运动：扑翼震颤、肌阵挛周围多神经病：感觉异常、运动障碍植物神经症状神经系统精神症状：乏力、注意力不集中、失眠、头痛、幻觉、意识血液系统肾性贫血*白细胞系统的变化淋巴细胞和免疫功能的变化出血性倾向：血小板和凝血机制的异常。血液系统肾性贫血*呼吸系统早期肺活量减低、肺功能轻度受损。肺水肿尿毒症肺（肺门两侧对称阴影） *胸膜

13、炎、胸腔积液肺钙化呼吸系统早期肺活量减低、肺功能轻度受损。尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑制肺通气PaCO2 呼吸兴奋PaCO2 高血磷与钙结合心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑制肺通气PaCO2 呼吸皮肤表现皮肤失去光泽、干燥、脱屑瘙痒尿霜形成尿毒症面容：肤色较深并萎黄，有轻度浮肿感皮肤表现皮肤失去光泽、干燥、脱屑内分泌、代谢紊乱肾性骨病、骨软化*继发性甲状旁腺功能亢进*甲状腺功能障碍生长发育障碍性功能减退高尿酸血症高甘油三脂血症内分泌、代谢紊乱肾性骨病、骨软化*体 征当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩

14、擦音等。体 征当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫四、实验室和其他辅助检查血常规：不同程度的贫血。尿常规：血尿、蛋白尿、低比重尿等。血生化：血肌酐、尿素氮升高、二氧化碳结合力下降、血尿酸升高。电解质：高钾、高磷、低钙等。肾B超：大多数患者可出现双肾对称性缩小，而慢性间质性肾炎等则可出现双肾不对称性缩小。肾ECT：肾小球滤过率（GFR）下降。四、实验室和其他辅助检查血常规：不同程度的贫血。五、诊 断有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力或嗜睡等。不明原因的高血压、贫血、恶心呕吐、表情淡漠、嗜睡、视力下降等，应考虑本病的可能。实验室检查：血常规见不同程度的贫血

15、，尿常规可有蛋白尿，血肌酐、尿素氮、尿酸升高、二氧化碳结合力降低，并可出现水、血电解质紊乱，双肾B超提示双肾缩小。双肾ECT显示：肾小球滤过率下降。五、诊 断有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦鉴别诊断鉴别诊断CRF的分期CRF的分期慢性肾脏病（CKD）的定义及分期CKD(chronic kidney disease)：是指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR60ml/min/1.73m23个月

16、，有或无肾脏损伤证据。慢性肾脏病（CKD）的定义及分期CKD(chronic kiK/DOQI分期分期 描述 GFR （ml/min/1.73m2） 1 肾损伤，GFR正常或增加 902 肾损伤，GFR轻度下降 60893 GFR中度下降 30594 GFR严重下降 15295 肾衰竭 15或透析 K/DOQI分期分期 描述 典型病例患者赵某某，男，19岁，住院号：0081084主诉：疲乏无力纳差1月余。实验室检查：血常规：HB64g/L，尿常规：PRO+，BLD+，肾功能：BUN55.8 mmol/L，SCR2551 ummol/L，TCO2 16 mmol/L，K6.92 mmol/L；双

17、肾B超：双肾缩小。双肾ECT：左2.14ml/min，右3.12ml/min诊断：典型病例患者赵某某，男，19岁，住院号：0081084七、治疗延缓CRF进展非透析治疗（保守治疗）：针对慢性肾衰早中期患者。替代疗法：包括透析疗法和肾移植术，针对慢性肾衰晚期患者。中医药治疗七、治疗延缓CRF进展CRF的治疗现状主要进步非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率85 全世界透析病例100万 肾移植病例40余万首例1956年主要问题早期防治率低，对非透析治疗重视不够替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及透析的非生理性CRF的治疗现状主要进步（一）延缓CRF进展1、积极治疗原

18、发病 2、消除可逆因素（CRF恶化的危险因子）3、保护残存肾功能延缓进展的基本原则：（一）延缓CRF进展1、积极治疗原发病 延缓进展的基本原则：（一）延缓CRF进展1.控制血压：目标血压为120130/7580mmHg2.控制血糖：目标血糖 空腹57.2mmol/L，糖化血红蛋白7% 3.控制蛋白尿：目标值0.5g/24h4.营养疗法：优质低蛋白饮食加必须氨基酸疗法 5.饮食：低磷6.ACEI和ARB ：肌酐350 mol/L可以使用4、调节水电解质平衡 、纠正代谢性酸中毒、贫血的治疗、控制感染、中药与中成药具体治疗方案：（一）延缓CRF进展1.控制血压：目标血压为120130/1、治疗原发病

19、 慢性肾衰的原发病有些是可以经积极的治疗后得到逆转的。狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、肾结核、镇痛性肾损害以及新近几个月发生的尿路梗阻等当其病变活动时，可引起或加重肾衰的发展。强调狼疮活动时可引起肾的明显损害而发生尿毒症，但在透析治疗的辅助下，及时给予激素和细胞毒药物治疗，可获得显著效果。1、治疗原发病 慢性肾衰的原发病有些是可以经积极的治疗后得到2、消除可逆因素血容量不足肾毒性药物尿路梗阻感染高血压水、电解质及酸碱平衡失调高蛋白饮食、大量蛋白尿心力衰竭和严重心律失常高磷血症、高钙血症或转移性钙化高分解代谢状态：严重创伤、大手术、消化道出血、激素、发热等。2、消除可逆因素血容量不足3

20、、优质低蛋白饮食加必须氨基酸疗法合适的饮食治疗方案，是治疗慢性肾衰的基本措施，多为各国学者所推崇。低蛋白饮食的优点： 1.缓解残余肾小球“三高”现象； 2.减轻残余肾小管高代谢； 3.减少蛋白质代谢产物的产生和蓄积； 4.降低尿蛋白，减轻因蛋白尿引起的损害； 5.促进细胞外基质降解； 6.改善尿毒症症状。3、优质低蛋白饮食加必须氨基酸疗法合适的饮食治疗方案，是治疗原则： 1.低盐优质低蛋白饮食；可根据肾功能损害程度制定。 GFR10 mlmin者，蛋白质摄入量 0.6gkgd； GFR为10-20mlmin者，蛋白质摄入量 0.6g-0.7gkgd； GFR为20-40mlmin者，蛋白质摄入

21、量 0.7g-0.8gkgd； GFR 50 mlmin者，必须进行适当限制。 2.注意补充必须氨基酸或-酮酸。 3.高热量摄入，总热量一般应为3035千卡/kgd。 4.适当摄入水溶性维生素及微量元素、铁、锌等。原则：（二）非透析治疗1、纠正水电解质失衡和酸中毒2、高血压的治疗3、纠正贫血4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗5、防治感染6、高脂血症的治疗7、吸附剂治疗8、其他（二）非透析治疗1、纠正水电解质失衡和酸中毒1.1 纠正代谢性酸中毒多数慢性肾衰竭患者，应经常口服碳酸氢钠，一般3-10g/d，分3次服。较为严重酸中毒，必须静脉滴注，并按血气分析或二氧化碳结合力予以调整剂量。更为严重的（

22、如CO2-CP28.6mmol/L（80mg/dl）。血肌酐（Scr）707.2umol/L（8mg/dl）。高钾血症，血钾6.5mmol/L。代谢性酸中毒（二氧化碳结合力10mmol/L。有明显的尿毒症症状。有水钠潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭的征兆）。并发贫血（血球容积28.6mmol/L（80mg/d肾移植将异体的健康肾脏移植给尿毒症患者。成功率高。费用相对昂贵。患者能恢复正常生活和工作。肾移植将异体的健康肾脏移植给尿毒症患者。八、预防早期预防（一级预防）：对已有的肾脏疾患或可能引起肾损坏的疾患（糖尿病、高血压等）进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生。二级预防：指对已有轻、中度慢性肾衰的患者及时进行治疗，延缓慢性肾衰的进展，防止尿毒症的发生。八、预防早期预防（一级预防）：对已有的肾脏疾患或可能引起肾损病例分析患者曹某某，女，30岁，住院号：8008382；住院时间：2003.4.3。主诉：反复头痛5年，加重伴乏力、纳差1月。现病史：患者1999年开始自述由于劳累、生气、睡眠不足出现前额或双侧颞部疼痛，症状逐渐加重，并伴有头晕头胀、视物模糊，经休息或止痛药物疗效不佳，在单位测血