围术期镇痛分类管理

1、围术期镇痛的分类管理临床麻醉质量的评价保障麻醉安全减少术后并发症加快手术麻醉患者的快速康复关注患者术后近、远期转归（出院30天）关注降低医疗费用（高价值医疗）Save more life/Save higher quality/Save more resoreces/Satisify more patients有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩短住院时间，改善患者预后术后镇痛不足普遍存在Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60.Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.Anesthes

2、iology. 1995 Nov;83(5):1090-4.超过230万美国人（77%）每年经历术后痛 约80%的患者报告疼痛为中-重度超过50%的患者报告术后镇痛不足 US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.美国术后镇痛不足加拿大术后镇痛不全加拿大一项对5703例患者

3、的调查显示 中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示 重度疼痛的患者（术后24h）31%55% 重度疼痛的患者（术后7d） 20%21%McGrath B et al. Can J Anesth. 2004;51:886-91Wall-Watson J et al. J Nurs Management. 2004;12:153-61中国术后疼痛情况佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告. 2011. 第一天（24h）第二天（48h）无疼痛43.81% (2289/5405）70.27% (3651/5376)有疼痛56.19% (2936/54

4、05）29.73% (1545/5376)爆发痛18.56% (1003/5405）4.43% (238/5376)生理心理双重压力影响睡眠心血管反应胃肠蠕动呼吸功能受限活动延迟，增加血栓短期影响康复与生活急性痛诱发慢性痛造成儿童心理异常长期 围术期疼痛的不良后果基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则 有效的术后镇痛效果 运动痛评估静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS） 应重视术前疼痛控制 老年骨折患者多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成 外科切口痛控制 内脏痛控制 炎性痛控制 外科切口痛+炎性痛控制 外科切口痛+内脏痛控制 外科切口痛+内脏痛+炎性痛控

5、制不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计一.控制外科切口痛 基于腔镜的微创外科手术 局麻药物浸润镇痛 成人0.5%1%罗哌卡因23 ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因23ml/每个入口 外科创伤应激下，血液中糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应 神经外科开颅手术 局麻药物浸润-0.2%1%罗哌卡因1020ml 开胸、开腹、四肢手术 开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA 开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），

6、PCIA 四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIA 非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因1020ml，PCIA阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现、和受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮，主要用于术后中、重度疼痛治疗 纳布啡、布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、丁丙诺啡则用于术后中度痛的治疗成人手术后疼痛处理

7、专家共识 2014.镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重 副作用平衡基于激动受体的阿片类药物镇痛潜在的临床顾虑阿片受体主要类型及效应受体激动效应1：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌2：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控受体活性呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大徐建国. 疼痛药物治疗学, 2007:82.14Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA泵给药阿片类药物硬膜外给

8、药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重 )瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复15阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间合用硬膜外镇痛单用阿片类肠梗阻时间Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preventable event. Br J Surg 2000;87:1480阿片类引起的呼吸抑制可以致命各种给药方式均可以引起呼吸抑制

9、很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后1小时之内出现严重的呼吸抑制可以致命17阿片类Lee et al. Anesthesiology 2015;122有没有部分拮抗受体的阿片类镇痛药物？家族新成员-纳布啡作用机制 对受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。 对受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。 对阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。Rosow C. Agonist-antagonist opioids : theory and clinical practice. Can J Anaesth, 36: 55-58, 1989. ERRICK JK, HEEL RC. D

10、rugs, 26: 191-211, 1983. 除去吗啡（五环结构）双键的C7和C8在C14加入羟基得到中间产物侧链上加入环丁基纳布啡C21H27NO4 纳布啡的结构给药方式静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效时间静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效（达峰时间：30min）T1/25小时(作用持续时间：3-6小时)前15分钟生物利用度（%）肌注 80，皮下75-80蛋白结合率（%）25-50表观分布容积（L/kg）5血浆清除率（L/kg/h）1.8代谢清除肝脏是唯一代谢场所；主要经肠道清除，经粪便排出，小部分(7%)经肾脏清除药代动力学J.F. ARNOULD, M. PINAU

11、D. Ann Fr Anesth Reanim, 11 221-228, 1992药代动力学:与吗啡 芬太尼家族相比药物名称给药方式起效时间Tmax作用维持时间代谢排泄吗啡（金标准）静脉1530min4590min240-300min肝脏肾脏芬太尼静脉1-2min3-4min30min肝脏肾脏舒芬太尼静脉1-3min5-6min30min肝脏肾脏瑞芬太尼静脉30s1min5-10min血液肾脏纳布啡静脉2-3min 30min180-360min肝脏肠道 Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39. Errick

12、 J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs, 1983, 26(3):191-211.药物名称给药方式起效时间Tmax作用维持时间代谢排泄吗啡静脉注射15-30min45-90min4-6h肝脏尿纳布啡皮下、肌内静脉注射IM:15minIV:2-3min IM:30-60min IV: 30minIV: 2-4 hIM: 4-6 h肝脏粪便、尿布托啡诺肌注10min30min3-4h肝脏胆汁丁丙诺啡口服静脉注

13、射30min1-2h5min5-8h肝脏尿喷他佐辛口服、肌肉注射、静脉注射1h15min2-3min5h以上肝脏尿地佐辛静脉注射15-30min4-6小时肝脏尿药代动力学:与其他类药物相比 Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39.Freye E, Levy JV. Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States

14、: springer; 2008.SYSTEM M. 地佐辛注射液说明书. 2014 2014-07-26:1.Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs, 1983, 26(3):191-211.Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):845-850.不同药物治疗指数药物名称治疗安全范围(LD50/ED50）喷他佐辛4氯胺酮11依托咪

15、酯32布托啡诺45吗啡71地佐辛90芬太尼277舒芬太尼26716瑞芬太尼33000阿芬太尼1080纳布啡1034Clin J Pain 2016;32:87-93 恶心呕吐副作用少 在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。Woods MP, et al. J Reprod Med 1991;36:64750. 剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。Cohen SE, et al. Anesth Analg 1992;75:74752. 患者接受氢吗啡酮(0.0

16、75 mg/ml) 硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。Parker RK, et al. Anesth Analg 1997;84:75763. 一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。 Zeng Z, et al.Scientific Reports, 2015, 5.纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势及临床应用 呼吸抑制发生率低且有封顶效应纳布啡在剂量30mg/70kg时，对呼吸影响到达一个“封顶效应”再增加剂量呼吸抑制不再加重Alexer R, Keats A S. Ceiling effe

17、ct for respiratory depression by nalbuphine.J. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 1980, 27(4):478-85.一定的心肌保护作用Kappa受体在缺血再灌注损伤中的作用，提示作为kappa受体激动剂的纳布啡，可能一定程度上参与心肌保护纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势及临床应用纳布啡母乳中含量少产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极少，在安全允许范围之内。胸内、腹内手术二.控制内脏痛应该成为术后镇痛方案的必要考虑腹腔镜胆囊切除手术术后内脏痛十分普遍LC研究结果 1、各组间年龄、身高、体重、性别以及B

18、MI的比较组别年龄（y）身高（m）体重（kg）BMI（kg/m2）性别(男/女)联合组53.112.81.630.0769.49.525.844.019/21罗哌卡因组48.113.91.630.0867.910.825.523.157/23帕瑞昔布钠组47.712.21.630.0866.312.124.813.048/22对照组49.99.11.640.0665.511.924.113.439/21P0.4680.8510.9570.8830.945四组患者年龄、体重、身高、体重指数（BMI）均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较P0.05，差异无统计学意义。 2、麻醉

19、及手术时间组别麻醉时间（min）手术时间（min）联合组84.825.352.227.6罗哌卡因组81.923.350.819.9帕瑞昔布钠组82.921.156.426.4对照组81.116.443.515.7P0.9380.230四组患者麻醉及手术时间均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较P0.05，差异无统计学意义。 3、术后VAS评分（静息状态）组别1h2h4h6h24h联合组5.121.924.081.823.001.262.121.130.160.37罗哌卡因组5.312.434.311.983.501.962.651,790.851.16帕瑞昔布钠组6.541

20、.924.771.953.811.652.651.320.460.71对照组6.591.985.331.753.931.493.111.280.700.72P0.0100.0460.0570.0530.013四组患者术后各时间点VAS均用均数标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较P值。组别1h2h4h6h24h联合组5.802.004.841.823.721.493.041.240.920.76罗哌卡因组6.272.125.311.784.501.963.461.701.581.33帕瑞昔布钠组7.152.055.462.024.581.633.381.381.130.79对照组7

21、.481.816.151.854.781.603.111.281.480.80P0.0060.0590.0550.0680.0993、术后VAS评分（运动状态） 患者术后24h内恶心、呕吐情况（n=30)联合组罗哌卡因组帕瑞昔布钠组对照组P恶心、呕吐7(23.3%)11(36.7%)8(26.7%)12(40%)0.454托烷司琼补救1(3.3%)1(3.3%)0(0%)1(3.3%)0.795四组患者术后恶心、呕吐及补充应用药物人数均用人数（百分比）表示。各组恶心、呕吐人数；托烷司琼补救人数的分布差异没有统计学意义。 患者术后补充应用镇痛药物情况联合组罗哌卡因组帕瑞昔布钠组对照组P补充应用镇

22、痛药物人数(%)5（16.7%）6（20.0%）7（23.3%）13（43.3%）0.081四组患者术后镇痛药物补救人数均用人数（百分比）表示。各组术后镇痛药物救人数的分布差异没有统计学意义。 患者术后疼痛部位腹部切口痛内脏痛肩背部痛联合4(12.9%)27(87.1%)0(0%)帕瑞昔布钠6(15.8%)30(78.9%)2(0.05%)罗哌卡因4(12.5%)27(84.3%)1(0.03%)对照6(17.1%)28(80%)1(2.8%)总计20(14.7%)112(82.4%)4（0.03%）术后疼痛的主要部位为内脏痛，其次为腹部切口痛。各种镇痛干预措施并未能显著消除内脏痛和切口痛的比

23、例。内脏痛形成机制与镇痛方法选择手术创伤引起的疼痛信号传导可致胃肠道张力下降动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关48Boeckxstaens, GE, et al: Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE, : Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60张群 等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175切皮开腹对小肠的操作及盲肠切

24、除*硝普钠（参比）*硝普钠（参比）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛 内脏痛的病因，特征与治疗靶的选择针对内脏痛特别有效纳布啡的优势及临床应用涉及内脏手术的患者内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑具有 kappa受体激动作用的镇痛药物应纳入此类手术的镇痛方案三.控制炎性痛外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因阿片类药物无抗炎作用临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用1由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医

25、学出版社. 2008. P129Hay CH,et al.Neuroscience. 1997 Jun;78(3):843-50.未处理假手术处理弗氏完全佐剂未处理假手术处理弗氏完全佐剂FCA注射后时间FCA注射后时间COX-1 mRNA: 微管蛋白mRNACOX-2 mRNA: 微管蛋白mRNA一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表达和COX-1的表达水平变化的情况。大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表达与基础水平相比无明显变化，而COX-2的表达显著增加*p0.05弗氏完全佐剂

26、vs.未处理和假手术处理组外周炎症诱导脊髓COX-2表达57即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中枢神经系统的COX-2的表达以及PGE的产生。即疼痛信号传入的阻断不能完全阻止中枢敏化大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型。将模型侧的坐骨神经完全阻断，可见大鼠腰段脊髓仍可以表达COX-2（a），脑脊液中仍可以检出PGE2（b）传入神经阻滞不能阻断COX-2在中枢的表达外周组织CNS炎症IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘脑束VR1Na+通道 GluSP(+)+甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的

27、敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帅; 黄宇光.协和医学杂志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 1

28、5;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10COX-2参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏疼痛强度10 8 6 4 2 0刺激强度正常疼痛应答致敏疼痛应答对应于刺激强度的疼痛强度致敏疼痛应答对应于刺激强度的疼痛强度正常疼痛应答损伤X痛觉过敏痛觉超敏Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-8