南宁市高新初级中学2022年秋季学期学生心理状况调查问卷（家长篇）

1、 南宁市高新初级中学2022年秋季学期学生心理状况调查问卷（家长篇）姓名： 填写日期：2022年X月X 日 1. 孩子的姓名：2. 孩子的性别：（ ）男（ ）女3. 孩子的学号4. 孩子的年级（ ）七年级（ ）八年级（ ）九年级5. 您孩子的班级6. 您的联系方式（电话）7. 您的家庭情况是（多选题）（ ）（1）孩子属于留守学生（ ）（2）孩子属于单亲家庭（ ）（3）孩子与父母不同住（ ）（4）孩子父母离异（ ）（5）孩子父母长期分居（ ）（6）孩子属于重组家庭（ ）（7）孩子属于多子女家庭（ ）（8）孩子是独生子女（ ）（9）孩子离家出走，经常夜不归宿（ ）（10）以上均不是8. 您和孩子的

2、亲子关系如何？（ ）1、非常融洽，更加亲密（ ）2、关系较以前有所改善（ ）3、和往常一样（ ）4、偶尔吵架，但能很快缓和（ ）5、矛盾更多了，关系变紧张9. 您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面？（多选题）（ ）（1）学习与作业（ ）（2）电子产品或网络的使用（ ）（3）作息时间（ ）（4）运动锻炼（ ）（5）家务分配（ ）（6）休闲娱乐（ ）（7）其他（ ）（8）以上均不是10. 最近3-6个月，您孩子的情绪状态是？（多选题）（ ）（1）焦虑（ ）（2）恐慌（ ）（3）低落、沮丧（ ）（4）烦躁、易怒（ ）（5）无助、迷茫（ ）（6）对生活感到无趣、无聊（ ）（7）孤独、自我封闭（ ）（8

3、）平静（ ）（9）愉快（ ）（10）兴奋11. 您的孩子近期是否遇到以下问题？（多选题）（ ）（1）家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或孩子患重大疾病等）（ ）（2）严重网络依赖（每天非正常学习原因使用网络超过8小时，因不能使用网络产生明显不适）（ ）（3）无故不能完成学业（ ）（4）成绩明显极其下滑（ ）（5）恋爱及恋爱受挫（ ）（6）曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力（ ）（7）曾遭受家庭暴力（ ）（8）以上均无（ ）（9）其他12. 您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病？（以医院开的证明为依据）（多选题）（ ）（1）抑郁症（ ）（2）强迫症（ ）（3）焦虑症（

4、）（4）神经衰弱症（ ）（5）恐怖症（ ）（6）精神病性障碍（ ）（7）人格障碍（ ）（8）反应性精神障碍（ ）（9）心理生理障碍（ ）（10）其他精神疾病（ ）（11）疑似心理异常（ ）（12）多动症或注意力缺陷障碍（ADHD）（ ）（13）自闭症或阿斯伯格综合征（ ）（14）其他（填空）（ ）（15）以上均无13. 暑假以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。（ ）是（ ）否14. 暑假以来，您的孩子：丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感（ ）是（ ）否15. 暑假以来，

5、您的孩子：觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。（ ）是（ ）否16. 暑假以来，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。（ ）是（ ）否17. 暑假以来，您的孩子：书写或留下遗书；无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等。（ ）是（ ）否18. 暑假以来，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料；有较周密的自杀死亡计划；徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。（ ）是（ ）否19. 暑假以来，您的孩子：有严重的暴力行为。（ ）是（ ）否20. 暑假以来，您的孩子：有严重的自我伤害行为。（ ）是（ ）否21. 您或您的孩子希望开学后得到哪方面的心理辅导？（多选题，最多选三项）（ ）（1）亲子沟通（ ）（2）同伴交往（ ）（3）情绪管理（ ）（4）生涯规划（ ）（5）学法指导（ ）（6