2022-2023年临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考前模拟押题密卷一（有答案）试卷号4

1、2022-2023年临床“三基”-医学临床三基(急诊科)考前模拟押题密卷一（有答案）一.综合考核题库(共35题)1.头颅正确答案:(1)观察受检者头颅大小外形变化、运动有无异常。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉问绕到颅后通过枕骨粗隆。(2)以双手分开头发观察头皮，注意有无鳞屑红斑、损伤或瘢痕等，同时观察头发密度、颜色、光泽及分布，触诊有无压痛。(3)头颅的形状、大小可为某些疾病的特征。小儿囟门多在1218个月闭合，如过早闭合即可形成小颅畸形。尖颅见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形，即Apert综合征。方颅见于小儿佝偻病。巨颅见于脑积水。变形颅见于变形性骨炎(Paget病)。头部活动受限，

2、见于颈椎疾患；头部不随意颤动，见于震颤麻痹；与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。2.腹部正确答案:(一)腹部体表标志及分区1体表标志 前面的体表标志有胸骨的剑突、肋弓下缘、髂前上棘、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带等；后背有肋脊角等。2腹部分区 腹部分区有四区法及九区法，四区法是以脐为中心划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹及左、右下腹四区。九区法是用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上面的水平线为两侧第10肋骨下缘的连线；下面的水平线为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所做的垂直线。九个区为右上腹(右季肋部)、上

3、腹部、左上腹(左季肋部)、右侧腹(右腰部)、中腹部(脐部)、左侧腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(耻骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)视诊1腹部外形 观察受检者腹部外形，注意腹部是否对称，有无隆起或凹陷等。正常人平卧时腹部平坦，两侧对称，小儿和体胖者腹部饱满。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆见于腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、气腹等。腹部局限性膨隆，见于腹内有增大的脏器肿瘤、炎性包块、局部积液或局部肠曲胀气等。全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等。局部凹陷多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。2呼吸运动 观察受检者腹式呼吸，即腹壁随呼吸而上下起伏，注意有无减弱或消失。正常时男性及儿童以腹式呼

4、吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。腹膜炎、大量腹腔积液或巨大腹块等可使腹式呼吸减弱或消失。3腹壁皮肤 观察受检者腹部皮肤有无皮疹、色素、条纹、瘢痕等。充血性或出血性皮疹见于发疹性高热疾病。左腰部呈蓝色，可见于急性出血性坏死性胰腺炎。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。4腹壁静脉 观察受检者腹壁静脉有无曲张。腹壁静脉曲张最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有助于判定静脉阻塞部位。门静脉高压而形成的腹壁静脉曲张，血流方向与正常相同，即脐以下往下流，脐以上往上流；下腔静脉梗阻所致的腹壁静脉曲张，是脐以下也往上流；上腔

5、静脉梗阻时，脐以上亦是自上往下流。检查血流方向的方法：选择一段没有属支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，如果这一段挤空的静脉很快充盈，血流方向是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。正常人腹壁静脉一般看不清楚，在消瘦和肤色较白的人，隐约可见。5蠕动波 观察受检者腹部有无胃肠蠕动波。正常人腹部一般看不到胃肠蠕动波，但在腹壁菲薄多产妇或极度消瘦者，偶可看到胃肠蠕动波。在胃肠道梗阻时，可出现胃、肠蠕动波或胃、肠型。6上腹部搏动 观察受检者上腹部有无搏动。上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导

6、所致，可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、腹主动脉或其分支的动脉瘤病人。(三)听诊1肠鸣音 听诊器放于脐附近听诊至少1min，如未听到肠鸣音则应延长至听到肠鸣音或5min为止。正常人肠鸣音每分钟45次，若每分钟达10次以上，为肠鸣音亢进；持续35min才听到一次或仍听不到肠鸣音，则为肠鸣音减弱或消失。(1)肠鸣音亢进：见子急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时，肠鸣音响亮、高亢，见于机械性肠梗阻。如肠梗阻持续存在，则肠鸣音减弱。(2)肠鸣音减弱或消失：见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症引起的肠麻痹。2血管杂音 将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意左右上腹部、中腹部脐周围及其左右

7、上方、下腹部，听诊有无血管杂音。正常人腹部无血管杂音，但在妊娠5个月以上的孕妇，脐下左或右方可听到胎心音。病理性血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音：腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期血管杂音。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，在包块部位可听到收缩期吹风样杂音。静脉性杂音为连续的“嗡鸣“声，无收缩期与舒张期性质，常出现在脐周或上腹部。肝硬化伴有门静脉高压病人，有时在脐的附近或在胸骨剑突下部听到一种连续的静脉“嗡鸣“声，压迫脾时，此音加强。3搔弹音 在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹腔积液。(1)肝下缘的测定：检查者

8、将听诊器体件置于受检者剑突下的肝左叶上，用左手示指与中指按之，左手拇指端则按在右锁骨中线与右肋缘的交点，作为标志。右手掌面向上，环指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用劲，示指则往下紧擦过中指，以示指端弹击腹壁，弹击沿右锁骨中线肋缘下自上而下反复用力均匀地进行。当弹击进行至下面有肝存在的腹壁表面时，则可听到响亮而近耳的“嘭、嘭“声，当离开肝而弹击到邻近脏器时，则叩诊音迅速转为低弱而远且音色不同的“啪、啪“声。此声音转变之处即肝下缘所在。为了确定肝左叶下缘，可用听搔法检查辅助。受检者仰卧，检查者用左手将听诊器体件放于前正中线上，估计在肝下缘与脐之间，自听诊器体件上缘起，用右手示指指端沿前正中

9、线，由下向上轻轻搔划腹壁，当搔至某一点时，听诊音突然变低，此点深处即为肝左叶的下缘。(2)微量腹腔积液的测定：受检者取肘膝位数分钟，使腹腔积液积聚于腹内最低处的脐区，将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，检查者用手指轻弹侧腹部并静听其声音。用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹腔积液边缘。用听弹法检查可鉴定出少至120ml的游离腹腔积液。(四)叩诊1腹部叩诊 从左下腹开始，逆时钟方向，由下而上，从左到右，顺序叩诊全腹(4个象限)。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。2肝脏

10、及胆囊叩诊(1)肝上界：沿右锁骨中线，由肺部清音区(一般为第2、3肋间)开始向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界；再继续向下叩，浊音变为实音时为肝绝对浊音界。(2)肝下界：由腹部鼓音区从脐平面开始沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。正常情况下右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为911cm。(3)肝、胆囊叩击痛：检查者以左手掌平放于受检者肝区，胆囊区，右手半握拳轻叩左手背，受检者若感疼痛，称叩击痛。正常人肝和胆囊均无叩击痛。(4)肝浊音区范围异常：肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音区缩小见于暴发性

11、肝炎、急性或亚急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等，肝浊音区消失代之以鼓音者，多由于急性胃肠穿孔所致，也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠；肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于慢性肺气肿、右侧张力性气胸等。(5)叩击痛临床意义：肝脏叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定意义。胆囊叩击痛为胆囊炎的重要体征。3胃泡鼓音区(Traube鼓音区) 在左前胸下部肋缘以上，叩诊呈鼓音(一般可在左锁骨中线上垂直叩诊，再水平叩至腋后线)，呈半月形，上界为左肺下缘，相当于左锁骨中线与第6肋骨交点水平；右界为肝左缘；左界为脾，相当于左腋中线稍后的第911肋骨；下界为左季肋缘

12、。正常人胃泡鼓音区应该存在(饱餐后缩小或消失)，其大小因胃内含气量的多少而异。此区明显缩小见于心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶大、中重度脾大等。4脾叩诊 脾叩诊常用以发现未突出于季肋缘下的脾大，或进一步核实脾触诊结果；也用于当受检者不能满意地配合触诊时。(1)由左侧腋中线第8肋间开始向下叩，由清音转为浊音时，即为脾上界，由浊音转为鼓音时，为脾下界。(2)再由上下界间的浊音区沿肋间向前和向后叩，向前出现鼓音时，即为胃泡鼓音区毗邻的脾前缘；向后出现清音时，即为脾后缘。(3)正常脾浊音区的前界为左腋中线(或稍前，但不超过腋前线)，后界为腋后线，上界为第9肋骨，下界为第11肋骨，横宽47cm。脾浊音区扩

13、大见于脾大，脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。5肾叩诊 受检者取坐位或侧卧位。检查者左手掌平放于受检者的肾区(即肋脊点)，右手握拳，用轻到中度强度的力量叩击左手背。检查有无叩击痛。以同样方法检查另一侧。正常人肾区无叩击痛。在肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。6膀胱叩诊 一般从脐下叩至耻骨联合上方，由鼓音转为浊音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虚时因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，即能明确。7腹腔积液

14、的叩诊(1)移动性浊音的叩诊：先从脐部开始，沿脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指固定(不离开皮肤)，嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱受检者向左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。当腹腔内游离腹腔积液在1000ml以上时，则可查得移动性浊音。(2)如果腹腔积液量少，用以上检查方法不能查出时，可让受检者取肘膝位，使脐部处于最低位，叩诊脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹腔积液的可能；也可嘱受检者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈

15、一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩之则呈鼓音。(五)触诊受检者取仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，微张口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止紧张。检查腹部包块时可用肘膝位；检查肝、脾时还可取左或右侧卧位；检查肾时可取坐位或立位。腹部触诊时应注意以下几点：先浅后深，即先进行浅部触诊(右手四指并拢，平置于腹壁，手指压下腹壁约1cm深度)，检查腹壁紧张度、有无压痛、包块、增大的脏器等，后进行深部触诊(右手手指掌面的前半部分压向腹壁下压至少2cm深度，同时前后滑动)了解深部病变，如包块等及脏器情况；先健后患，即先从健康的无病痛部位开始，逐渐移向病痛部位；如无明确病痛部位时，一般先从左

16、下腹开始逆时针方向，由下而上、先左后右进行浅部触诊全腹(4个象限)，然后以同样顺序深部触诊全腹(4个象限)。1腹壁紧张度 用浅部触诊法，先健后患或从左下腹开始逆时针方向顺序触诊全腹，检查有无腹壁紧张，正常人腹壁柔软。弥漫性腹壁紧张常见于胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁除明显紧张外，且常强直，称为板状腹。在结核性腹膜炎时，全腹紧张，触诊如揉面感。局限性腹壁紧张见于某一脏器的炎症。此外，腹腔容量增大时，如胀气、腹腔积液等，腹壁的紧张度亦有所增高。2压痛及反跳痛 压痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛。注意鉴别压痛是来自腹壁还是腹腔内，明确压痛部位及压痛点。反跳痛：

17、出现压痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，若疼痛加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。检查时注意询问或观察受检者表情。正常人腹部无压痛、反跳痛。出现压痛的部位，常即为病变所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。3腹部包块 多采用深部滑行触诊法。触诊包块时应注意其位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系等。正常人腹部无病理性包块。腹部包块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成。4液波震颤(1)检查者一手掌面贴于受检者一侧腹壁。(2)另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部。(3)为防止腹壁本身的震动传至

18、对侧，可请受检者自己(或另一人)将一手掌的尺侧缘压在脐部腹正中线上，阻止其传导，再拍击对侧腹部。如贴于腹壁的手掌有液体冲击之感为液波震颤。正常人无液波震颤。腹腔内有大量腹腔积液(30004000ml)时，可有液波震颤。5振水音(1)检查者将听诊器体件放于受检者上腹部或将耳凑近此处，然后用稍弯曲的手指在受检者上腹部做连续迅速的冲击动作，如能听到胃内气体与液体相撞击的声音，即为振水音。(2)也可用两手左右摇晃受检者上腹部，将耳凑近听取。(3)正常人若进食较多的液体后可出现振水音。但如在空腹或饭后68h仍有振水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。6肝触诊(1)先教会受检者腹式呼吸23次

19、。(2)左手掌自受检者右腰部的后方(相当于第11、12肋骨与其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋缘。(3)在右锁骨中线上，右手掌平放于受检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，示指与中指的指端指向肋缘，也可使示指的桡侧缘对着肋缘。从髂前上棘连线水平，右腹直肌的外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸，触诊的手应与呼吸运动密切配合。吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁，此时随着吸气下移的肝下缘就可碰到右手手指。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手及时向深部加压，此时为再一次触及肝下缘的有利时机。每个部位触23次，每次移动不超过1cm。(4)

20、在前正中线上，以上述方法从脐平面开始，自下而上向剑突下触诊肝左叶。(5)触及肝时应注意其大小、质地(质软、质韧和质硬)、表面形态、边缘、压痛、搏动等。正常成人肝一般触不到，少数正常人当深吸气时在肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。质地柔软，表面光滑，无压痛。肝下缘的记录方法：在右锁骨中线及前正中线上分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下(腹上角顶端为起点)的距离，常以厘米表示。(6)急性肝炎时，肝可轻度增大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，有充实感及压痛。慢性肝炎时，肝大较急性肝炎明显，质较韧或稍硬，压痛较轻。肝淤血时，肝可明显增大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压

21、痛，但肝颈静脉回流征阳性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，质软或稍韧，无压痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝明显增大，质硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。7肝颈静脉回流征受检者取半卧位(头垫一枕；如有颈静脉怒张者，应将床头抬高3045，使颈静脉怒张水平位于颈根部)。(1)用右手掌按压受检者右上腹约10s。(2)观察受检者颈静脉怒张程度。如有颈静脉明显扩张或颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性，见于右心功能不全或渗出性及缩窄性心包炎病人。正常人颈静脉不扩张，或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平。8胆囊

22、触诊(1)胆囊触诊手法与肝相同，置右手在受检者右锁骨中线上(大约相当于腹直肌外缘)肋缘下或肝下界之下，触诊胆囊。正常人胆囊不能触及。胆囊增大的常见原因为总胆管阻塞，如炎症、结石或胰头癌等所致。(2)胆囊触痛检查法(Murphy征)：检查者以左手掌平放于受检者的右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)，左手其余四指与肋骨垂直交叉。以大拇指用力按压腹壁，然后瞩受检者做深吸气。观察受检者有无因痛而突然屏气或痛苦表情。在吸气过程中因胆囊碰及按压的左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，此现象称为Mur-phy征阳性。又称为胆囊触痛征阳性，见于急性胆囊炎。只有压痛而无吸气动作中断或停止

23、，不能称为Murphy征阳性，只能称胆囊压痛。正常人。Murphy征阴性。9脾触诊(1)检查者左手自受检者前方绕过，手掌置于受检者左腰部第911肋处，试将其脾从后向前托起。(2)右手掌平放于腹部，与左侧肋弓垂直，自脐平面向上逐渐移向肋弓。(3)右手手指末端稍微弯曲轻轻压向腹部深处，并随受检者的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓，有节奏地进行触诊。右手被动抬起，但不离开腹壁。(4)每个部位触23次，每次移动不超过1cm。(5)轻度脾大而仰卧位不易触及时，可改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行触诊，方法同上。(6)触及脾时须注意大小、形态、质地、表面情况、有无压痛等。正常人肋下不能触及

24、脾。脾大分为轻度、中度、高度，深吸气时脾在左锁骨中线，肋下不超过2cm者为轻度大；自2cm至脐水平线为中度大；超过脐水平线以下则为高度大。(7)脾大的测量法：中度以上的脾大一般需测量3条线，以厘米表示其大小。“1“线又称甲乙线，测量左锁、骨中线与左肋弓交叉点至脾脏下缘间的距离；“2“线又名甲丙线，测量左锁骨中线与左肋弓交炙点到最远脾尖之间的距离；“3“线又名丁戊线，表示脾右缘到前正中线间的距离。若脾向右大，超灶前正中线，测量脾右缘到前正中线间的最大距离，以“+“表示；若肿大未超过前正中线，则测量脾右缘至前正中线间最短距离，用“一“表示。轻度脾大仅测量“1“线。(8)脾轻度大见于早期肝硬化、伤寒

25、、斑疹伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎、败血症等，一般质地柔软；中度大见于晚期肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、系统性红斑狼疮和恶性淋巴瘤等，质地一般较硬；高度大，脾表面平滑者，见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，脾表面不平滑，有结节者常见于淋巴肉瘤。表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗死。10肾触诊(1)触诊左肾时，检查者左手自受检者前方绕过，托住其左侧后腰部，右手在左锁骨中线上脐水平开始，逐渐向上移动进行触诊。随受检者的腹式呼吸运动将微弯的右手指末端逐渐压向腹腔深部，直抵后腹壁，同时左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊即可

26、触及肾。(2)触诊右肾时，左手掌托住受检者右侧后腰部，右手以上述方法进行触诊。(3)若卧位未触到肾可立位(倚床而立)或坐位检查，手法与卧位触诊相同。(4)正常人一般不能触及肾，但体瘦者有时可触及右肾下极。触诊肾时要注意其大小、形状、硬度、表面状态、敏感性、移动度等。肾大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。(5)泌尿系统疾病压痛点检查：当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。检查者可采用深压触诊法，分别进行检查季肋点(左、右)在第10肋前端。检查者将右手示指、中指指端置于左季肋点逐渐深压以检查有无压痛，然后以同样方法检查右侧季肋点。上输尿管点(左、右)在脐水平线腹直肌外缘。检查方

27、法同上。中输尿管点(左、右)在髂前上棘水平腹直肌外缘相当于输尿管第二狭窄处。检查方法同上。肋脊点(左、右)在第12肋骨与脊柱的夹角顶点。受检者取坐位，检查者以双手拇指分别置于左、右肋脊点用力按压检查有无压痛。肋腰点(左、右)在第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。检查方法同。(6)正常时上述部位无压痛。肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等，在肋脊点和肋腰点常有压痛。输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上输尿管点或中输尿管点出现压痛。3.全身检体的顺序正确答案:对受检者进行全身检体时，为了减少来回翻动，应打破系统检查的界限，按照大的部位，将各系统检查结合起来进行。在临床工作中，病人可先取卧位或坐位，但以卧位为多

28、。在完成生命体征和发育、营养、意识状态等一般检查后，全身检体的临床实用顺序为：头部颈部前、侧胸部(心肺)后胸部(肺、脊柱、肾区)腹部上肢下肢外生殖器、肛门、直肠神经系统。按此顺序，卧位病人只须坐位一次，坐位病人亦只须卧位一次。以卧位为例：(一)一般检查(生命体征)仰卧位。观察受检者发育、营养、意识状态、面容与表情、体位等。然后检查体温(腋测法)、脉搏，触诊脉搏后继续置手指于桡动脉处观察呼吸，测血压，最后取出体温计，记录读数。皮肤、淋巴结分别在以下各部分中检查。(二)头、颈部仰卧位。检查颈部时，充分暴露颈部至颈根。头部检查除头颅、头部器官(眼、耳、鼻、口)外，包括头部皮肤、角膜反射检查。颈部检查

29、除颈部外形、姿势，颈部血管、甲状腺、气管外，包括颈部皮肤、颈强直、耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结检查。(三)前、侧胸部仰卧位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房：肺、胸膜i心脏检查外，包括前、侧胸部皮肤、腋窝淋巴结检查。(四)后胸部坐位，双手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，从颈部至髋部。除肺和胸膜外，检查包括后胸部皮肤、脊柱(弯曲度、颈椎活动度、脊椎压痛和叩击痛)，进行肋脊点、肋腰点压痛、肾区叩击痛检查。(五)腹部仰卧位，双下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳头(女性盖住乳房)，下至耻骨联合上缘。腹部检查顺序与其他系统略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故按视、听、叩、触的顺序

30、进行。除腹部检查内容外，包括腹部皮肤、腹壁反射、腹股沟淋巴结检查。(六)上肢仰卧位。充分暴露上肢，从肩至指尖。除上肢形态、运动功能检查外，包括上肢皮肤、滑车上淋巴结、上肢的生理反牡、病理反射、血管检查(主要检查水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音)。(七)下肢仰卧位。充分暴露双下肢。除下肢形态、运动功能外，包括下肢皮肤、腘窝淋巴结、下肢生理反射、病理反射、克匿格征、布鲁金斯基征、拉赛格征检查。(八)外生殖器、肛门、直肠(仅必要时查)(九)腰椎活动度、步态受检者取立位行腰椎活动度检查，然后嘱受检者在室内走动，观察步态有无异常。以坐位为例：取坐位一般检查(生命体征)上肢头颈部后胸部取卧位前、侧胸部腹部下

31、肢外生殖器、肛门、直肠取立位腰椎活动度、步态。4.肝脏穿刺术的常用部位是A、右侧锁骨中线第8、9肋间B、右侧腋后线第8、9肋间C、右侧腋中线第8、9肋间D、右侧腋前线第8、9肋间正确答案:C5.肺部叩诊(后胸部)正确答案:1受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘，检查者位于其背后2叩肩胛上区及肩胛下区时叩诊扳指与肋间平行3叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行4由上而下，从外向内，从左到右，按对称部位进行双侧对比叩诊5自肩胛间区上部开始，左右两侧叩诊至少6个部位(即肩胛上区2个点，左右各1，肩胛间区4个点，左表各2个)6肩胛下区叩诊3个肋间，每个肋间至少应叩诊1个部位7左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指

32、稍微抬起勿与体表接触8右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直9叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动10叩击动作要灵活、短促、富有弹性11叩击后右手中指应立即抬起12叩击力量均匀6.叩诊正确答案:叩诊是用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。(一)直接叩诊法用并拢的右手中间三指掌面直接拍击被检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于面积较广病变的检查，如大量的胸腔积液或腹水等。(二)间接叩诊法1左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，

33、勿与体表接触。2右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。3叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。4叩击动作要灵活、短促、富有弹性。5叩击后右手中指应立即抬起。6同一部位应连续叩击23次，如未能获得明确印象，可再连续叩击23次。7叩击力量要均匀适中，使产生音响一致。8叩击力量大小应视被检查部位情况而定，范围小，部位浅宜轻叩，如心界叩诊；部位深的病灶可重叩。7.肋脊点、肋腰点压痛检查正确答案:1肋脊点(左右)：以双手拇指分别置于背部第十二肋骨与脊柱交角的顶点深压触诊2肋腰点(左右)：以双手拇指分别置于第十二肋骨与腰肌外缘交

34、角的顶点深压触诊3询问有无疼痛8.血管检查正确答案:(一)脉搏紧张度检查时，以示指、中指、环指置于桡动脉上，以置于动脉近心端的手指按压动脉(一般为桡动脉)，并逐渐用力使置于动脉远端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。如需按压的力量较大才能使远端手指触不到脉搏，表明脉搏的紧张度较大。正常人的动脉壁光滑，柔软，并有一定的弹性，用手指压迫时，其远心端脉搏不能触及。脉搏的紧张度与动脉收缩压有关。(二)毛细血管搏动征用手指轻压受检者指甲床末端，或以清洁玻片轻压其口唇黏膜，如见到甲床或口唇黏膜苍白及红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。常见于主动脉瓣

35、关闭不全、甲状腺功能亢进及重症贫血等。(三)水冲脉右手紧握受检者手腕掌面，并将其手臂抬高过头。检查者手掌可感到急促而有力的冲击搏动即为水冲脉。临床意义同毛细血管搏动征。(四)奇脉同脉搏触诊。在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象称为奇脉。常见于心包腔积液和缩窄，性心包炎时，是心脏压塞的重要体征之一。(五)交替脉同脉搏触诊。节律正常而交替出现一强一弱的脉搏称为交替脉。可见于高血压性心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病。(六)动脉壁的情况检查者以置于动脉近端手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以置于动脉远端手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人桡动脉管壁光滑、柔软而有一定弹性，其血液阻断时，远端动脉管不能触及。

36、如仍能触及，则标志着有动脉硬化。动脉管壁变硬，呈索条状见于早期动脉硬化；纡曲甚而有结节者，见于明显动脉硬化。(七)枪击音将听诊器体件放于肱动脉或股动脉处听诊。如听到“Ta-、Ta-“，音称为枪击音。临床意义同毛细血管搏动征。9.骨髓穿刺术的部位有A、髂前上棘穿刺点B、腰椎棘突穿刺点C、髂后上棘穿刺点D、髂棘E、胸骨穿刺点正确答案:A,B,C,E10.问诊进度正确答案:为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其他的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题。沉默犹如一把利剑，

37、其利弊全仗如何使用，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?“好的询问者不会急促地提出一连串的问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧“?11.家族史正确答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。附：问诊的评分标准12.肝硬化患者一

38、次放液通常不超过A、3000mlB、2000mlC、1000mlD、4000ml正确答案:A13.过渡语言正确答案:是指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追溯到现在(停顿)“你小时候健康情况如何?“用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要询问这些情况。良好的过渡语言例子还有过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病

39、，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?“过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要。“14.语言要通俗易懂正确答案:使病人能够理解询问者的话，避免使用医学术语发问。如对心脏病患者问诊时，可问：“你在夜间睡眠时，有无突然憋醒的情况?“而不能问：“你有阵发性夜间呼吸困难吗?“不应使用具有特定涵义的医学术语，如“里急后重“鼻衄“隐血“谵语“等。15.鼓励病人提问正确答案:问诊时，让病人有机会提问是非常重要的，因为病人常有些疑问需要再解释，同时，也会想起一些在询问者特殊提问前不曾想到的新问

40、题。询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问或讨论问题。例如：询问者应对病人说明，如有疑问或者还能提供与现在正在讨论的问题有关的更多信息，就请大胆地谈，通常是在每个主要项目交谈结束时进行，问诊末了再重复。16.时间顺序正确答案:是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又“这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。17.戴无菌手套正确答案:(一)准备工作1操作者衣帽整齐，戴口罩，洗

41、净、擦干双手。2核对无菌手套袋外的号码及灭菌日期。(二)操作方法1戴无菌手套(1)打开手套袋，看清手套放置方向。(2)一次或分次提出手套一次提出手套：两手同时掀开手套袋开口处，一手捏住两只手套的反折部分，从后向前取出。对准五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部内面，对准五指戴上。分次提出手套：一手掀开手套开口处，另一手捏住手套反折部分取出手套，对准五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部内面取出手套，对准五指戴上。(3)双手调整手套位置，然后将手套的翻边扣套在工作衣袖外面。2脱手套(1)洗净手套上的血迹或污物。(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻转脱下，已脱

42、下手套的手指插入另一手套内将其翻转脱下。(3)将手套浸没在消毒液内，然后洗手。(三)注意事项1未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。2发现手套有破损应立即更换。(四)质量要求1打开手套袋、取出手套方法正确。2戴手套方法正确，无污染。3双手戴上手套后放置位置正确。4脱手套方法正确。18.皮肤正确答案:1颜色 观察受检者皮肤的颜色，最好在自然光线下进行。注意有无苍白、发红、发绀、黄染，以及色素沉着或脱失等改变。皮肤、黏膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起。发红可见于发热性疾病以及阿托品、一氧化碳中毒等。发绀主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高

43、所致。黄染主要见于黄疸。色素沉着，常见于慢性肾上腺皮质功能减退、黑热病、疟疾、晚期肝硬化、恶病质或癌症等。色素脱失常见的有白癜、白斑和白化症。2湿度与出汗 观察受检者皮肤湿度与出汗的情况。正常皮肤的湿度与自主神经功能有关。正常人自主神经功能常有明显差异，有的人皮肤比较湿润，有的比较干燥。3弹性 用示指和拇指在受检者手背或上臂内侧部位将皮肤捏起，然后放松，以观察皮肤弹性程度。正常人于松手后皱褶迅速平复。弹性减弱时皱褶平复慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。4皮疹 观察受检者的皮肤有无皮疹。若有皮疹注意询问并观察其出现与消退的时间、发展顺序、分布、形态、大小颜色以及压之是否退色、平坦或隆起，有

44、无瘙痒、脱屑等。5皮肤脱屑 观察受检者皮肤有无脱屑。正常人皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑，但由于数量很少，不易察觉。大量皮肤脱屑为疾病的表现。6皮下出血 观察受检者皮肤有无皮下出血。皮肤或黏膜下出血，压之不退色，直径小于2ram者常称为出血点；直径35mm者为紫癜；直径5mm以上者常称为瘀斑；片状出血并伴有局部皮肤隆起称为血肿。皮肤、黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病等。7蜘蛛痣 检查时用指尖或以火柴杆压迫蜘蛛痣的中心(即中央小动脉干部)，其辐射状小血管网即退色，压力解除后又复出现。蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。常见

45、于急、慢性肝炎或肝硬化时。8水肿 常用视诊或触诊检查，观察眼睑、眶下、踝部或胫骨前等部位。触诊用拇指深压皮肤至少5s。以手指加压出现局部组织凹陷，为凹陷性水肿；虽有组织肿胀，但指压无凹陷为黏液性水肿或象皮肿。根据水肿程度及范围分轻、中、重三度。(1)轻度：仅见于眼睑，眶下软组织，胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。(2)中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。(3)重度：全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。9瘢痕观察受检者皮肤有无外伤、感染、手术后所遗留的瘢痕(皮

46、肤伤病愈合的新生结缔组织增生的斑块)。10毛发观察受检者毛发颜色、分布、疏密程度与脱落的形式。病理性毛发脱落常见的原因有：脂溢性皮炎、斑秃、肠伤寒、甲状腺功能及腺垂体功能减退等。毛发异常增多常见于肾上腺皮质功能亢进或长期使用肾上腺皮质激素。19.伤口换药术正确答案:(一)准备工作1换药前半小时内不可铺床、打扫，保持空气清洁。2向病人解释，疼痛严重者应给予止痛药，安放合适体位。3换药者应按无菌操作要求洗手、穿衣戴帽。4安排换药次序：先换无菌伤口，次换污染伤口，最后换感染伤口；传染性伤口应由专人换药。5根据伤口需要准备无菌敷料和器械。(二)操作方法1揭去伤口污染敷料 用手揭去外层敷料，再用镊子轻轻

47、揭去内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应用盐水浸湿后再揭去，避免损伤肉芽组织或引起创面出血。2清理伤口 应采用双手执镊操作法，右手镊子接触伤口，左手镊子用以夹取无菌物品。根据伤口情况清洗伤口，敷以药物，放置引流。3包扎伤口 加盖敷料后用胶布或绷带固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。(三)注意事项1严格遵守无菌操作原则。如手已接触感染伤口的物品，不应再接触清洁物品，需要时由护士供给或洗手后再取。污染的敷料须立即放在弯盘内，不得随意乱丢。2换药时应认真、仔细，注意清除伤口内的异物、死骨、坏死组织等，并核对引流物的数目是否正确。注意保护健康的肉芽组织和上皮。3换药后应认真洗手，防止交叉感染。(

48、四)质量要求1打开换药包，取拿各种无菌物品和液体方法正确。2严格执行双手执镊操作法。3伤口处理正确。4覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中。5换药操作过程正确、流畅。20.心脏5个瓣膜区的听诊正确答案:听诊部位的准确性1二尖瓣区听诊心率时注意看表2肺动脉瓣区3主动脉瓣区4主动脉第2听诊区5三尖瓣区听诊顺序：二尖瓣区一肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第2听诊区三尖瓣区21.听诊正确答案:(1)听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊12个呼吸周期。(2)听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左到右，由前胸到侧胸及背部(听诊部位参考胸部叩诊点)，左右对称部位进行对比听诊。根据

49、需要在某个部位可多听几个点。(3)支气管呼吸音：其特点为呼气时的声音较吸气音时间长，响度强，音调高。呼气音类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窝和背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。(4)肺泡呼吸音：其特点为吸气音较呼气音时间长，响度强，音调高，类似上齿咬下唇吸气时发出的“夫“音。正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均为肺泡呼吸音。(5)支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音，又称混合呼吸音。其特点为呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响较弱，音调较高；吸气音性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调较高。吸气与呼

50、气时相大致相等。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙及肩胛间区第3、4胸椎水平可以听到此种呼吸音。在右肺上部锁骨上、下窝也可听到支气管肺泡呼吸音。注意有无异常呼吸音(病理性呼吸音)。异常肺泡呼吸音主要为肺泡呼吸音减弱或消失以及肺泡呼吸音增强。肺泡呼吸音减弱或消失主要见于胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除、重症肌无力、肋间肌炎症、膈肌瘫痪、膈肌痉挛、支气管炎、支气管狭窄、胸腔积液或气胸、肺不张、肺气肿、肺癌、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。肺泡呼吸音增强可见于呼吸运动增强及肺通气功能加强者，如运动后、发热、贫血、酸中毒等。异常支气管呼吸音可见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期；肺内大空洞，如肺脓肿或肺结核形成空洞

51、时；压迫性肺不张，如胸腔积液压迫肺脏时。异常支气管肺泡呼吸音可见于支气管肺炎、肺结核或大叶性肺炎的初期。(6)啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。干啰音常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、肺气肿、心源性哮喘、支气管内膜结核或肿瘤。湿啰音常见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺淤血、支气管肺炎、急性肺水肿。(7)语音共振：检查语音共振时，嘱受检者用一般面谈的声音重复说“一、二、三“，检查者用听诊器放在胸壁上可听到柔和、模糊的声音，在两侧对称部位比较其强度及性质的改变。语音共振的改变其临床意义与触觉语颤相同。(8)胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音最通常的部位是腋中线胸部

52、的下份，正常人无胸膜摩擦音。发生胸膜摩擦音可见于急性纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤、尿毒症、严重脱水。22.肽二头肌反射正确答案:1受检者上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋2检查者以左手托扶其屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上。3然后以叩诊锤叩击该拇指4同法检查另一侧23.吸氧术正确答案:(一)准备工作1用物：氧气装置1套(氧气筒、板钳、氧气表、湿化瓶)、鼻导管、棉签、胶布、氧气面罩、漏斗、治疗碗(内盛冷开水)等。2检查：氧气筒上是否标有“有氧“或“空“标志。3患者取半卧位或坐位。(二)操作方法1装表(1)打开总开关清洁气门，迅速关好总开关。(2)接氧气表并用板手旋紧。(3)橡胶管连接氧气表及湿化瓶。

53、(4)检查给氧装置：关流量表小开关；开总开关；开流量表小开关；用水检查氧气流出是否通畅；关流量表小开关。2给氧(1)鼻导管法：携用物至病床处，查对并向病人解释；用湿棉签清洁鼻腔；将鼻导管湿润后，自鼻孔轻轻插入鼻咽部，长度约为鼻翼至耳垂的长度；将鼻导管用胶布固定于鼻翼及面颊部；按需调节流量连接鼻导管。(2)口罩法：同鼻导管法；以漏斗代替鼻导管，连接橡胶管，调节好流量，将漏斗置于病人口鼻处，距离皮肤约为3cm，用绷带适当固定。(3)面罩法：携用物至病人床边，向病人及家属解释，以取得配合；检查各部功能是否良好；放置面罩，使之与病人面部密合，以松紧带固定；调节流量，将氧气接于氧气进孔上。(4)鼻塞法：

54、同鼻导管法；擦净鼻腔，将鼻塞塞入鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜；调节好流量，连接鼻塞。3记录用氧时间及流量4停氧(1)拔去鼻导管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦净口鼻部。(2)关流量表小开关一关氧气表总开关一开流量表小开关放出余气一关好。(3)记录停氧时间。(4)整理床单位及用物，洗手。(三)注意事项1严格遵守操作规程，切实做好防火、防油、防震、防热。2治疗过程中，保持导管和呼吸道通畅，经常观察患者缺氧情况有无改善、氧气装置有无漏气。3用氧时防止损伤肺组织，应先调节流量后应用，调节流量时，应先分离导管或移动面罩后进行。停用时先拔管再关氧气开关。4持续用氧者，应每812h更换一次鼻导管，并更换鼻

55、孔插入。5氧气筒内氧气切勿用尽，至少保留5kgcm2.gif，以防再充气时引起爆炸。6氧气筒要有标志，注明“满“或“空“字，以便使用时鉴别。(四)质量要求1操作熟练，动作迅速。2符合操作规程，认真检查。3根据病情调节氧量。24.颈内静脉穿刺术正确答案:(一)适应证全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。(二)用物准备清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，04枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素1520mg加入100ml生理盐水中)，1甲紫。(三)操作方法1病人平卧，头低2030(颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取此体位)或

56、肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。2找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。3皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1利多卡因或1普鲁卡因局部浸润麻醉，并以此针头做试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血，即表明已进入颈内静脉。4穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器

57、，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。5将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。(四)质量要求1熟悉穿刺适应证。2病人体位正确。3消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。4穿刺操作方法正确。5术后处理正确。25.引证核实正确答案:为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果提供了特定的诊断和用药，就应问明该诊断是如何作出的及用药剂量等。例1：病

58、人：“我常有胸痛“。询问者：“请你确切地说明一下是怎样的感受“。例2：病人：“我父母都有冠心病。“询问者：“他们怎样知道得了冠心病?“或“做了什么检查才发现有冠心病?“26.静脉切开术正确答案:(一)适应证1病情紧急如休克、大出血等，急需快速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。2需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。3施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。(二)禁忌证静脉周围皮肤有炎症或有静脉炎、已有血栓形成或有出血倾向者。(三)用品无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材。(四)方法一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前

59、大隐静脉切开为例。1患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因做局部麻醉。2在内踝前上方3cm处，横行切开皮肤，长225cm。3用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。4牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V“形切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管快速插入静脉腔，深约5cm，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。将备好的输液器接头与导管连接，观察液体输入是否通畅及有无外渗。5剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定。以防滑脱。外用无菌敷料

60、覆盖，胶布固定。6不再使用时，消毒，剪断结扎线，拔出导管，局部加压，覆盖纱布包扎，胶布固定。术后7天拆除皮肤缝线。(五)注意事项1切口不可太深，以免损伤血管。2分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。3剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。4静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以防空气窜入。5注意无菌技术，慎防感染。导管留置时间一般不超过3d，如系硅胶管，留置时间可稍长。如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。若发生静脉炎，应立即拔管。(六)质量要求1熟悉适应证。2熟悉几个部位穿刺方法。3切口位置选择正确。4置管操作正确。5熟悉注意事项。27.