某公司规章制度汇编医务篇

1、规章制度汇汇编医务篇目录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc25707 一、医疗核核心制度度 一、医疗核核心制度度1、首诊负负责制度度（一）第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。（二）首诊诊医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。（三）首诊诊医师下下班前，应应

2、将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。（四）对急急、危、重重患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。（五）首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定

3、权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。2、三级医医师查房房制度（一）医疗疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。（二）主任任医师（副副主任医医师）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加。主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周至至少2次次；主治治医师查查房每日日至少11次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。（三）病危危、病重重患者入入院当日日必须有有上级医医师（主主治医师师或副主主任以上上医师）查查房记录录。节假假日及双双休日可可由值班

4、班主治医医师代查查房。（四）对新新入院患患者，住住院医师师应在入入院8小小时内查查看患者者，主治治医师应应在488小时内内查看患患者并提提出处理理意见，主主任医师师（副主主任医师师）应在在72小小时内查查看患者者并对患患者的诊诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。（五）查房房前要做做好充分分的准备备工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。（六）查房房内容：1、住院医医师查房房，

5、要求求重点巡巡视急危危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。2、主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食

6、食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。3、主任医医师（副副主任医医师）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。3、术前讨讨论制度度一、所有住住院手术术病例（急急诊入院院手术除除外）均均应进行行术前讨讨论，特特殊病例例应报医医务科备备案或医医务科派派人参加加讨论。二、术前讨讨论由科科主任或或副主任任医师以以上人员员组织（主主持），手手术医师师、护士士及有关关科室

7、医医务人员员参加。重重大疑难难、新开开展的手手术、特特殊情况况可邀请请家属或或单位领领导参加加。三、讨论内内容：诊诊断和诊诊断依据据；手术术指征和和手术禁禁忌症；术前准准备，如如特殊检检查、血血源等；重新开开展手术术应订出出手术方方案；术术中可能能发生的的困难与与意外，以以及防范范措施；麻醉选选择；术术后护理理，术后后并发症症的预防防和处理理；手术术人员、麻麻醉人员员及有关关人员的的组织和和安排。一一般手术术也要进进行相应应讨论。四、术前讨讨论要做做好记录录，并随随同病历历归档。4、疑难危危重病例例讨论制制度（一)凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等

8、均应应组织会会诊讨论论。（二）会诊诊由科主主任或主主任医师师（副主主任医师师）主持持，召集集有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。（三）主管管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做做好发言言准备。（四）主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。 5、死亡病病例讨论论制度一、凡住院院死亡病病例，要要求在死死亡后2

9、24小时时内进行行讨论；如为特特殊病例例，科室室则应及及时组织织讨论；尸检病病例待病病理报告告后1周内进行行讨论。二、死亡病病例讨论论由科主主任主持持，本科科医、护护及有关关人员参参加，如如遇疑难难问题，可可请医务务科派人人参加。三、死亡病病例讨论论由主管管医师汇汇报病情情、诊治治及抢救救经过、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步诊断等等。死亡亡讨论内内容包括括诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。四、死亡讨讨论应详详细记录录在死亡亡讨论专专用记录录本中，包包括讨论论日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘

10、摘要记入入病例中中。6、危重病病人抢救救制度（一）制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，并建建立定期期培训考考核制度度。（二）对危危重患者者应积极极进行救救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非非正常上上班时间间或特殊殊情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医政（务务）科或或院领导导参加组组织。（三）主管管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。（四）在抢抢救危重重症时，

11、必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。（五）抢救救室应制制度完善善，设备备齐全，性性能良好好。急救救用品必必须实行行“五定”，即定定数量、定定地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。7、医疗查查对制度度一、临床科科室（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应

12、查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注注射、处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。（3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动，裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血前，需需经两人人查对无无误后，方方可输入入；输血血

13、时须注注意观察察，保证证安全。二、手术室室病人查查对制度度（1）接病病员时，要要查对科科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术术前用药药等情况况。（2）手术术人员手手术前在在次核对对科别、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。（3）有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否符合要要求。（4）凡体体腔或深深部组织织手术，要要在缝合合前由器器械护士士和巡回回护士严严格核对对大纱垫垫、纱布布、纱卷卷、器械械数目是是否与术术前数目目相符，核核对无误误后，方可通知

14、手手术医师师关闭手手术切口口，严防防将异物物遗漏体体腔内。三、药房查查对制度度（1）配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。（2）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）发药药时，实实行“四查一一交代”：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿针剂有有无裂痕痕、各种种标志是是否清楚楚、是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。四、输血科科查对制制度（1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两

15、人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、血血型、交交叉试验验结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。（3）发血血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。五、检验科科查对制制度（1）采取取标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收集集标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对检验验项目、化化验单与与标本是是否相符符。（4）检验验后，复复核结果果。（5）发报报

16、告，查查对科别别、病房房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（3）发报报告时，查查对检查查项目诊诊断、姓姓名、科科别、病病房。七、针灸科科及理疗疗科查对对制度（1）各种种治疗时时，查对对科别、病病房、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。（2）低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时时，检查查体表体体内有金金属异物物。（4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和

17、有无无断针。八、供应室室查对制制度（1）准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。（2）发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。（3）收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。九、特检科科室（心心电图、脑脑电图、超超声波）查查对制度度（1）检查查时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时，复复核科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。其他科室应应根据上上述要求求精神，制制定本科科室工作作查对制制度。8、病历书书写制度度病历

18、书写规规范（按按照20015版版要求书书写）病历管理制制度一、建立健健全医院院病历质质量管理理组织，完完善医院院“四级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。四级病历质质量监控控体系：1、一级质质控小组组由科主主任、病病案委员员（主治治医师以以上职称称的医师师）、科科护士长长组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。2、二级质质控部门门由医院院行政职职能部门门有关人人员组成成，负责责对门诊诊病历、运运行病历历、存档档病案等等，每月月进行抽抽查评定定，并把把病历书书写质量量纳入医医务人员员综合目目标考评评内容，进进行量化化管理。3、三级质质控部门门由医院院病案室室专职质质量管理理医师组

19、组成，负负责对归归档病历历的检查查。4、四级质质控组织织由院长长或业务务副院长长及有经经验、责责任心强强的高级级职称的的医、护护、技人人员及主主要业务务管理部部门负责责人组成成。每季季度至少少进行一一次全院院各科室室病历质质量的评评价，特特别是重重视对兵兵力内涵涵质量的的审查。 二、 贯彻彻执行卫卫生部及及我省病病历书写写规范的的各项要要求， 注重对对新分配配、新调调入医师师及进修修医师的的有关病病历书写写知识及及技能培培训。三、加强对对运行病病历和归归档病案案的管理理及质量量监控。1、病历中中的首次次病程记记录、术术前谈话话、术前前小结、手手术记录录、术后后（产后后）记录录、重要要抢救记记录

20、、特特殊有创创检查、麻麻醉前谈谈话、输输血前谈谈话、出出院诊断断证明等等重要记记录内容容，应由由本院主主管医师师书写或或审查签签名。手手术记录录应由术术者书写写，特殊殊情况下下由第一一助手书书写时，应应有手术术者签名名。2、平诊患患者入院院后，主主管医师师应在88小时内内查看患患者、询询问病史史、书写写首次病病程记录录和处理理医嘱。急急诊患者者应在55分钟内内查看并并处理患患者，住住院病历历和首次次病程记记录原则则上应在在2小时时内完成成，因抢抢救患者者未能及及时完成成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并并加以注注明。3、新入院院患者，448小时时内应有有主治医医师

21、以上上职称医医师查房房记录，一一般患者者每周应应有至少少2次主主任医师师（或副副主任医医师）查查房记录录，并加加以注明明。4、重危患患者的病病程记录录每天至至少1次次，病情情发生变变化时，随随时记录录，记录录时间应应具体到到分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定患者者至少33天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天记记录一次次病程记记录。5、各种化化验单、报报告单、配配血单应应及时粘粘贴，严严禁丢失失。外院院的医疗疗文件，如如作为诊诊断和治治疗依据据，应将将相关内内容记入入病程纪纪录，同同时将治治疗文件件附于本本院病历历中。外外院的影

22、影像资料料或病理理资料，如如需作为为诊断或或治疗依依据时，应应请本院院相关科科室医师师会诊，写写出书面面会诊意意见，存存于本院院住院病病历中。四、出院病病历一般般应在33天内归归档，特特殊病历历（如死死亡病历历、典型型教学病病历）归归档时间间不超过过1周，并并及时报报病案室室登记备备案。五、加强病病历安全全保管，防防止损坏坏、丢失失、被盗盗等，复复印病历历时，应应由医护护人员护护送或由由病案室室专人复复印。六、各医院院的临床床科室应应建立科科室及个个人病历历书写质质量评价价通报制制度和奖奖罚机制制。七、发生医医疗事故故争议时时，可以以根据患患者的要要求对病病历进行行封存，封封存病历历应有医医患

23、双方方签字，封封存的病病历由医医务处保保管，封封存的病病历可以以是复印印件。八、除涉及及对患者者实施医医疗活动动的医务务人员及及医疗服服务质量量监控人人员外，其其他人员员均不得得擅自借借阅该患患者的病病历，借借阅病历历要办理理借阅手手续。九、本院医医师经医医务科批批准后，方方可借阅阅死亡及及有医疗疗争议等等特定范范围内的的病历，但但不得借借阅本人人亲属及及与本人人存在利利益关系系的患者者病历。十、住院病病历至少少保存330 年年，涉及及患者个个人隐私私的内容容应按照照保密密法予予以保密密。9、值班、交交接班制制度一、各科在在非办公公时间和和假日，须须设有值值班医师师，值班班人数可可根据科科室大

24、小小和床位位多少而而定，科科室较小小，医师师和床位位较少的的，病房房和急诊诊可安排排统一值值班。二、各级值值班医师师每日准准时到科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时应应巡视病病室，了了解急、危危重病员员和新入入院病员员的情况况，并做做好床边边交接班班。三、各科室室医师在在下班前前应将急急、危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交接班班本，并并做好交交接班工工作。各各级值班班医师对对危重病病员应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记人人值班日日志。四、值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病员员临时情情况的处处理，对对急诊入入院病员员及时检检查书写写病历、病病程

25、记录录，危重重病人当当时完成成病历、给给予必要要的医疗疗处理。五、值班医医师遇有有疑难问问题时，应应请经治治医师或或上级医医师处理理。六、各级值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。如如有事视视病房情情况允许许离开时时，不得得超过医医院范围围，时间间不超过过半小时时，同时时必须向向值班护护士说明明去向，随随叫随到到。七、值班医医师一般般不脱离离日常工工作，如如因抢救救病员等等特殊情情况，可可根据情情况给以以适当补补休。八、每日晨晨，值班班医师应应将病员员情况向向主治医医师或主主任医师师报告，并并向经治治医师交交清危重重病员及及尚待处处理

26、的工工作。九、药房、检检验、放放射、BB超、心心电图等等科室，应应设有值值班人员员，并努努力完成成在班时时间内所所有工作作，保证证临床医医疗工作作的顺利利进行。10、临床床用血管管理制度度一、申请输输血1、申请输输血应由由经治医医师逐项项填写临临床输血血申请单单，由由主治医医师核准准签字，连连同受血血者血样样于预定定输血日日期前送送交检验验科。2、决定输输血治疗疗前，经经治医师师应向患患者或其其家属说说明输同同种异体体血的不不良反应应和经血血传播疾疾病的可可能性，征征得患者者或家属属的同意意，并在在输血血治疗同同意书上上签字。输输血治疗疗同意书书入病病历。无无家属签签字的无无自主意意识患者者的

27、紧急急输血，应应报医务务科或主主管院长长同意、备备案，并并记入病病历。二、配血1、受血者者配血试试验的血血标本必必须是输输血前天之内内的。2、检验科科要逐项项核对输输血申请请单、受受血者和和供血者者血样，复复查受血血者和供供血者血血型（正正、反定定型），并并常规检检查患者者（）血型型（急诊诊抢救患患者紧急急输血时时（）检查查可除外外），正正确无误误时可进进行交叉叉配血。3、凡输注注全血、浓浓缩红细细胞、红红细胞悬悬液、洗洗涤红细细胞、冰冰冻红细细胞、浓浓缩白细细胞、手手工分离离浓缩血血小板等等患者，应应进行交交叉配血血试验。机机器单采采浓缩血血小板应应血型同同型输注注。4、凡遇有有下列情情况必

28、须须按全全国临床床检验操操作规程程有关关规定作作抗体筛筛选试验验：交叉叉配血不不合时；对有输输血史、妊妊娠史或或短期内内需要接接收多次次输血者者。5、两人值值班时，交交叉配血血试验由由两人互互相核对对；一人人值班时时，操作作完毕后后自己复复核，并并填写配配血试验验结果。三、发血1、取血与与发血的的双方必必须共同同查对患患者姓名名、性别别、病案案号、门门急诊病室、床床号、血血型、血血液有效效期及配配血试验验结果，以以及保存存血的外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。2、凡血袋袋有下列列情形之之一的，一一律不得得发出：1).标签签破损、字字迹不清清；2)血袋袋有破损损、漏血血；

29、3)血液液中有明明显凝块块；）血浆浆呈乳糜糜状或暗暗灰色；）血浆浆中有明明显气泡泡、絮状状物或粗粗大颗粒粒；）未摇摇动时血血浆层与与红细胞胞的界面面不清或或交界面面上出现现溶血；）红细细胞层呈呈紫红色色；）过期期或其他他须查证证的情况况。3、血液发发出后，受受血者和和供血者者的血样样保存于于冰箱，至至少天天，以便便对输血血不良反反应追查查原因。4、血液发发出后不不得退回回。四、输血1、输血前前由两名名医护人人员核对对交叉配配血报告告单及血血袋标签签各项内内容，检检查血袋袋有无破破损渗漏漏，血液液颜色是是否正常常。准确确无误方方可输血血。2、输血时时，由两两名医护护人员带带病历共共同到患患者床旁

30、旁核对患患者姓名名、性别别、年龄龄、病案案号、门门急诊病室、床床号、血血型等，确确认与配配血报告告相符，再再次核对对血液后后，用符符合标准准的输血血器进行行输血。3、取回的的血应尽尽快输用用，不得得自行贮贮血。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入其他药药物，如如需稀释释只能用用静脉注注射生理理盐水。4、输血前前后用静静脉注射射生理盐盐水冲洗洗输血管管道。连连续输用用不同供供血者的的血液时时，前一一袋血输输尽后，用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血器，再再接下一一袋血继继续输注注。5、输血过过程中应应先慢后后快，再再根据病病情和年年龄调整整输注速速度，并

31、并严密观观察受血血者有无无输血不不良反应应，如出出现异常常情况应应及时处处理：）减慢慢或停止止输血，用用静脉注注射生理理盐水维维持静脉脉通路；）立即即通知值值班医师师和检验验科值班班人员，及及时检查查、治疗疗和抢救救，并查查找原因因，做好好记录。6、疑为溶溶血性或或细菌污污染性输输血反应应，应立立即停止止输血，用用静脉注注射生理理盐水维维护静脉脉通路，及及时报告告上级医医师，在在积极治治疗抢救救的同时时，做以以下核对对检查：）核对对用血申申请单、血血袋标签签、交叉叉配血试试验记入入；）核对对受血者者及供血血者血型型、（）血血型。用用保存于于冰箱中中的受血血者与供供血者血血样、新新采集的的受血者

32、者血样、血血袋中血血样，重重测血型型、（）血血型、不规则抗体体筛选及及交叉配配血试验验（包括括盐水相相和非盐盐水相试试验）；）立即即抽取受受血者血血液加肝肝素抗凝凝剂，分分离血浆浆，观察察血浆颜颜色，测测定血浆浆游离血血红蛋白白含量；）立即即抽取受受血者血血液，检检测血清清胆红素素含量、血血浆游离离血红蛋蛋白含量量、血浆浆结合珠珠蛋白测测定、直直接抗人人球蛋白白试验并并检测相相关抗体体效价，如如发现特特殊抗体体，应作作进一步步鉴定；）如怀怀疑细菌菌污染性性输血反反应，抽抽取血袋袋中血液液做细菌菌学检验验；）尽早早检测血血常规、尿尿常规及及尿血红红蛋白；）必要要时，溶溶血反应应发生后后小时测测血

33、清胆胆红素含含量。6、输血完完毕，医医护人员员对有输输血反应应的应逐逐项填写写患者输输血反应应回报单单，上报报医务科科。7、输血完完毕后，医医护人员员将输血血记录单单（交叉叉配血报报告单）贴贴在病历历中，并并将血袋袋至少保保存一天天。五、其他要要求1、检验科科储血设设备应保保证完好好，全血血、红细细胞、代代浆血冷冷藏温度度应当控控制在226，血小小板应当当控制在在20244（6小时内内输完），储储血保管管人员应应当作好好血液冷冷藏温度度的244小时监监测记录录。2、凡患者者血红蛋蛋白低于于1000g/LL和血细细胞压积积低于330的属属输血适适应症。3、临床输输血一次次用血，备备血量超超过20

34、000mml时要要履行报报批手续续，需由由科主任任签名后后报医务务科批准准（急诊诊用血除除外，但但事后应应当按照照以上要要求补办办手续）。4、用血的的医疗文文书资料料随病历历保存5、室应针针对实际际需要积积极推进进血液成成分输血血，成分分输血率率必须大大于500。11、会诊诊制度（一）医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科科间会诊诊、全院院会诊、院院外会诊诊等。（二）急诊诊会诊可可以电话话或书面面形式通通知相关关科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应应在100分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。（三）科内内会诊原原则上应应每周举举行一次次

35、，全科科人员参参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。（四）科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人

36、员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。（五）全院院会诊：病情疑疑难复杂杂且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医政（务务）科同同意或由由医政（务务）科指指定并决决定会诊诊日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医政政（务）科科，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医政（务务）科或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，业务务副院长长和医政政（务）科科长原则则上应该该

37、参加并并作总结结归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。医疗机构应应有选择择性地对对全院死死亡病例例、纠纷纷病例等等进行学学术性、回回顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次，由由医政（务务）科主主持，参参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。 （六）院外外会诊。邀邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。12、医疗疗技术准准入制度度为加强医疗疗技术管管理，促促进卫生生科

38、技进进步，提提高医疗疗服务质质量，保保障人民民身体健健康，根根据医医疗机构构管理条条例等等国家有有关法律律法规，结结合我院院实际情情况，制制度定本本医疗技技术准入入制度。一、凡引进进本院尚尚未开展展的新技技术、新新项目，均均应严格格遵守本本准入制制度。二、新医疗疗技术分分为以下下三类：1、探索使使用技术术，指医医疗机构构引进或或自主开开发的在在国内尚尚未使用用的新技技术。2、限制度度使用技技术（高高难、高高新技术术），指指需要在在限定范范围和具具备一定定条件方方可使用用的技术术难度大大、技术术要求高高的医疗疗技术。3、一般诊诊疗技术术，指除除国家或或省卫生生行政部部门规定定限制度度使用外外的常

39、用用诊疗项项目，具具体是指指在国内内已开展展且基本本成熟或或完全成成熟的医医疗技术术。三、医院鼓鼓励研究究、开发发和应用用新的医医疗技术术，鼓励励引进国国内外先先进医疗疗技术；禁止使使用已明明显落后后或不再再适用、需需要淘汰汰或技术术性、安安全性、有有效性、经经济性和和社会伦伦理及法法律等方方面与保保障公民民健康不不相适应应的技术术。四、医院由由医务科科牵头成成立医院院新技术术管理委委员会（由由医院主主要专家家组成）及及科室医医疗新技技术管理理小组（由由科室主主任及专专家3-5人组组成），全全面负责责新技术术项目的的理论和和技术论论证，并并提供权权威性的的评价。包包括：提提出医疗疗技术准准入政

40、策策建议；提出限限制度使使用技术术项目的的建议及及相关的的技术规规范和准准入标准准；负责责探索和和限制度度使用技技木项目目技术评评估，并并出具评评估报告告；对重重大技术术准入项项目实施施效果和和社会影影响评估估，以及及其他与与技术准准入有关关的咨询询工作。五、严格规规范医疗疗新技术术的临床床准入制制度，凡凡引进本本院尚未未开展的的新技术术、新项项目，首首先须由由所在科科室进行行可行性性研究，在在确认其其安全性性、有效效性及包包括伦理理、道德德方面评评定的基基础上，本本着实事事求是的的科学态态度指导导临床实实践，同同时要具具备相应应的技术术条件、人人员和设设施，经经科室集集中讨论论和科主主任同意

41、意后，填填写“新技术术、新项项目申请请表”交医务务科审核核和集体体评估。六、科室新新开展一一般诊疗疗技术项项目只需需填写“申请表表”向医务务科申请请，在本本院医医疗机构构执业许许可证范范围内的的，由医医务科组组织审核核和集体体评估；新项目目为本院院医疗疗机构执执业许可可证范范围外的的，由医医务科向向卫生局局申报，由由卫生局局组织审审核，医医务科负负责联络络和催促促执业登登记。七、申请开开展探索索使用、限限制度使使用技术术必须提提交以下下有关材材料：1、医疗机机构基本本情况(包括床床位数、科科室设置置、技术术人员、设设备和技技术条件件等)以及医医疗机构构合法性性证明材材料复印印件；2、拟开展展新

42、技术术项目相相关的技技术条件件、设备备条件、项项目负责责医师资资质证明明以及技技术人员员情况；3、拟开展展新技术术项目相相关规章章制度、技技术规范范和操作作规程；4、拟开展展探索使使用技术术项目的的可行性性报告；5、卫生行行政部门门或医学学会规定定提交的的其他材材料。八、探索使使用技术术、限制制度使用用技术项项目评沽沽和申报报。受理理申报后后由医务务科进行行形式审审查；首首先由医医务科依依据相关关技术规规范和准准入标准准进行初初步技术术评估；各科室室申报材材料完善善后155个工作作日内由由医务科科组织医医院新技技术管理理委员会会专家评评审，并并出具技技术评估估报告；由医务务科向卫卫生厅申申报，

43、由由卫生局局和医学学会组织织审核，医医务科负负责联络络和催促促执业登登记。13、医患患沟通制制度（试试行）为提高医疗疗服务质质量，构构建和谐谐的医患患关系，把把对病人人的尊重重、理解解和人文文关怀体体现在从从患者入入院到出出院的医医疗服务务全过程程中，进进一步保保障患者者的知情情同意权权，与患患者建立立相互尊尊重、理理解、信信任的新新型医患患关系，维维护患者者切身利利益，增增强医护护人员的的责任意意识和法法律意识识，提高高医疗服服务质量量，确保保医疗安安全，各各医院要要建立健健全医患患沟通制制度,加强医医患沟通通工作。一、医患沟沟通的涵涵义医患沟通是是医患双双向的互互动，是是一种交交流，是是一

44、种默默契。医医患沟通通制是指指为改善善医疗服服务质量量，实现现医务人人员同病病人及其其家属在在医疗服服务中的的主动合合作，构构筑相互互尊重、理理解、信信任、平平等的新新型医患患关系，而而总结出出的比较较系统的的医患交交流方法法，并形形成制度度在医院院实行。沟通是无限限的，可可以不限限时间、不不拘形式式。要根根据患者者的文化化背景、知知识层次次、年龄龄结构、心心理特征征、性格格脾气、疾疾病状况况等因人人而异。沟沟通的内内涵探索索也永无无止境，要要持续改改进，不不断完善善。二、医患沟沟通的时时间1、门诊接接诊沟通通门诊医师在在接诊患患者时，应应根据患患者的既既往病史史、现病病史、体体格检查查、辅助

45、助检查等等对疾病病作出初初步诊断断，并安安排在门门诊治疗疗，对符符合入院院指征的的可收入入院治疗疗。在此此期间门门诊医师师应与患患者沟通通，征求求患者的的意见，争争取患者者对各项项医疗处处置的理理解。必必要时，应应将沟通通内容记记录在门门诊病志志及门诊诊病历上上履行签签字互认认。2、入院时时沟通病房医务人人员在接接收新患患者入院院时，应应首先向向患者作作自我介介绍，在在完成病病史采集集及入院院体检后后，应按按医院就就医须知知内容容及要求求与患者者或其亲亲属进行行必要的的沟通交交流，并并适当地地进行卫卫生宣教教。接诊（主管管）医生生在做出出初步诊诊断、制制定治疗疗方案后后，应将将患者目目前病情情

46、、拟采采取的治治疗方案案、医学学界目前前对此病病的认识识及诊疗疗现状、本本院对此此病的诊诊治水平平向患者者或其亲亲属做详详细讲解解及充分分的告知知，并记记录在首首次病程程记录中中，对于于病情危危重的患患者，应应履行告告知签字字手续。3、住院期期间沟通通医护人员在在诊疗过过程中，对对所采取取的各项项诊疗措措施及其其相应风风险与副副作用均均应向患患者或其其亲属进进行解释释说明；患者病病情变化化或变更更治疗方方案时应应让患者者充分了了解相关关原因及及理由，病病情恶化化至病重重、病危危者应有有书面告告知及签签字手续续；对于于欲实施施手术、麻麻醉、输输血、化化疗、放放疗、植植入医用用器材、有有创诊查查、

47、试验验性检查查和治疗疗、会造造成较大大经济负负担的检检查和治治疗等高高风险诊诊疗活动动者，应应征求患患者（原原则上为为患者本本人，特特殊情况况下为其其亲属或或授权代代理人）同同意并履履行签字字手续；对特殊殊情况下下变更诊诊疗措施施（如术术中改变变术式）、患患方拒绝绝、放弃弃诊疗者者，务必必告知其其原因及及可能的的后果，争争取患方方签字，同同时做好好记录。4、出院时时沟通患者出院时时，医务务人员应应向患者者或亲属属说明患患者在院院期间的的总体治治疗情况况及疾病病恢复、治治愈状况况，并详详细交待待出院医医嘱及出出院后注注意事项项。以下几种病病人在出出院时必必须向患患方充分分告知相相关情况况，并履履

48、行签字字手续：（1）对于于临床治治疗尚在在进行，而而因各种种原因患患者自动动要求出出院者；（2）本次次住院实实施了各各种医疗疗器械植植入（置置）入性性手术治治疗者；（3）患者者出院后后必须进进行后续续治疗或或定期监监测复查查，否则则可能出出现严重重后果者者；（4）出院院后需严严格按规规范要求求进行活活动及功功能锻炼炼者。5、出院回回访沟通通对已出院的的患者，医医护人员员应采取取电话回回访或登登门拜访访的方式式进行回回访沟通通，对病病人出院院后病情情恢复、用用药、生生活情况况等方面面进行详详细了解解和康复复指导，并并在出院院患者登登记本中中做好必必要登记记。三、医患沟沟通的内内容、诊疗方方案的沟

49、沟通(1)、既既往史、现现病史；(2)体格检检查；(3)辅辅助检查查；(4)初步步诊断、确确定诊断断；(55)诊断断依据；(6)鉴别诊诊断；(7)拟行行治疗方方案，可可提供22种以上上治疗方方案，并并说明利利弊以供供选择；(8)初期预预后判断断等。2、诊疗过过程的沟沟通医护人员应应向患者者或家属属介绍患患者的疾疾病诊断断情况、主主要治疗疗措施、重重要检查查的目的的及结果果、患者者的病情情及预后后、某些些治疗可可能引起起的严重重后果、药药物不良良反应、手手术方式式、手术术并发症症及防范范措施、医医疗药费费情况等等，并听听取患者者或家属属的意见见和建议议，回答答患者或或家属提提出的问问题，增增强患

50、者者和家属属对疾病病治疗的的信心。医医护人员员要加强强对目前前医学技技术局限限性、风风险性的的了解，有有的放矢矢的介绍绍给患者者或家属属，使患患者和家家属心中中有数，从从而争取取他们的的理解、支支持和配配合，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行。患者者住院期期间，责责任医师师必须对对病人的的诊断情情况、主主要治疗疗手段、重重要检查查目的及及结果、某某些治疗疗可能引引起的严严重后果果、药物物不良反反应、手手术方式式、手术术并发症症及防治治措施、医医疗费用用等情况况进行经经常性沟沟通，并并将沟通通内容记记载在病病程记录录、护理理记录单单上。护士在患者者入院时时，应向向患者介介绍医院院及科室室概况和

51、和住院须须知，并并安慰患患者，并并把沟通通内容记记录在护护理记录录单上。3、分级沟沟通沟通时要注注意沟通通内容的的层次性性。要根根据患者者病情的的轻重、复复杂程度度以及预预后情况况，由不不同级别别的医护护人员沟沟通。同同时要根根据患者者或家属属的文化化程度及及要求不不同，采采取不同同沟通方方式。如如已经发发生或出出现纠纷纷的苗头头，要重重点沟通通，并及及时上报报主管部部门及院院领导。对于普通疾疾病患者者，应由由责任医医师在查查房时，将将患者病病情、预预后、治治疗方案案等详细细情况，与与患者或或家属进进行沟通通；对于于疑难、危危重患者者，由患患者所在在的医疗疗小组（主主任或副副主任医医师、主主任

52、医师师、住院院医师和和责任护护士）共共同与家家属进行行正式沟沟通；对对医疗风风险较大大、治疗疗效果不不佳及考考虑预后后不良的的患者，应应由科主主任主持持召开全全科会诊诊，科主主任、主主管医师师共同与与患者沟沟通，并并将会诊诊意见及及下一步步治疗方方案向患患者或家家属说明明，征得得患者或或家属的的同意，必必要时请请患者或或家属签签字确认认。在必必要时可可将患者者病情上上报医务务科，由由医务科科组织有有关人员员与患者者或家属属进行沟沟通。对对恶性肿肿瘤及涉涉及个人人隐私性性的疾病病，在沟沟通时要要注意保保护性医医疗制度度与告知知义务的的结合与与统一。4、出院访访视沟通通对已出院的的患者，医医护人员

53、员在出院院患者登登记本中中做好记记录，对对病人出出院后的的恢复情情况和对对出院后后用药、休休息等情情况写在在出院证证上。延延伸的关关怀服务务，有利利于增进进患者与与医护人人员情感感的交流流，也有有利于培培养医院院的忠诚诚顾客。四、医患沟沟通的方方法1、沟通方方法（1）预防防为主的的沟通：在医疗疗活动过过程中，如如发现可可能出现现问题苗苗头的病病人应立立即将其其作为重重点沟通通对象，针针对性的的进行沟沟通。还还应在早早、晚交交班时将将值班中中发现的的可能出出现问题题的患者者和事件件作为重重要内容容进行交交班，使使下一班班医护人人员做到到心中有有数、有有的放矢矢地做好好沟通与与交流工工作。（2）交

54、换换沟通者者：如责责任医师师与患者者或家属属沟通有有困难或或有障碍碍时，应应另换其其他医护护人员或或上级医医师、科科主任与与其进行行沟通。（3）书面面沟通：对丧失失语言能能力或需需进行某某些特殊殊检查、治治疗、重重大手术术的患者者，患者者或家属属不配合合或不理理解医疗疗行为的的、或一一些特殊殊的患者者，应当当采用书书面形式式进行沟沟通。（4）集体体沟通：当下级级医生对对某种疾疾病的解解释不肯肯定时，应应当先请请示上级级医师或或与上级级医师一一同集体体沟通。（5）协调调统一后后沟通：诊断不不明或疾疾病病情情恶化时时，在沟沟通前，医医医之间间，医护之间间，护护之间间要相互互讨论，统统一认识识后由上

55、上级医师师对家属属进行解解释，避避免使病病人或家家属产生生不信任任和疑虑虑的心理理。2、沟通技技巧与患者或家家属沟通通时应体体现尊重重对方，耐耐心倾听听对方的的倾诉，同同情患者者的病情情，愿为为患者奉奉献爱心心的姿态态，并本本着诚信信的原则则，坚持持做到以以下几点点：（1）一个个技巧：多听病病人或家家属说几几句，尽尽量让病病人和家家属宣泄泄和倾诉诉，对患患者的病病情尽可可能作出出准确解解释。（2）二个个掌握：掌握病病情、检检查结果果和治疗疗情况；掌握患患者医疗疗费用情情况及患患者、家家属的社社会心理理状况。（3）三个个留意：留意沟沟通对象象的教育育程度、情情绪状态态及对沟沟通的感感受；留留意沟

56、通通对象对对病情的的认知程程度和期期望值；留意自自身的情情绪反应应，学会会自我控控制。（4）四个个避免：避免使使用刺激激对方情情绪的语语气、语语调、语语句；避避免压抑抑对方情情绪、刻刻意改变变对方的的观点；避免过过多使用用对方不不易听懂懂的专业业词汇；避免强强求对方方立即接接受医生生的意见见和事实实。五、沟通记记录及要要求每次沟通都都应在病病历中有有详细的的沟通记记录，沟沟通记录录作为查查房记录录或病程程记录的的内容，要要包括实实际内容容及沟通通结果。六、评价1、医患沟沟通作为为病程记记录中常常规项目目，纳入入医院医医疗质量量考核体体系。2、因没有有按要求求进行医医患沟通通，或医医患沟通通不当

57、引引发医疗疗纠纷，按按照或参参照医疗疗质量奖奖惩规定定，从重重处罚。七、本规定定自下发发之日起起执行。14、危重重孕产妇妇抢救报报告制度度一、发现重重度高危危孕妇必必须在224小时时内上报报市妇保保院保健健科。 二、对危重重的孕产产妇抢救救必争分分夺秒，及及时到达达，展开开急救施施 治。 三、对危重重的孕产产妇抢救救的医师师和护士士必持执执业证书书，具备备单 独独处理危危重症孕孕产妇的的能力，对对疑难情情况应及及时请示示上级医医师，最最大限度度地减少少对危重重孕产妇妇的伤害害，及时时把危重重孕产妇妇的情况况上报科科室、医医院抢救救小组以以及市产产科抢救救小组。 四、对所有有需要抢抢救的危危重孕

58、产产妇，要要无条件件进行紧紧急救治治， 对对家庭经经济困难难的，及及时上报报医院 五、对危重重孕产妇妇的抢救救记录要要及时完完成，对对因进行行抢救未未能 及及时书写写的各种种记录，应应在抢救救结束后后2小时时内据实实补记，并并注明抢抢救完成成时间及及补记时时间，书书写应具具体到分分钟，一一式两份份，及时时上报科科室和医医院。15、抗生生素使用用管理制制度为了避免滥滥用抗菌菌药物而而延误诊诊断引导导起不良良反应，双双重感染染，细菌菌耐药性性及药物物浪费，必必须严格格掌握抗抗菌药物物的适应应症及有有关事宜宜，其具具体管理理办法如如下：一、临床抗抗生素的的使用在在我院感感染科的的监督指指导下，由由我

59、科进进行指导导，在药药房组长长领导下下，负责责日常工工作。二、住院药药房收集集各种抗抗菌素的的作用与与资料，并并及时反反馈与临临床，严严格掌握握适应症症禁忌症症，联合合应用和和预防用用药的指指针，降降低病人人抗感染染药物费费用支出出。三、药剂科科负责监监督全院院抗生素素的使用用和管理理，每月月对各个个科室抗抗生素的的使用管管理进行行统计。不不定时对对抗生素素用药处处方点评评及动态态监测。四、对各科科室抗感感染使用用提出合合理化建建议，负负责抗感感染药物物使用咨咨询指导导。五、发现问问题及时时向药事事委员会会反映。六、及时向向临床医医务人员员提供有有关抗生生素更新新换代的的信息，并并做好随随访记

60、录录。二、医疗质质量管理理制度1、青岛丽丽人妇科科医院质质量管理理及持续续改进方方案医院质量管管理是医医院管理理的中心心工作，是是医疗管管理的核核心，优优质的医医院质量量必然产产生良好好的社会会效益和和经济效效益，成成为医院院立足市市场的重重要法宝宝。为不不断提高高我院医医疗服务务质量，提提升核心心竞争力力，保证证医院健健康、协协调、可可持续发发展，特特制定医医院质量量管理及及持续改改进方案案，建立立健全医医疗质量量、服务务质量及及后勤支支持系统统质量控控制及改改进体系系，使医医院内部部制度正正规化、合合理化，规规范医疗疗行力，降降低医疗疗成本，提提高医院院运作效效率和运运行效果果，创优优质服