俯卧位通气相关知识

1、俯卧位通气相关知识一、定义：俯卧位通气是指患者在机械通气过程中采用俯卧位,利用俯卧时被压迫的肺叶减少,获得血液灌溉的肺泡增加,通气和血液灌溉重新分布,以改进患者氧合阻挡的体位性治疗措施,其作为一种辅助治疗手段已经获得国内外医学界的广泛关注和重视。二、原理：改进通气分布。改进膈肌运动：经过改变膈肌的运动方式和地址，从而增加功能残襟怀，俯卧位时，背侧膈肌向尾侧移位，使局部肺组织复张，减少了通气血流比值（V/Q）失调。功能残襟怀的增加：俯卧位时垫起病人的肩部和髋部，会使胸廓和腹部的运动改进，增加功能残襟怀，认为改进氧和与功能残襟怀增加相关。减少心脏对肺的压迫：仰卧位时心脏重量直接垂直压向背侧胸壁，使

2、该部位的肺组织通气、血流受限，而俯卧位时，心脏重量作用于胸骨，从而改进心脏下肺单位的通气灌注。5.V/Q的改进和分流减少：不论任何情况，当肺部内的通气减少或血流灌注不足，都会以致通气及血流灌注比率不均，致气体交换失调，而俯卧位通气使肺内通气改进，从而改进了V/Q和分流的减少，从而改进氧和。（仰卧位vs俯卧位）（病理生理表示图）三、适应症：1.ARDS：严重低氧血症，老例机械通气不能够纠正.肺不张或实变：促进塌陷肺泡复张、促赌气道分泌物引流。四、相对禁忌症：严重的血流动力学不牢固颅内压增高急性出血性疾病或严重凝血功能阻挡颈椎脊柱损害骨科手术近期腹部手术需要限制体位妊娠不能够耐受俯卧位的姿势等情况

3、腹腔高压五、俯卧位通气的机会：一般在诊断ARDS后2436h恩赐俯卧位通气可收到优异收效。也有研究显示明确诊断ARDS后1224h即行俯卧位通气，90d病死率明显降低。当ARDS患者的氧合指数小于100mmHg时，早期应用俯卧位机械通气可有效降低病死率。六、操作流程：1.操作前准备：（1）推行俯卧位通气前，使用沉着药物使患者处于充分沉着状态（建议Rass：-2-3分）。2）推行俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道畅达，防范在治疗过程中发生窒息。3）操作前先吸痰。（4）暂停饮食，回抽胃内容物，打开电极贴，并准备新电极5个。5）用物准备：凹形枕、软枕2-3个、床单。6）人员准备：建议6人。地址与分工:

4、A.第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的部署和发口令;B.第二人位于左侧床头，负责固定该侧管道、胃管;C.第三人位于左侧床尾，负责尿管及该侧管道;D.第四人位于右侧床头，负责固定该侧管道;E.第五人位于右侧床尾，负责其他;F.第六人位于患者稍后侧卧转俯卧的方向，负责放软枕.操作步骤:第一人发出口令，其他四人同时将患者托起，先移向床的一侧，尔后将患者转为侧卧，再在患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上娇嫩的枕头或敷料，左右做好交接（管道和体位）。翻身后办理把头部垫高20-30，头下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空，可防范人工气道的受压，患者的双手可平行置于身体的两侧

5、或头的两侧。检查管道畅达及保证换能器地址正确。七、注意事项1严实监护：俯卧位通气治疗时期亲近观察患者心电监护、自主呼吸、SPO2，血压、准时监测动脉血气解析，并计算氧合指数，及时调治呼吸机参数，以减少人机抗衡。少数患者由仰卧位转俯卧位时会出现一过性血压下降，血氧饱和度下降，一般不需要换回仰卧位。若是积极办理后无改进则恢复到仰卧位。对于出现极度烦躁不配合的患者，可予适合沉着剂使患者处于沉寂状态。气管插管的护理：胶带固定法是目前较为常用的气管插管固定方法，该方法易受患者的口腔分泌物、汗液等影响而以致胶布松动，从而赌气管插管地址发生改变。其他，操作者熟练程度、患者配合度等都会对气管插管固定收效造成不

6、同样程度的影响。气管插管固定器是一种新式的气管插管固定器械，主要经过螺丝进行固定，锁扣和固定带固定气管插管，能够有效加强固定收效，保障气管插管不受分泌物、体液等因素影响，从而保障插管处于正常地址。有研究证明，气管插管固定器的固定收效优于胶带法固定，特别是在俯卧位通气患者中气管插管固定器更具优势。及时清理呼吸道分泌物：推行俯卧位通气前要充分吸除气管内、口咽及鼻腔分泌物。由于体位引流作用，俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加，给吸痰操作带来困难，因此保持呼吸道畅达甚为重要。其他管道的护理：俯卧位通气时稳当固定中心静脉导管、动脉导管、胃肠营养管以及导尿管及其他引流管等，保证管道的长度，防范牵拉、扭曲、打折

7、及压迫局部皮肤。皮肤护理：近来几年来俯卧位通气以致的皮肤压力性损害越来越碰到重视。发生皮肤损害的部位平时为前额、眼、面颊、鼻及下颌、两侧耳廓、两侧肩峰前侧面、两侧肋骨、乳部、两侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面、会阴部及足趾。特别是俯卧位后，患者颜面部处于低垂部位易出现水肿，受压后更简单破坏。应用自粘性软聚硅酮泡沫敷料置于两面颊、额部、下颌、胸前及骨隆凸处,查察其可否出现破坏、卷边等,如出现以上问题,对其推行更换。七、文件盘问肺结核伴重症肺炎并发呼吸衰竭应用俯卧位通气治疗的护理一般资料浙江中医药大学隶属中西医结合医院结核重症监护室2018年6月至2019年10月推行俯卧位通气的患者共8例。其中

8、,女3例,男5例;年龄5870岁,平均年龄(63.13士4.02）岁;均为结核伴重症肺炎并发呼吸衰竭的患者。均建立人工气道(经口气管插管）,无俯卧位通气的绝对禁忌证,如还没有牢固的脊髓损害或椎体骨折、骨盆骨折、连枷胸等情况;无严重的烧伤和未缓解的颅内压高升等情况。方法俯卧位通气前确定气管导管、输液管路、有创测压管路及具他管路固定优异,负压吸引装置处于备用状态,充分除去气道分泌物,主管医生要正确评估患者神志、生命体征、血流动力学情况。俯卧位通气由6名医护人员共同推行,1号位为俯卧位通气的指挥者,站于患者头顶,由责任组长担当,负责保护人工气道和鼻胃管、鼻肠管等头部管路。2、3号位分别站于患者颈肩的

9、左右两侧,负责有创血压导管、深静脉导管等上肢的管路,同时负责上身肢体的搬运。4、5号位站于患者左右臀部处,负责尿管等下身的管路,并负责下侧肢体的搬运。6号位负责观察整个过程中患者的生命体征、血流动力学情况,并负责垫软枕。整个过程由1号位指挥,先将患者平移至床右侧,6号位将大软枕依次垫于患者受压处皮肤,再将患者向左侧翻转成俯卧位。由于体位变换需要6名医护人员完成,需要将能够调动的医护人员集中在一起,共同完成这一操作。俯卧位通气收效评估:俯卧位通气治疗的收效能够经过肺部CT检查来正确评估,但床旁CT难以实现;氧合指数（PaO2/FiO2）高升20%提示俯卧位通气反应性好;反应性好的患者,指测氧饱和

10、度大部分能够在1h内获得改进,仅少部分患者俯卧位通气高出4h才出现氧合改进,二氧化碳分压（PaCO2）下降也提示俯卧位通气有效。收集患者在俯卧位前、后脉血气解析的氧分压(PaO2）、PaCO2和PaO/FiO,以正确进行评估。结果1h和4h的动8例患者俯卧位行通气治疗的时间均为7h,仰卧位lh。8例患者住院时期俯卧位通气治疗过程顺利,未发生VAP、压伤、非计划拔管等事件。1例患者吵嘴皮肤出现过发红,经一次性吸痰管连续低负压吸引后发红好转,且未发生口腔内膜破溃,大大减少了护理工作量。肠内营养时期,8例患者均耐受,未发生腹胀、腹痛、呕吐、腹泻等情况,按计划完成目标肠内营养的量。出科前患者的总蛋白均

11、有所上升。8例患者俯卧位通气后PaO2上升,PaO2/FiO2上升,呼吸机FiO2逐渐下降,俯卧位通气收效优异。转科14d后患者均顺利出院。参照文件周润奭,隆云,李尊柱,等.改进俯卧位通气方式对ICU患者压力性损害的影响.中国合用护理杂志,2018,34（25）:1974-1978吴青青.俯卧位通气应用于重症肺炎患者的收效及安全性分析.中外医学研究,2018,16(29）:167-168.徐乃伟,刘素彦,沈悦好,等.俯卧位机械通气技术在呼吸衰竭患者中的应用和护理进展.中华现代护理杂志,2018,24(13):1597-1601.毛秋瑾,李纯.俯卧位通气患者压力性损害的发生原因解析及对付措施.护

12、士进修杂志,2017,32（8）:756-758.5SesslerCN,GosnellMS,GrapMJ,etal.Therichmondagita-tion-sedationscale:validityandreliabilityinadultintensivecareunitpatients.AmJRespirCritCareMed,2002,166(10):1338-1344.改进式俯卧位通气对ARDS患者压力性损害的影响郑晓倩，李爱丹，陈王峰，林孝文，张晓隆（温州医科大学隶属第二医院重症医学科，浙江温州325027）目的：观察改进式俯卧位通气（PPV）对急性呼吸窘态综合征（ARDS）患

13、者压力性损害（PI）的收效。方法：采用2015年1月至2019年1月在温州医科大学隶属第二医院重症医学科需PPV的ARDS患者68例，按随机数字表法分为老例组和改进组。老例组33例，采用0连续PPV16h；改进组35例，采用头高脚低30俯卧，左、右30侧俯卧交替进行，每个体位保持2h，16h后改为仰卧位。比较2组俯卧位后PI发生率、数量、部位和分期。结果：老例组14例患者发生了47处PI，其中1期26处，2期21处；改进组6例发生15处PI，1期10处，2期5处；老例组PI发生率为42.42%（14/33），改进组为17.14%（6/35）。2组PI的发生率和分期比较差异均有统计学意义（P0.

14、05）。结论：应用改进式PPV能够减少ARDS患者PI的发生率。谈论：20世纪70年代，PPV被首次提出改进ARDS气体交换的一种方法，经过肺泡通气分布的改变、血流的重新分布、局部通气和灌注般配的改进，从而改进氧合5。随着临床研究的不断发展，PPV在临床救治中重度ARDS过程中应用越来越广泛，已成为治疗中重度ARDS的老例措施6。一项多中心随机试验发现7，在中重度ARDS发生48h内，推行PPV可明显降低28d和90d的病死率；并重申早期应用PPV和延长PPV的治疗时间对中重度ARDS至关重要8。近期有研究表示，2019新式冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的ARDS患病率高达17%，在AR

15、DS患者的治疗方法中，PPV可作为辅助治疗手段，改进ARDS患者的通气功能9。但是，随着PPV的时间延长，发生PI的风险也随之增高。在COVID-19的患者，PPV可改进预后，但会增加面部压疮的风险10。有文件报道，患者俯卧位时PI的发生率与仰卧位比较明显增高11。文件荟萃解析12俯卧位组PI发生率为42.71%。本研究显示，老例组PI发生率为44.42%，与文件报道周边。在PI形成的过程中，压力、剪切力、摩擦力及润湿度是PI发生的重要因素，而其中压力为重点因素。当局部压力高出毛细血管平均压4.27kPa时，皮肤及皮下局部骨质即可发生缺血缺氧性组织改变，当压力高出9.3kPa且连续2h可引起不

16、能逆的组织细胞坏死，组织受损与压力高低和受压时间呈亲近相关13。在本研究中，老例组的体位是水平式俯卧位，沿着垂直方向在头部、胸部和小腿处垫以软枕，并在易受压的骨隆突处垫减压敷料，但PPV连续16h，不能够及时变换体位，受压时间长。老例组共有47个部位发生PI，以胸部和面部为主，均为1期、2期。而改进组推行头高脚低30俯卧，采用左右侧30侧俯卧交替进行，这样能够减少皮肤垂直压力和局部受压时间，准时变换体位，及时发现皮肤受损的情况，提前采用干预措施，改进组PI发生数量较老例组明显减少。有研究发现床头抬高PPV可明显改进ARDS患者的气体交换14-15，本研究改进组采用头高脚低30俯卧体位以致患者重

17、心下移，胸部和面部的受力支撑部位压力降低，而肩部和髋部的骨隆突处压力相对增高，简单发生PI，因此我们在30侧俯卧位时加强做好肩部和髂部的皮肤保护，从而预防和减少PI的发生。值得注意的是，本研究发现改进组患者面部和胸部发生PI的数量明显减少；而2组肩部和髋部发生PI的数量未见增加，可能与俯卧位中重点做好肩部和髋部皮肤预防和保护亲近相关。诚然本研究在俯卧位前的准备、俯卧位翻身流程以及俯卧位后进行了标准化的培训和质控，但研究时间跨度和数据收集时间较长，且收集样本量有限，个别研究人员存在变动和设施设施等因素均可能会对谈论系统有影响。因此，在今后的研究中，基于现在的临床实践上，进一步扩大研究范围，针对A

18、RDS患者发生PI的危险峻素或干预措施做进一步研究。综上所述，改良式PPV经过对患者体位的及时调整和易受压部位的预防保护，有效减少ARDS患者PI的发生。参照文件：ARDSDefinitionTaskForce,RANIERIVM,RUBENFELDGD,etal.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlinDefinitionJ.JAMA,2012,307(23):2526-2533.2SUDS,FRIEDRICHJO,ADHIKARINK,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilation

19、onmortalityamongpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysisJ.CMAJ,2014,186(10):E381-E390.3EDSBERGLE,BLACKJM,GOLDBERGM,etal.Revisednationalpressureulceradvisorypanelpressureinjurystagingsystem:revisedpressureinjurystagingsystemJ.JWoundOstomyContinenceNurs,2016,43(6)

20、:585-597.4GURINC.PronepositioningacuterespiratorydistresssyndromepatientsJ.AnnTranslMed,2017,5(14):289.5PIEHLMA,BROWNRS.UseofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailureJ.CritCareMed,1976,4(1):13-14.6KALLETRH.ComprehensivereviewofpronepositioninARDSJ.RespirCare,2015,60(11):1660-1687.7GUERINC,REIG

21、NIERJ,RICHARDJC,etal.PronepositioninginsevereacuterespiratorydistresssyndromeJ.NEnglJMed,2013,368(23):2159-2168.8MUNSHIL,DELSORBOL,ADHIKARINKJ,etal.Pronepositionforacuterespiratorydistresssyndrome.Areviewandmeta-analysisJ.AnnAmThoracSoc,2017,14(Supplement4):S280-S288.9GHELICHKHANIP,ESMAEILIMProne.positioninmanagementofCOVID-19patients;acommentaryJ.ArchAcadEmergMed,2020,8(1):e48.10ZINGARELLIEM,GHIGLI