医院病人安全管理目标及措施

1、医院病人安全管理目标及措施目标一：对病人识别的准确性：主要措施：1、对手术、意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力障碍的患者使 用腕带，标记患者的床号、姓名，以便于查对。2、在进行各项操作时，必须严格落实三查七对制度，查对无误后方 可执行。到患者床边查对时必须患者或家属应答无误后，方可操作。3、查对患者姓名时，医务人员要以询问患者叫什么名字为主，进行 双向查对。4、静脉输液时护士每更换一瓶液体，要告知患者输入的液体及主要 药物，并记录更换时间、滴速、签全名；输液结束后与患者或家属共同核 对，防止错输、漏输。5、更换输液瓶时，输液瓶上粘贴的输液卡先与床头输液卡核对床号、 姓名、用药是否正确，再询问

2、患者姓名，最后把换上的与换下的输液瓶再 次核对床号姓名，共三次查对。6、处置、用药时护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、 为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用降温药-发热吗，以此识别 患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。7、抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防 止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验 人员认真核对交叉配血结果，并签字8、输血时，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，到患者床 前与患者或家属再核对患者姓名、血型，方可给患者输血，并应严密观察 有无不良反应。9、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得

3、理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置 针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自 行脱出。10、急诊科收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，产房 送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。目标二：提高用药安全主要措施：1、药房、药库做好效期药品登记，确保药品质量，把好用药的第一关； 建立药品调剂与用药安全管理制度，开展用药咨询，指导病人合理用药； 加强特殊药品管理，收集上报药品不良反应；中西药调剂严格执行“四查”、 “十对”制度。2、医师应严格掌握患者所用药物的剂量、用法、适应症、配伍禁忌； 严格执行郧县中医院关于加

4、强重要注射剂临床使用管理的规定，合理 使用重要注射剂；处方及医嘱字迹清晰、规范，以便于调剂师及护理人员 辨认。3、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度。 所有备药每周核对、检查并记录，保持无变质过期现象；毒、剧、麻醉药做到专柜、专人管理，做好交接记录；急救药品用后及时补充，保证数量， 班班交接，每月检查并记录。4、氯化钾和高浓度氯化钠必须单独存放，有醒目标志（红字）。5、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，一律盒装存放， 杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须用红色笔明显标识，单独存放， 严防与液体混放。6、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后方可执行，

5、 使用以往未用过的新药时注意看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项、 防止漏做过敏试验而用药。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓 这些观察制度和程序，并能执行。8、为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。9、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。10、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，严格无菌 操作，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防 输液反应。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶 液体在莫菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，

6、 及时解决。11、严格执行用药规范管理制度，对使用易过敏药物的患者做好用药 前后的告知程序，患者在皮试或注射后30 分钟内不能离开。12、静脉输入特殊药品时，应悬挂“特殊药品”警示标记，以引起医 护人员及患者或家属的注意。13、各种体腔冲洗液在输液架上挂牌提示。目标三：建立与完善在特殊情况下医护人员之间的有效沟通，做到正主要措施：1、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护 士必须向医生复述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安 瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。2、对接获的口头或电话通知或其他重要的检查（如检验危急值）结果， 接获者必须规范、完整地记录检查结果和

7、报告者的姓名，并进行确认，及 时通知医生或有关人员，必要时在科室信息记事板上记录提示。3、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。目标四：严格执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错 误。主要措施：1、建立与实施手术前确认制度与程序，术前由手术医师在手术部位 作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、 实施错误的手术。2、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必 要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥3、在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术医师、麻醉师、巡回护士再 执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标五：防

8、范与减少患者跌倒事件发生。主要措施：1、确保患者可以随手触到呼叫器，患者“唤叫器”响时,尽快作出回 应。2、固定好床及轮椅。3、床尾挂“防止跌倒”危险标记。4、病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。5、必要时床两边要加床档。6、对认知、感觉、活动能力有障碍的患者，护士应向患者交待如有 需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。7、协助大小便。8、提供移动帮助。9、让家属陪护患者并交待有关事项，指导陪护者提供正确的陪护方 法。10、保持地面干爽:定时擦拭地面保持干爽，定时检查床边、洗手盆、 厕所地面；用湿拖把拖地时,在潮湿处放置防滑标识，破损或不平的地面 需要立即修补。11、保持行人通道通畅:椅子

9、、床、床头柜、物品按规定放置,不要妨 碍通道；患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道；医疗仪器的电线需卷放 好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足够的照明灯，厕所、走廊转角 有足够的照明设备。12、入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自 备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。13、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。 目标六：防范与减少患者压疮发生 主要措施：1、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到六勤:勤观察、 勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情 况严格交接班。2、避免局部组织长期受压：有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻 身；保护

10、骨隆突出和支持身体空隙处；正确使用器具。3、避免摩擦力和剪切力的作用。4、避免局部潮湿等不良刺激。5、促进局部血液循环：对长期卧床患者，每日进行全范围关节运 动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生； 经常检查受压部位，定期为患者温水擦浴。6、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素 饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，由静脉补充 营养。7、入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,进行登记，填写压疮管 理上报表。8、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识9、经评估有压疮风险的患者，护士应在床尾挂“预防压疮”标志。目标七：

11、主动报告医疗安全（不良）事件主要措施：1、严格执行医疗、护理差错事故登记、讨论、报告制度。2、医院建立医疗安全（不良）事件报告制度和流程，并严格执行。3、发生医疗或护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门。4、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题发生。目标八：鼓励患者参与医疗安全主要措施：1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识 的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有 创性操作）前和药物治疗时。3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知

12、其对诊疗服务质量与安全的重要性。4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。目标九：严格执行手部卫生1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。3、组织全院医务人员学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指 导原则和艾滋病防护条例，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范 措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。4、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注 意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者

13、划伤。使用后的锐器应当直 接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进 耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人 或自己；操作后自己处理残局。5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用 单手套法。6、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止直接传递锐器 物；禁止手持锐器物指向他人。7、认真落实洗手的规范操作，保证手部清洁卫生，防止由于手处理不 当而引起交叉感染。8、进行各种操作时，应严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内 感染的发生。9、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、 生活垃圾的管理、严格按院内

14、感染管理要求，分别、分类处理，防止流入 社会引起危害。目标十：建立临床试验室“危急值”报告制主要措施：1、检验科应根据医院就医患者情况，制订出适合我院的危急值报告 制度。2“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服 务，重点对象是急诊科、手术室、病房等部门的急危重症患者。3、“危急值”项目根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前 质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落 实。附件1患者身份识别制度和程序根据2009 患者安全目

15、标考核要求，为完善护理安全管理制度，进 一步提高对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度，至少同时使用二 种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。护理部制定腕带标识 管理制度，各科室应不断完善腕带管理流程和操作程序，严格按制度执行。腕带标识管理制度与操作程序1、对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等 使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。2、在病房抢救室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识，作为 各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。4、急诊、病房、手术室病人的转科交接必须使用腕带作为识别标识。3、腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，

16、要求内容清晰，项目规范。4、对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带，腕 带标识准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。5、对佩戴腕带的患者，医护人员必须利用腕带标识进行识别。 护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进 护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件， 常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵， 减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对 待护理缺陷，所以现以护理不良事件来

17、进行表述。二、上报范围1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员 的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上 报。三、上报程序1、一般不良事件：当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及 时采取措施，将损害减至最低。护士长24 小时内填报护理不良事件上 报表，并上报护理部。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员， 及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会 诊等工作，同时汇报分管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报 告时限不超过6 小时。当事科室

18、应在6 小时内填报护理不良事件上报表。 护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报 的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认 真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。五、免罚及奖励1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果， 经护理部讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。重点环节护理管理制度（一）重点环节包括以下内容：1、重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术 期、病人

19、管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2、重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3、重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、 接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4、重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇 生活事件的护士。（二）严格执行医院各项医疗（护理）核心制度、护理操作规程及岗 位职责。（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、 有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管 理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、 工作衔接有明确具

20、体的要求，并在排班中体现。（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作， 及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并 体现在护理记录中。患者权益保护制度1、尊重患者的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，详细提供 各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许患者做适当的选择。2、执行各项护理操作前，应向患者讲解该项操作的目的、意义、注 意事项以及可能由此带来的不适，取得患者合作。3、特殊护理操作前，护士应详细告知，并请患者或代理人签字。4、患者的特殊治疗或容易引起患者异议的处置、特殊护理材料的应 用、以及护理重要事项的沟通，均应认真记录。既能使患者行使自己的知

21、 情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。5、保护患者的隐私权，护士不得与无关人员谈论、泄露患者的病情 及个人资料，各项护理操作时，注意遮挡患者。6、尊重患者的认知权和知情权，护士及时解答患者对护理工作的疑 问，取得患者及家属的理解与配合。附件2护理差错高危因素防范要点1、各级护理管理人员对护理差错事故发生的高危因素作好相应的防 范措施。2、高危环节控制：治疗、病人流动管理、工作交接、医护合作性环 节、新药新技术应用环节。3、高危人群培训：轮转护士、新职工；情绪状况不良、业务能力欠 缺者；护患交流欠缺者。4、高危时段警示：繁忙、下班前、交接班、节假日等。5、高危意识防范：主观意识过

22、强，缺乏安全意识，缺乏协作意识， 法制观念淡薄。6、科内安全隐患及差错情况在每月的护士长工作例会上进行分析， 并采取相应的措施。对易引起差错事故的工作环境及时进行制度完善或流 程改造。7、各科制订切实可行的防范措施： （1）要求每位护士主动查找护理安全隐患，护士长进行差错防范情 景式提问、分析、评价、总结。2）护士长排班合理（人员资源充足、业务力量分配合理）。（3）建议护士建立工作记录本，以防遗忘性差错。（4）制订各部门差错事故防范预案。附件3急诊护理安全管理目标及措施目标一：提高患者身份识别的准确性1、建立和完善急诊患者身份识别制度，在一般治疗操作前应至少同 时使用二种患者身份识别方法，实施

23、者应让患者（或家属）讲述患者姓名， 作为确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。在紧急抢救的特 殊情况下，应由医师护士共同核对患者身份，实施双重检查。2、院前急救患者身份识别要求核对出车地点和联系电话，确认救治 患者的身份。对“流浪乞讨人员”可使用“无名氏年月日”的方式进行识 别。3、对批量抢救人员使用腕带，标记患者的姓名、性别、年龄。目标二：提高急救用药安全性1、出车箱、抢救车急救药品按要求定人负责、定位放置、额定数量、 定期检查，用后及时补充。2、急救箱药品必须标识清楚，注明药品名称、剂量，定期检查药品 有效期，即将过期药品必须及时清理。3、院前急救用药时护士与医生共同落实双人核对工

24、作，针剂药品保 留安瓿，回院核对后及时补充药品；院前急救用药后必须及时记录在院前 急救单上。4、用药前使用两种识别方法准确核对病人资料。5、使用呼吸兴奋剂、血管扩张/收缩剂、镇静、止痛、催醒等药物时 严密观察病情，监测生命体征及药物的不良反应。6、特殊用药如使用血管扩张剂需要挂“特殊药品”标识牌。 目标三：正确使用除颤仪1、除颤仪必须定人管理、定位放置、定期检查维修保养，保证足够 电量，用后立即补充用物及进行清洁整理；每周检查仪器设备功能及保养 清洁，并记录在册。2、除颤仪有清晰明确的操作流程标示牌，科室提供原始操作方法的 依据（如说明书）。3、除颤前要去除或避开患者身上金属及导电物质。4、操

25、作者必须严格遵守操作程序。5、除颤后立即胸外心脏按压，并观察心电示波情况。6、除颤后及时观察电击部位皮肤有无灼伤、疼痛等、以及心律失常、 急性肺水肿等并发症发生，应积极处理。目标四：提高急诊患者安全转运水平1、转运患者前应进行病情及伤情的评估，准确分类，使用正确的运 输工具。2、制定危重患者及脊椎损伤患者搬运操作流程。3、危重患者搬运及转运过程，要注意患者或伤者的呼吸及脸部表情， 监测生命体征及病情变化。不明病情时，尽量不要移动患者。4、未排除有骨折及脊椎损伤患者必须做好固定再进行搬运，转运过 程必须避免晃动，疑有脊椎损伤者使用硬板担架。5、脊椎损伤患者搬运时由3-4 人动作一致平放到担架上或

26、将伤员平 移到担架上，用三角巾或其它宽布带将患者固定在担架上以防移动。严禁 一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭转、脊髓断裂和下肢瘫痪的严 重后果。6、院前急救时根据病情建立静脉通道后（最好使用留置针）再转运； 转运过程注意固定输液位置，保持输液通道开放。7、根据病情正确使用危重患者转运护理单，危重病人转运有专人护 送，有记录。目标五：提高院前心脏骤停抢救成功率1、建立和完善心脏骤停的急救配合流程。2、评估患者情况，准备相应的急救仪器、物品、药品。3、到达现场后，合理摆放急救物品，以便抢救时取用。4、迅速摆好体位，判断呼吸、循环情况，实施CPR、除颤术。5、准确无误执行抢救的口头医嘱：口头医

27、嘱护士必须复述后执行。6、转运途中做好病情的监护。目标六：院前创伤患者的救护配合1、建立院前创伤患者救护配合流程。2、迅速做好伤情评估，合理准备急救物品。3、正确使用职业防护物品。4、严格遵守创伤救护原则：先救命后治病，先止血后包扎，先固定 后转运。5、迅速判断，协助医生确定实施救护方案，确保救护人员及患者安 全。6、迅速建立有效静脉通道，根据病情调节输液速度。7、转运途中做好生命体征的观察。 目标七：建立与完善突发事件的应急预案1、完善突发事件各种应急预案。2、根据突发事件的分级合理调配人力、物力、抢救物品、药品，保 证抢救工作的顺利完成。3、现场查看应急护理人员的通讯情况。4、出现突发事件

28、时护士能够按照应急预案进行处理。5、报告程序及时限：当护理人员发现突发公共卫生事件时，应当立 即报告护士长。6、与有关部门协调,完善急救绿色生命通道,建立院前急救院内 各部门的协调一条龙服务体系。附件4手术护理安全管理目标及措施 目标一：严防手术患者、手术部位及术式错误1、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。2、手术病人接送程序严格遵守郧县中医院护理管理手册中的手 术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。3、按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀 请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。4、按照术前准备内容，病区与手术室护士

29、对患者身份与手术名称核 对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。5、按照手术安全核对内容，在麻醉、手术开始实施前，由手术者、 麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。目标二：严防手术物品遗留体内1、建立手术物品清点制度。2、按照手术护理记录单中“手术器械敷料登记表”的内容，在 手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及 敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。3、器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。4、及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。5、关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械

30、护士和 巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可 关闭切口。6、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并 同时发出声音核对，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不 得拿出手术间外。7、建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量 与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取 适当措施如借助X光查找，并在手术护理记录单的“术中特殊记录” 栏中记录备案。目标三：严防病人意外伤发生1、防坠床：择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术 室，急、危、重病人必须由手术医生、麻醉医生和病房护士共同护送；对 病人术前的坠床

31、风险进行评估，不得让任何手术病人徒步走入手术室间； 低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏， 不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这 2 个高危期必须保证有人在病人身边看护。2、防管道脱落：严格遵守各管道护理原则；转移病人过床、全身麻 醉诱导期、复苏期的三阶段进行管道评估；转运病人时各级人员分工明确： 如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运 输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的 相关培训。目标四：手术体位安全舒适1、建立各种手术体位摆放的操作规程。2、摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的

32、抗压软垫。对糖尿病、 婴幼儿、老人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压 软垫保护受压部位。3、在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与 体位摆放过程。4、截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复 平卧位时，应有2 人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放 的训练。5、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、 手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并 采取相应的保护措施。6、建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相 应的措施，并上报护理部。7、建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视

33、，了解并评估患 者的病情、需求，针对性选择合适的体位及保护用具，通过术后随访评价 手术体位的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进。目标五：提高用药安全1、建立、健全药品管理制度、安全用药管理制度。2、注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰；看起 来或听起来类似的药物分开放置；手术室不得存放不能直接使用的高浓度 外用药物，包括消毒剂。3、有误用风险的药品要严格管理。4、手术台上所有的药物、盛药物的容器（如注射器、杯子、碗）必须 有明确的标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物未做好 标示前，不可加第二种药物上台。5、所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，

34、 浓度，剂量，有效期，并有准备/抽取药物者与核对者签名。6、每台手术病人设立术中输液卡，记录输液时间、输液名称、量、 及加入输液中的药物名称、剂量，双人核对并签名。7、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂 量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方 进行确认核查。目标六：严防手术患者低体温1、术前、术后转运患者过程中做好保暖工作。2、患者进入手术间前1小时室温应适当调高（以2628C为宜）， 如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在2224C之间，湿度以5 0%60%为宜。新生儿及早产儿室温宜保持在2729C。3、安全、有效使用各种保温用具，但应避免

35、造成烫伤。4、输入液体、新鲜全血和成分血输入时应掌握温度，以37 C左右为 宜。4、术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手 术特殊需要，冲洗液宜加温至3637C后才供应手术台上使用。5、对护士进行手术患者保暖的相关知识及工具使用的培训。 目标七：安全、正确留置手术标本1、建立标本留置、送检的制度及操作流程。2、标本储存间应具有独立功能，设立手术标本存放专柜，标本留置 液应由医院药剂科或药厂统一配制。3、器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。 对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。4、标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标 本名称及留置日期

36、。5、冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密 实袋或干净容器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标 本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续， 立即送检。6、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签 名，专人定时送检。目标八：严防手术室的医院感染1、建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离 制度、医疗废物管理制度、医务人员手卫生管理制度等，并严格执行。2、手术室应根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区、清洁区、 污染区。各区域之间有清晰的标志，不同区域之间应设隔断门。3、手术器械应集中供应中心清洗、消毒及灭菌处

37、理，无集中处理的 手术室，清洗、消毒及监测工作应符合卫生部2009 年消毒供应中心管 理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范及清洗消毒及灭菌效果监 测标准：凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、粘 膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触皮肤、粘膜的诊疗器 械、器具应进行消毒；被朊毒体、气性坏疽及不明原因传染病病原体污染 的器械有特殊处理流程。4、预防性应用抗生素用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部 的抗菌药物临床应用指导原则有关规定：术前0.52 小时内，或麻 醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给 予第二剂；总预防用药时间一般不得超过24

38、 小时。使用后应在手术护 理记录单上做好记录。5、贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为 执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。在以下6 种情况下必须 洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接 触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体 部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械） 后。6、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确 保临床操作的安全性。7、对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物 按有关规定处理。8、手术病人皮肤准备时，其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天

39、 去除。根据手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消 毒剂。9、手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。附件5造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施目标一 ：防范与减少压疮发生（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴 呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者 每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应4872 小时进行评估 一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达 危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士

40、长报告、高度风险向护 理部上报。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应 的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、 皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师 到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防 效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作 用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。2、压疮会诊制度的建立与落实3、伤口小组疑难

41、病例会诊：对压疮上报患者必要时伤口小组成员到 床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组 成员讨论，提出建设性意见。4、不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院 内压疮时，伤口小组组织2 人以上会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并 最终确定为难免压疮或可避免压疮。5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。I、II期压疮由临床 护士在专科护士的指导下处理，111期以上的压疮由伤口小组成员跟踪处 理。目标二：降低伤口感染的发生率1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全 性。2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求3、使用

42、合格的消毒用品及伤口敷料。4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机2、注意保护肌腱、血管、神经等重要组织；3、掌握清创的适应症。4、清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。 目标四：预防医源性皮肤损伤的发生1、掌握胶带的粘贴与移除技巧。2、正确使用热水袋。3、加强输液病人的管理，预防渗漏；出现局部组织损伤或坏死应及 时请伤口小组成员会诊处理。并做好上报。4、安全使用电极，电极潮湿后及时更换。5、正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。

43、6、正确使用便盆，避免因使用不当造成病人皮肤损伤。7、备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。 目标五：提高伤口敷料应用的准确性与安全性1、熟悉伤口湿性愈合的原理。2、正确的伤口评估。3、掌握敷料的特性，根据伤口情况选用合适的敷料。4、感染伤口不能使用密闭性敷料。如透明敷料、水胶体片状敷料等 目标六：避免或减少失禁病人皮肤损伤（一）保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的 弱酸性环境以保持皮肤的保护功能。（二）根据病人失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法1、对于持续大便失禁病人，可使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便2、肛周皮肤喷或涂上1-2 层伤口保护膜或粘贴透明敷料，

44、防止或减 少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。3、当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。4、非留置尿管的失禁患者可使用吸湿性用品如纸尿裤、尿片等或者 男性尿失禁者使用尿套来收集尿液；但避免使用不透气的尿片。（三）避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。 目标七：预防造口或造口周围皮肤并发症1、制定造口护理操作流程。2、加强培训：造口袋的换袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常 见并发症的预防和处理等。3、正确评估造口情况及患者自我护理能力，为患者提供针对性的护 理指导。4、根据造口及其周围情况选用恰当的造口用品，预防或减少粪水性 皮炎的发生。5、撕除造口底盘时，注意皮肤的保护，避免引起周围皮肤的机械

45、性 损伤。6、指导患者及其家属掌握造口护理方法。7、做好造口患者的健康宣教和出院指导。 目标八：提高造口清洁灌肠的安全性 1、制定造口清洁灌肠的操作流程。2、培训护士掌握清洁灌肠的操作技能及注意事项。3、操作者必须明确患者灌肠的目的。4、使用肛管或尿管进行灌肠，注意肠穿孔的发生。附件6老年护理安全管理目标及措施 目标一：建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全1、双人核对医生所开药物的名称、剂量、用药途径、给药时间，确 保正确给药。2、正确指导患者用药并监督服药后才能离开。对于认知障碍或记忆 力衰退的患者，给药时需第三者在场。3、熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管。4、口服给药方式尽量简

46、单，规划适当的用药时间，配合患者的能力 及生活形态。5、口服药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的 药物，分开存放并做好标识。6、科室药物储存方法正确，给药流程合理，给药前认真核对药品质 量、剂量和有效期。给药时要减少对护士的干扰，保证精力集中，神情专 注。7、严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应立即 停止用药，并报告医生。8、根据病情和药物副作用及时向医生反馈，建议调整用药剂量及间 隔时间或更改药物。目标二：提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生1、收治老年患者的科室均有防跌倒的防范措施以及报告制度。2、对有跌倒风险的老年患者，应评估老年患者跌倒的风险程度（包

47、 括患者的意识、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。3、向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室环境及安全措施， 床头和一览卡上悬挂“跌倒风险”警示牌。4、步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清病人，必要 时经家属同意使用约束带，并做好记录。指导病人穿合身衣裤，勿穿滑底 鞋。5、确保行人通道没有障碍物，病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥， 洗手间、厕座有稳实的扶手方便进出。6、给有跌倒风险的卧床病人加床栏，病人常用的物品（如：水杯、 尿壶等）应放置在患者易于取到的地方。7、坐轮椅时系上安全带，使用平车时系上安全带及上床栏。 目标三：提高防范意识，保持老年患者皮肤完整1、根据压疮风险护

48、理单的评估内容和护理措施，对有危险的患 者采取防护措施。2、给患者使用合理的防护措施，如：变换体位、减压、减少潮湿、 摩擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。3、对易发生压疮的高危患者，至少每2 小时协助患者变换体位1 次。 不宜翻身的患者，给与气垫床、水垫等减压用具。给患者变换体位时，要 注意减少对患者皮肤的直接摩擦。使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。4、对营养状态差的患者，使用皮肤保护剂，如鞣酸软膏、凡士林， 改善患者机体营养状态，以提高其皮肤抗压能力。5、对于皮肤经常潮湿的患者，及时擦拭、更换衣物床单、调整室内 温度，以保持皮肤的干爽。6、对尿便失禁的患者，注意保持皮肤清洁，积极控制失禁情况，

49、并 使用油剂或贴膜类材料保护会阴部皮肤。7、对感觉障碍的患者，禁止使用热水袋等取暖用物。8、告知患者和照顾者皮肤评估的结果，提高其对预防压疮和变换体 位重要性的认识，危重病人必须由护士协助患者翻身。9、通过培训，提高护士对压疮护理原则的掌握，提高临床护士对压 疮伤口的分析和处理能力。目标四：及时发现老年患者意识障碍，减少病情延误1、建立和完善意识障碍患者处理的流程指导。2、及时识别意识障碍的老年高危人群，掌握评估时机：入院时、颅 脑损伤、脑血管疾病、全身性疾病、心肺复苏术前后、中毒、术后、病情 变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时。3、护士能正确判断老年患者意识障碍的程度。4、通过培训，提高不同层

50、级护士对意识状态的掌握程度，准确判断 老年患者意识清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄之间的区别5、发现老年患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，及时作出初步处理，并立即报告医生。6、评估结果和护理措施应及时、准确地记录在护理记录单上。 目标五：提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生1、了解智能障碍患者的病史、用药史及功能状态及日常照护情况。2、根据评估结果，床旁悬挂警示标识。3、对智能障碍患者必须采取防护措施，24 小时应有专人陪护，防止 走失。4、告知家属/陪人患者潜在的安全风险，患者每次外出，应有家人/ 陪人照料。5、减少应激，防止患

51、者发生激越行为。将锐器、热水瓶置于患者不 能拿到的地方。6、使用热疗法，水温应在50C以下。需服药者，监督患者服药吞下。为患者选择没有拉链、搭扣的衣物。7、照顾患者进食、洗澡等日常生活，注意防止误吸、水温过高引起 烫伤，放置好防滑设备，防止跌跤。8、强化记忆锻炼，反复给患者讲解数字、文字、图片、实物，让患 者反复记忆。附件7郧县中医院临床实验室“危急值”报告制度为了保证临床实验室准确、迅速、及时地为临床医生提供具有诊断意 义的检验信息和数据，有效指导临床医生对患者开展快速诊断和治疗干 预，确保病人安全，结合我院临床实验室工作开展情况，特制定临床实验 室“危急值”报告制度。一、危急值报告范围：生

52、化：KV2.8mmol/L 或6.0mmol/L ,NaV120mmol/L 或160mmol/L,CLV85mmol/L 或120mmol/L, CaV1.75mmol/L 或3.5mmol/L,GluV2.7mmol/L 或22. 2mmol/L, Urea36mmol/L, Crea 352 um ol/L,血 Amy160U/L （或正常值的 3 倍），尿 Amy1200U/L。血液：PLTV25X 109 /L 或 PLT600X 109 /L （肿瘤病人 PLTV10X109 /L）, WBCV2.0X109/L 或50X 109 /L （肿瘤病人 WBCV1.0X109/L）,

53、Hb V45g/L 或250g/L, FgV1.0g/L 或10g/L, PTV8 S 或30 S,APTTV20 S 或80 S , CSF 常规 WBC8X106/L 或可见细菌。新生儿：KV2.6mmol/L 或7.7mmol/L, GluV2.2mmol/L 或16.5mmol/L, TBIL239 umol/L, CRP5mg/L。二、当检验科检出上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立 即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检 验危急值结果登记本上详细记录。三、临床医生接到电话通知后及时分析结果是否与临床症状相符，如 果检验结果与临床症状不符，及时与检验

54、科沟通联系并分析原因，必要时 重留标本，免费复查。四、为了避免错误危急值的出现，临床科室在采集、送达标本时按要 求规范操作，保证标本质量；检验科在检测过程中严格按检测技术规程认 真开展检测工作。五、检验科与临床科室之间应经常性开展沟通联系，保证危急值报告 工作规范开展，有效指导临床诊疗工作，确保病人诊疗安全。附件8手卫生管理制度及实施规范手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用 洗手液洗手。3、重点部门如全院各科室治疗室、换药室、抢救室、手术室、产房、 新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科必须安装非手触

55、式水 龙头开关。4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成 二次污染。6、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆 发与医务人员手有关时，及时进行监测。7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效 果。8、医务人员正确掌握洗手指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗 手。10、医务人员正确掌握手消毒指征。11、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、 治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先

56、用流动水冲净，然后使用 消毒剂消毒双手。12、本制度适用于全院各临床、医技科室。 附：不同环境下的手合格标准为：I类和II类区域W5cfu/cm2；III类区域 W10cfu/cm2；W类区域 W15cfu/cm2；且未检出致病微生物。手卫生管理制度实施规范一、医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、进入或离开病房前；二、医务人员洗手的方法1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝3、认真揉搓双手至少15 秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（