2009年第一次大检查总结

1、标准年医院管理分）院内第一次综合大检查医院管理评价指南（2008 版为执书基（、部门非常重视，热情接待检查组。科、护士长主标准年医院管理分）院内第一次综合大检查医院管理评价指南（2008 版为执书基（、部门非常重视，热情接待检查组。科、护士长主本次大检查发一、管理方面汇报如二、临床方面本次大检临床各科室）在院病志 190 份，符合要求106 份，占 56%，有缺欠 84 份，占 44%。其中第一组（一部病志62份2744%；第二组（二部区）38份，合32 份84%；第三组（A 区）36 份17 份第四组（三部）54 份，合格 30 份，占 56%。非二、临床方面本次大检临床各科室）在院病志 1

2、90 份，符合要求106 份，占 56%，有缺欠 84 份，占 44%。其中第一组（一部病志62份2744%；第二组（二部区）38份，合32 份84%；第三组（A 区）36 份17 份第四组（三部）54 份，合格 30 份，占 56%。非手术科室）点检查三级医师查占 83%。手术科室情况，检查在院病志104 份，合86 份）重点检查手术前后病情况，检查在院病志 86 份，合格 20 份，占 23%（附表一25 个：肾内科、神内一、神内二病志全部符合要求神内三、皮肤科、儿科科、肿瘤二、肿瘤三、消化一、呼吸一、心内一、CCU、中心 ICU、中医二肤一、三部消化、三部血液、三部、三部神内、三部存1、

3、科如下：或教授医师）查房：检查非手术病志 104 份，合要求 96 份，占 92%或教授8份，占8%医师）查符住院号 390456、三部肿瘤 ：呼吸二 258832、消化二 415247（1）缺少一次查（2）及必要的鉴血液（3）未：肿瘤一 452909*心内三 390456、心内二 （4）治疗计划不具体：三部心内科 714894注：*代表重复住院号2、主治医师查房：检查非手术病志 104 份，主治医师查95%，有缺欠 5 份，占 5%符合要求 99 份：呼吸二 413140、消（1） 首次查房缺或必要的451561、神内ICU（2） 无具体检查及治疗意见：三部呼714666、三部肾702522

4、3、住院医师查：检查在院病志104 住院医师查有缺：呼吸二 413140、消（1） 首次查房缺或必要的451561、神内ICU（2） 无具体检查及治疗意见：三部呼714666、三部肾7025223、住院医师查：检查在院病志104 住院医师查有缺6份，占6%符合98 份，占（1） 新入院患者缺一次病：科（2）检验检查结果异常无分析：消化二 438815、三部肾内 （3）首次病714842未写具体检查项目或治疗意见：三部特*三部肾内 （4）呼吸二主治医师查房，把指示主要进行的检项目列入（5） 三部肿4、术依据”项内711905：确：未及时写，住院病例中漏项检查在院病志86 份，术缺欠5159%符合

5、35份41%（1）格式不符合要求：无、日者、口腔科 437823、451858、眼科 451842、451375、介入 452640445753 450644 451594451278心外科 270448、453111、胸外 454013、普外一 、453896、普外一 453955、普外二 1 454045、普外二 2 453936、骨一 453979、453888二 453464、三部妇产科 714541、三部神外 714515、710211、部胸、（2） 病史、提（必要鉴、手术指征前准备情况等不符合要求：*产科 451812、胸外*454013、453825、二 453883、三部眼科

6、714905。（3） 治疗组术前提出手术方案、预计术中可能发生的意外和其并发症及相应预防措施不符合要求：*胸外 454013、普外一 1 453973外一 2714905（2） 病史、提（必要鉴、手术指征前准备情况等不符合要求：*产科 451812、胸外*454013、453825、二 453883、三部眼科 714905。（3） 治疗组术前提出手术方案、预计术中可能发生的意外和其并发症及相应预防措施不符合要求：*胸外 454013、普外一 1 453973外一 2714905、三部普外科 714609、*者发言内容或综合意见：口腔 451890、耳鼻喉参加451846、451872、神外二

7、422693、骨三 451715、骨四 451379、*妇科451594、胸外 453935、神外一 453948、普外一 1 451095、*普外二 1 454045、*三部妇产科 714541、三部普外科 714817、三部骨714750、*三部眼科 714905714841（5）缺术5、手：三部妇产：检查在院病志 4 5%符合要求 82 份，占 95%，有缺欠份，手胸453935：手无手术时间缺少药物及用量普外二1 454045：手三部神外714515，缺1次手；三部胸外 714673，术。6、术后病程：检查在院病志86 份，术后病缺欠3743%符合49份57%口腔科 437823 45

8、1842451375、耳鼻喉科 451846451872神外二 451564、450699、普外、451351、451539 、骨 450644、神外一 453948451715450944妇科 451594451278普外一2 453955、普外二454088、普外二 454059、453950三部妇产科 714841、714541、三部普外科 714609、三部神外 714759710211、三部胸外 714673、三部骨科 714412部眼科 714905、三部耳鼻喉 714912714346、7诊外科病志骨科病志 16 份（皮肤科、口腔科、眼科、内科、妇科、耳鼻喉科各2份11 份病普外

9、一2 453955、普外二454088、普外二 454059、453950三部妇产科 714841、714541、三部普外科 714609、三部神外 714759710211、三部胸外 714673、三部骨科 714412部眼科 714905、三部耳鼻喉 714912714346、7诊外科病志骨科病志 16 份（皮肤科、口腔科、眼科、内科、妇科、耳鼻喉科各2份11 份病不符合要求，占 69%。主要问题有：无就诊时间、无体格检查或缺要体征、医师签字潦草或仅有姓、不写全名等三、抗菌素药物临床应用：临床各科室在院病志 178 份，符合要求（一）总体情况1第一组（一部）在院病志 55 份，合格 43

10、份，占 第二组（二部区）3832份84%；第三组（A区36份，合格17份47%；第四组（三部）49份，合格31份，63%2非手术科室病92 份，符合要82 份89%，有10 份，占11%。手术科室86 份，符合要求44 份，占51%，有4249%3、抗菌素应用未发现问题的（科室28 ：肾内、神内二、神内 ICU、皮肤科、儿科、科内喉。科、眼科、妇科、产科、血液、肿瘤三、肿瘤二、消化一、呼吸一、心内三、心内一、CCU、特需、三部特需、三部消化、三部血液、三部心内、三、三部耳4、无应用抗菌素病例有：神内一、神内三、三部神内仅有1 例：肿瘤一、CCU；2 例的：三部肿瘤、三部皮肤、三部内、三部消化（

11、二）执行抗菌素药物分级管理不规范：住院医师超权限应用抗菌素医师同意特殊抗菌素药物178 份在院病志，符合要求 170 用科同意用药等96%，有缺8份，占4%耳鼻喉科 420888、心外453023、胸453861（二）执行抗菌素药物分级管理不规范：住院医师超权限应用抗菌素医师同意特殊抗菌素药物178 份在院病志，符合要求 170 用科同意用药等96%，有缺8份，占4%耳鼻喉科 420888、心外453023、胸4538612 452595、453882、三部呼吸712183、三部肾内706775、三部肿瘤。（三）手术预防应用抗菌素药物不规范未按规定时间用药、预防用药时间72 小时病未说明手术科

12、室病志86 份，符合要求的病志有 72 份，84%，有1416%口腔科451502 、普外三451539、451826、骨三 451574453861453801430587322385、骨 453882三部妇产科 714841、三部普外科 714664、三部胸外 714816、三部泌外 714605、三部眼科 714905。（四）不合理使用抗菌素药物应用抗菌素药物96 小时未说明理由178 份在院病志符合要求有 169 份，占 95%，有缺欠病志 9 份，占 5%呼吸二 451277、消化二 444995、451914、神外二 451638、心科 203887中医康复 451032普外714

13、7392453868神外科 714796（五）应用抗菌素药物无或不详：178 份在院病志，符合要求有份，占 84%，有缺欠28 份16%非手术科92 份，符合要求89 占71%，有缺欠病志 25 份，占 29%。神外二451728451638 介入450664心外科453111453023、心内二 427080、中心 ICU 276456、胸外 453861、454013、神经外451601、普外一 1 453822、453896、普外一 2 452595、358146普外二 1 454111、普外二 2 453868、383328、骨一 451599、388466骨二 447230、453817 451710二 453593、三部皮714608、三部神外科 713897、三普外二 1 454111、普外二 2 453868、383328、骨一 451599、388466骨二 447230、453817 451710二 453593、三部皮714608、三部神外科 713897、三部骨科 714721、三部眼科 714848。（六）门诊处方：708102门诊 100 张处方（科、普外科、骨科、泌尿外科、经内科、妇科、小儿科、皮肤科、耳鼻喉科、口腔科各 10 张，合格处20%等四、其它方面（附表三1、护理方面2、院感方面：3、物价方面