疑难病历讨论

1、Company Logo患者崔XX，女性，37岁，主因间断恶心、呕吐伴头晕、乏力2月余于2010-09-06 09：00入院。现病史：患者缘于2个月前无明显诱因出现头痛、头晕伴恶心、呕吐、乏力，测血压最高达170/100mmHg，查头颅CT无明显异常，治疗（具体不详）后症状无好转，遂治疗。 病历摘要Company Logo查生化示：血钠104mmol/L、氯 72 mmol/L、钙1.96mmol/L、二氧化碳结合力20 mmol/L。腹部超声未见明显异常。住院期间给予输液治疗（具体不详），症状好转出院。出院后10天左右患者再次出现上述症状，查头颅MRI未见明显异常。血钠123mmol/L，氯

2、89mmol/L，钙2.04 mmol/L。尿素氮1.9mmol/L，肌酐46umol/L，尿酸67umol/L，门诊以“低钠血症”收入院。 病历摘要Company Logo既往史：十二指肠球部溃疡病史3年。个人史及家族史无特殊。病历摘要病历摘要查体：T 35.8 P76次/分 R 17次/ 分 BP105/74mmHg，神清，精神差，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈两侧对称，甲状腺不大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动弱。Company Logo病历摘要入院诊断： 1.低钠血症 原因待查 2.十二指肠球

3、部溃疡 3.高血压病2级 高危Company LogoCompany Logo 常规检查血常规：白细胞 3.20* 109/L，中性粒细胞2.21 * 109/L 。尿常规：白细胞 32.50/ul、白细胞/H 5.85个/HPF，余项未见异常。便常规：未见异常。生化全项：钠120mmol/L，肝肾功能、血糖、血脂等均未见明显异常。心电图示：窦性心律、正常心电图。病历摘要诊 断 1、恶心、呕吐伴头晕、乏力症状2、实验室检查：血钠120mmol/L初步诊断：重度低钠血症下一步需要做什么检查？（失钠失水）（总体水增加，钠不变）（水增加钠增加）Click to add Title胃肠道丢失排汗过度利

4、尿治疗CSW盐皮质激素缺乏Click to add TitleSIADH糖皮质激素缺乏甲状腺功能减退原发性烦渴低溶质摄入Click to add TitleClick to add Title充血性心衰肝硬化肾病综合征急慢性肾功能不全低钠血症假性低钠血症低血容量等血容量高血容量低钠血症高渗性低钠血症 垂体激素六项Company Logo病历摘要项目结果参考值TSH0.514uIU/mL0.27-4.2uIU/mlACTH25.8 pg/ml46pg/mlGH0.77 ng/ml0.06-5.0ng/mlPROLAC 19.20 ng/ml4.79-23.3ng/mlFSH3.16 IU/L1.

5、7-7.7IU/LLH2.21 IU/L1.0-11.4IU/L 甲功四项Company Logo病历摘要项目结果参考值TT31.50nmol/L1.3-3.1nmol/LTT4142.90nmol/L66-181nmol/LTSH0.516uIu/ml0.27-4.2uIu/mlTPO-AB 12.51IU/ml34IU/ml 血皮质醇Company Logo病历摘要时间结果参考值0:00 7.06 ug/dL 4.3-22.4ug/dl8:00 10.60 ug/dL4.3-22.4ug/dl16:00 12.80ug/dL3.09-16.66ug/dl24小时尿游离皮质醇 92.7ug/

6、24h(参考值17.34-116.2ug/24h) 血醛固酮（卧位）:179.68pg/ml (参考值卧位:60-170pg/ml；立位:65-300pg/ml) 性激素六项Company Logo病历摘要项目结果参考值促黄体生成素1.46 mIU/mL1.0-11.4mIU/mL促卵泡激素3.58 mIU/mL 1.8-5.12mIU/ml催乳素 17.40ng/ml6-29.9ng/ml雌二醇91.94pg/ml43.8-211pg/ml孕酮4.55 ng/ml1.7-27ng/ml睾酮0.06ng/ml0.06-0.82ng/mlCompany Logo 电解质及血浆渗透压 病历摘要日期

7、血钠（mmol/L）血氯(mmol/L)血渗透压(mOSM/L)2010-9-612082230.452010-9-712086226.302010-9-8127922010-9-9126912010-9-10127922010-9-1313195 尿离子三项Company Logo病历摘要项目结果参考值24h尿钠243mmol/L130-260mmol/L24h尿氯285 mmol/L170-255mmol/L24h尿钾52.2 mmol/L51-102mmol/L尿渗透压：697 mOsm/LCompany Logo胸片：心肺膈未见明显异常。肾上腺CT：未见异常。肺CT示：左肺下叶前内基底

8、段占位伴纵膈及左肺门软组织密度影，建议增强扫描或支气管镜检查。病历摘要病历摘要细胞角质素片段抗原21-1 2.07 ng/ml（参考值3.3ng/ml）。肺功能提示：阻塞型肺通气功能轻度障碍，换气功能正常。骨扫描示：全身骨显像未见异常。胸外科会诊意见：考虑肺部恶性肿瘤可能性大，建议转胸外科治疗。Company Logo恶性肿瘤 中枢神经系统疾病 肺部疾病 应激 药物 SIADH恶性肿瘤癌肺小细胞肺癌（燕麦细胞癌）（11-33%）、支气管类癌、间皮瘤口咽部胃肠道生殖泌尿系统内分泌胸腺肉瘤Ewings 肉瘤其他淋巴瘤、白血病SIADH病因恶性肿瘤 中枢神经系统疾病 肺部疾病 应激药物SIADH中枢

9、神经系统（CNS）疾病感染脑膜炎、脑炎、脓肿、AIDS血管性和颅内占位血栓，蛛网膜下腔或脑膜下血肿颅脑肿瘤、头颅外伤、脑积水其他格林-巴利综合征，急性间歇性卟啉病，自主神经病变，垂体术后，多发性硬化，精神病SIADH病因恶性肿瘤 中枢神经系统疾病 肺部疾病 应激 药物 SIADH药物化疗药物环磷酰胺、长春新碱、长春碱抗精神病药甲巯达嗪、氟哌啶醇ADH增效剂氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡马西平ADH类似物催产素、去氨加压素抗抑郁药三环类、单胺氧化酶抑制剂其他溴隐亭、非甾体类抗炎药SIADH病因恶性肿瘤 中枢神经系统疾病 肺部疾病 应激 药物 SIADH肺部疾病肺部感染、肺结核、囊性纤维化、急性呼吸衰竭

10、、正压通气、哮喘、肺不张其他其他遗传性特发性暂时性SIADH病因SIADH分类SIADH诊断详细的病史体格检查SIADHAB排除利尿剂和其他药物D实验室检查 C血浆渗透压、血钠尿渗透压、尿钠有效血浆渗透压降低（100mOsm/H2O）尿钠增加（正常钠水摄入量时40mmol/L）根据临床表现判断血容量正常正常甲状腺和肾上腺功能近期无利尿剂使用 尿钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）100 1%尿素排泄分数=（尿尿素/血尿素）/（尿肌酐/血肌酐）100 55%等渗盐水输注后低钠状态仍无法纠正水负荷试验结果异常或尿液不能完全稀释（100mOsm/H2O）血浆ADH升高（低渗、血容量正常临床

11、表现）次要诊断指标主要诊断指标SIADH诊断标准The syndrome of inappropriate antidiuresis. N EngI J Med 2007, 356:20652072Company Logo出院诊断： 1. 抗利尿激素分泌失调综合征 肺癌可能性大 2.十二指肠球部溃疡 3.高血压病2级 高危病历摘要病历摘要随访： 患者出院后于2010年9月16日就诊于河北医科大学第四医院胸外科，于2010年9月20日行开胸手术（左肺叶部分切除术），术中送病理。 病理结果：小细胞癌Company Logo病历摘要Company Logo病历摘要 患者术后于2010年9月22日复查

12、血钠134mmol/L，给予化疗后出院。2011年9月7日患者因肺癌转移再次就诊于河北医科大学第四医院胸外科化验血钠121mmol/L，给予静点高渗盐及口服盐胶囊补钠治疗，同时给予放疗、化疗，患者病情稳定，出院。Company Logo目前被美国FDA批准用于治疗等容（包括SIADH）及高容量的低钠血症的V2型受体拮抗剂有两种：V1、V2受体均阻断的考尼伐坦（Conivaptan）静脉使用V2受体特异的拮抗剂托伐普坦（Tolvalptan）口服剂型治疗新进展考尼伐坦用法：在30min内给予20mg的负荷剂量，而后24h持续静脉点滴2040mg（通常为20mg），再根据治疗反应调整剂量代谢：与其他通过肝脏P4503A4代谢的药物之间存在相互作用总疗程：应限制在4d以内托伐普坦 使用方法：起始剂量每日