医疗机构核心制度

1、1.首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。(二)危重病病人就诊诊实行首首诊负责责，首诊诊医师和和医疗部部门必须须负责病病人的急急救和生生命体征征的维持持直至落落实好专专门医疗疗部门和和医师进进行诊疗疗为止。(三)危重病病人抢救救必须听听从急救救小组负负责人或或主管医医师指挥挥，迅速速将病人人转入急急救室和和ICUU进行救救治，特特别紧急急设法转转运的应应就地抢抢救，召召集急救救

2、车和医医院急救救小组赶赶赴抢救救。(四)在医院院内发生生意外和和严重并并发症导导致病人人危重状状态或重重危病人人抢救需需行政特特别支持持的，除除按第三三条处置置外，必必须立即即上报医医务处直直至院长长。(五)危重病病人的转转送必须须有主管管医护人人员或主主持诊疗疗操作的的医护人人员陪同同，根据据病情由由主管医医师决定定护送人人员的医医疗等级级，请护护士陪同同需以口口头或书书面形式式医嘱。无无医嘱视视为主管管(治)亲自陪陪同。护护士站必必须做好好协调工工作。(六)各医疗疗部门必必须组建建抢救小小组由科科负责人人亲自主主持。各各病区要要建立定定期检查查急救设设备、药药品制度度，药剂剂科要保保证任何

3、何时候都都能提供供充足的的急救药药品，辅辅助科室室要保证证急救检检查设备备的完好好和随时时应急并并建立制制度。(七)急诊科科和ICCU是医医院处置置危重病病人的重重要部门门，必须须保证急急救床位位和设备备的应急急使用和和人员的的紧急调调用。科科室要建建立相应应的定期期检查医医疗制度度。(八)危重病病人急救救中全体体医护人人员应以以抢救病病人生命命为第一一，收到到急救传传呼61120，放放下一切切工作奔奔赴急救救场所。为为救命，主主持抢救救负责人人有权力力签署“特特急急救救”意见见，先救救治后付付费，但但此权限限仅限首首次。行行使后应应立即报报告医疗疗行政和和总值班班，以后后不付费费诊治需需请示

4、医医疗行政政审批。(九)如违反反以上条条例视为为责任事事件，医医院将进进行严厉厉处罚，因因此所引引起的后后果，当当事人将将承担法法律责任任。2.三三级查房房制度(一)科主任任、主任任医师或或主治医医师查房房，应有有住院医医师、护护士长和和有关人人员参加加。科主主任、主主任医师师查房每每周不少少于12次，主主治医师师查房每每周2-3次，查查房一般般在上午午进行。住住院医师师对所管管病员每每日至少少查房二二次。(二)对重危危病员，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、科科主任、主主任医师师临时检检查病员员。(三)查房前前医护人人员要做做好准备备工作，如如病历、

5、XX光片子子、各项项有关检检查报告告及所需需的检查查器材等等。查房房时要自自上而下下逐级严严格要求求，认真真负责，经经治的住住院医师师要报告告简要病病历、当当前病情情并提出出需要解解决的问问题。主主任或主主治医师师可根据据病情做做必要的的检查和和病情分分析，并并做出肯肯定性的的指示。(四)护士长长组织护护理人员员每周进进行一次次护理查查房，主主要检查查护理质质量，研研究解决决疑难问问题，结结合实际际教学。(五)查房内内容：1、科科主任、主主任医师师查房，要要解决疑疑难危重重病例，审审查对新新入院、疑疑难重危危病员的的诊断、治治疗计划划，决定定重大手手术及特特殊检查查治疗;抽查医医嘱、病病历、护

6、护理质量量;听取取医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见;进行行必要的的教学工工作。副副主任医医师对新新入院的的一般病病人在首首次查房房时应提提及包括括疾病的的诊断依依据、鉴鉴别诊断断、治疗疗方案及及治疗过过程中应应注意的的问题等等四方面面的内容容，对疑疑难病例例应提及及临床症症状、体体征、实实验室检检查结果果在鉴别别诊断的的意义及及明确诊诊断的途途径、措措施和方方法：对对已发出出“病危危”通知知的病人人，应自自当天起起连续三三天，每每天进行行查房，查查房需提提及当前前的主要要矛盾以以及解决决主要矛矛盾的途途径、措措施和方方法。2、主主治医师师查房：要求对对所管病病人分组组进行系系统查房房，尤其其

7、对新入入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病员进行行重点检检查与讨讨论，听听取医师师和护士士的反映映，倾听听病员的的陈述，检检查病历历并纠正正其中的的错误记记录;了了解病员员的病情情变化并并征求他他们对饮饮食、生生活的意意见;检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果，决定定出院、转转科问题题。3、住住院医师师查房，要要重点巡巡视重危危、疑难难、待诊诊断、新新入院、手手术后的的病员;检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提提出进一一步检查查或治疗疗的意见见，检查查当天医医嘱执行行的情况况;给予予必要的的临时医医嘱并开开写次晨晨特殊检检查的医医嘱;检检查病员员的饮食食情况;主动征征求病人人

8、对医疗疗、护理理生活等等方面的的意见。(六)院领导导及职能能科室负负责人，应应有计划划有目的的地定期期参加各各科的查查房，检检查病员员治疗情情况和各各方面存存在的问问题，及及时研究究解决。3.会会诊制度度(一)凡遇到到需会诊诊的疑难难病例，应应及时申申请会诊诊。(二)科间会会诊：由由经治医医师提出出，上级级医师同同意，填填写会诊诊单，主主管医师师陪同会会诊医师师检诊病病人，并并做简要要病史介介绍。应应邀医师师一般要要在二十十四小时时完成，并并写会诊诊记录。如如需专科科会诊的的轻病员员，可让让病员到到专科检检查。(三)急诊会会诊：被被邀请的的人员必必须随叫叫随到，接接到会诊诊通知后后，必须须及时

9、到到达会诊诊地点。(四)科内会会诊：由由经治医医师或主主治医师师提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加。(五)院内会会诊：由由科主任任提出，经经医务处处同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。一般般由申请请科主任任主持，医医务处派派人参加加。(六)院外会会诊：本本院一时时不能诊诊治的疑疑难病例例，由科科主任提提出，经经医务处处同意，并并与有关关单位联联系，确确定会诊诊时间，会会诊由申申请科主主任主持持。必要要时携带带病历，陪陪同病员员到院外外会诊;也可将将病历资资料，传传发有关关单位，进进行远程程会诊。(七)科内、院院内、院院外的集集体会诊诊：经治治医师要要做好会会诊前的的准备

10、和和会诊记记录，详详细介绍绍病史。参参加会诊诊医师要要详细检检查病人人，发扬扬技术民民主，明明确提出出会诊意意见。主主持人要要进行小小结，会会诊意见见要认真真组织实实施。4.分分级护理理制度(一)目的分级护护理指根根据病人人的病情情，确定定特级护护理或一一、二、三三级护理理，进行行病情观观察和治治疗护理理，并根根据日常常生活能能力(AADL)评定给给予基础础护理。(二)适用范范围1、特特级护理理(1)脏器功功能衰竭竭(心、脑脑、肾、肝肝、呼衰衰)。(2)各种复复杂的或或新开展展的大手手术。(3)各种严严重的创创伤、烧烧伤，多多脏器功功能损伤伤。2、一一级护理理病情严严重或病病情不稳稳定需严严密

11、监测测和观察察者。3、二二级护理理病情基基本稳定定者。4、三三级护理理病情稳稳定者。(三)主要护护理要求求1、特特别护理理要求(1)专人护护理或转转入ICCU。(2)根据病病情监测测生命体体征、出出人量。(3)严密观观察病情情变化，随随时记录录病人的的重要生生理、心心理反应应。(4)准确执执行医嘱嘱，及时时完成治治疗。(5)做好基基础和专专科护理理，防止止护理并并发症。2、一一级护理理要求(1)严密观观察病情情变化，根根据医嘱嘱和病情情监测记记录生命命体征、出出人量。(2)观察病病人的生生理、心心理反应应，了解解心理需需求，做做好身心心整体护护理。(3)准确执执行医嘱嘱，及时时完成治治疗。(4

12、)做好与与疾病有有关的专专科护理理，防止止护理并并发症。(5)做好健健康教育育，协助助或指导导功能锻锻炼。3、二二级护理理要求(1)观察病病人的病病情变化化及生理理、心理理反应，做做好身心心护理。(2)准确执执行医嘱嘱，及时时完成治治疗。(3)做好健健康教育育，协助助或指导导功能锻锻炼，预预防护理理并发症症。4、三三级护理理要求(l)准确执执行医嘱嘱，及时时完成治治疗。(2)了解病病人病情情，做好好健康教教育。(四)日常生生活能力力(ADDL)的的评定和和护理要要求护士应应对病人人进行AADL评评定，并并提供相相应的护护理。1、级级别(1)一级：完全独独立，各各项活动动能在正正常时间间内安全全

13、完成。生生活可以以自理不不需要借借助帮助助。(2)二级：部分独独立，在在完成各各项日常常生活活活动中，需需要使用用辅助器器具并超超过正常常完成活活动时间间，动作作不够安安全。若若提供必必要的物物品，生生活可以以自理。(3)三级：部分依依赖，已已尽最大大努力仍仍不能独独立完成成日常活活动。需需要指导导、监督督或说服服，协助助生活护护理和功功能锻炼炼。(4)四级：完全依依赖，完完全需要要帮助。需需要协助助被动活活动，指指导部分分主动活活动。2、护护理质量量标准(1)床铺平平整、清清洁、舒舒适、无无碎屑、无无尿渍、无无血渍。(2)卧位舒舒适，符符合病情情和治疗疗要求。(3)口腔清清洁，妥妥善处理理口

14、腔黏黏膜溃疡疡、出血血等。(4)皮肤清清洁、完完整无破破损，会会阴、肛肛门清洁洁无异味味，指、趾趾甲、须须发等洁洁净。(5)满足进进食的需需求。(6)满足饮饮水、排排泄的需需求。(7)根据肢肢体功能能，协助助和指导导适当的的功能锻锻炼。5.值值班和交交接班制制度(一)医师值值班交接接班及危危重病人人交接班班制度1、各各科在非非办公时时间及节节假日均均须设医医师值班班。原则则上应由由住院医医师任一一线值班班，主治治医师任任二线，副副主任医医师可参参加第三三线值班班。2、值值班医师师应提前前半小时时到岗，接接受各级级医师的的交班，交交班时，应应巡视病病房。危危重病员员，应于于床前交交接。3、医医师

15、下班班前，应应将新病病人及危危重病员员情况和和处理事事项记录录于交班班簿，值值班医师师亦应将将值班期期间的病病情变化化处理情情况记于于病程记记录，并并同时重重点扼要要记入交交班簿。4、值值班期间间急诊入入院病人人，原则则上要及及时完成成病历书书写，如如需急救救处理或或急诊手手术来不不及书写写病历时时，应记记首次病病程记录录，然后后根据时时间情况况补写病病历。5、值值班医师师在班期期间，必必须尽职职尽责，负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员的临临时处理理，遇有有疑难问问题时应应请上级级医师处处理。6、值值班医师师必须坚坚守岗位位，不得得擅离职职守，不不得随便便找人顶顶替，确确有特殊殊情况时时经

16、住院院总医师师或科主主任批准准并交待待工作后后方可调调换。7、值值班医师师若有事事需暂时时离开，须须向值班班护士说说明去向向，当护护理人员员请叫时时立即前前往诊视视。8、值值班医师师一般不不脱离日日常工作作，如因因抢救病病员或其其他特殊殊原因未未得到休休息时，过过后酌情情予以适适当补休休。9、每每日晨，值值班医师师将病员员病情及及处理情情况向主主治医师师或主任任医师报报告，并并向经治治医师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。10、值值班医师师每晚99：300与值班班护士共共同查房房，包括括对陪伴伴人员、病病房卫生生及安全全等全面面检查一一次。(二)有关科科室值班班交接班班制度1、药药

17、房、检检验、放放射、心心电图室室等科室室的值班班人员，应应提前115分钟钟到岗，坚坚守岗位位，不得得擅离职职守。2、做做好所用用器械和和仪器等等交班工工作并记记入值班班本。3、尽尽职尽责责，完成成班内所所有工作作，保证证临床医医疗工作作顺利进进行。4、如如遇特殊殊情况需需暂时离离开科室室，应向向院总值值班说明明去向，以以便寻找找，避免免影响工工作。6.疑疑难病例例讨论制制度(一)入院后后五日内内不能确确诊的，需需进行科科室内讨讨论;入入院后八八日内未未能确诊诊的，需需组织全全院讨论论。(二)疗效不不满意病病例的讨讨论：主主要病情情不能控控制的，五五日内完完成科室室内讨论论;仍不不能控制制的，八

18、八日内完完成全院院讨论。(三)门诊病病例讨论论：凡是是在我院院就诊三三次仍不不能明确确诊断的的，要组组织相关关科室进进行讨论论。(四)医技病病例讨论论：凡疑疑难病例例，或发发现结果果明显异异常，报报告有疑疑问，要要组织讨讨论，必必要时复复验，并并由副主主任医(技)师师审核签签发。(五)危重病病例讨论论：病危危病重的的病人要要在244小时内内完成科科室内讨讨论;病病情不能能控制的的要求提提请医务务处组织织全院会会诊，医医务处组组织在224小时时内完成成院级讨讨论。7.急急危重患患者抢救救制度(一)重危患患者的抢抢救工作作，一般般由科主主任、正正(副)主任医医师负责责组织并并主持抢抢救工作作。科主

19、主任或正正(副)主任医医师不在在时，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作，但但必须及及时通知知科主任任或正(副)主主任医师师。特殊殊病人或或需跨科科协同抢抢救的病病人应及及时报请请医务处处、护理理部和业业务副院院长，以以便组织织有关科科室共同同进行抢抢救工作作。(二)对危重重病人不不得以任任何借口口推迟抢抢救，必必须全力力以赴，分分秒必争争，并做做到严肃肃、认真真、细致致、准确确，各种种记录及及时全面面。涉及及法律纠纠纷的，要要报告有有关部门门。(三)参加危危重病人人抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职，要要无条件件服从主主持抢救救工作者者的医嘱嘱，但对对抢救病病人有

20、益益的建议议，可提提请主持持抢救人人员认定定后用于于抢救病病人。(四)参加抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下，执执行主持持抢救工工作者的的医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者。执执行口头头医嘱时时应复诵诵一遍，并并与医师师核对药药品后执执行，防防止发生生差错事事故。(五)严格执执行交接接班制度度和查对对制度，日日夜应有有专人负负责，对对病情抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交待，所所用药品品的空安安瓿经二二人核对对方可弃弃去。各各种抢救救物品、器器械用后后应及时时清理、消消毒、补补充、物物归原处处，以备备再用。抢抢救房间间要进行行

21、终末消消毒。(六)安排有有权威的的专门人人员及时时向病员员家属或或单位讲讲明病情情及预后后，并及及时办理理各种签签字手续续，以期期取得家家属或单单位的配配合。(七)需跨科科抢救的的重危病病人，原原则上由由医务处处或业务务副院长长领导抢抢救工作作，并指指定主持持抢救工工作者。参参加跨科科抢救病病人的各各科医师师应运用用本科特特长致力力于病人人的抢救救工作。(八)不参加加抢救工工作的医医护人员员不得进进入抢救救现场，但但须做好好抢救的的后勤工工作。(九)抢救工工作期间间，药房房、检验验、放射射或其他他特检科科室，应应满足临临床抢救救工作的的需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或推推迟，后后勤保障障

22、科室应应保证水水、电、气气等供应应。8.术术前讨论论制度(一)对重大大、疑难难(四、特特类手术术)及新新开展的的手术、科科研项目目手术，较较大的毁毁损性手手术，年年龄755岁以上上的病人人手术，必必须进行行术前讨讨论。(二)术前讨讨论要作作详细记记录，必必须明确确手术指指征，制制定手术术方案、并并发症的的防范措措施、术术后观察察事项、护护理要求求等。(三)术前病病历讨论论过后必必须要有有本科室室主任签签名确认认。9.死死亡病例例讨论制制度(一)凡死亡亡病例，一一般在死死后一周周内讨论论，特殊殊病例应应及时讨讨论。尸尸检病例例，待病病理解剖剖出结果果后进行行讨论，但但不应迟迟于二周周。(二)死亡

23、病病历讨论论要作详详细记录录，包括括入院经经过、治治疗经过过、病情情恶化原原因、死死亡病因因、死亡亡时间等等。死亡亡原因不不明的要要注明。(三)如死亡亡病历为为传染病病病历，要要在法定定的时限限内上报报院防保保科、医医务处，一一类传染染病还要要上报院院部领导导。10.医疗查查对制度度查对制制度是保保证病人人安全，防防止差错错事故发发生的一一项重要要措施。医医院工作作者在工工作中必必须具备备严肃认认真的态态度，思思想集中中，业务务熟练，严严格执行行三查七七对制度度，无论论直接或或间接用用于病人人的各种种治疗、检检查物品品(如药药物、敷敷料、器器械、压压缩气体体，及治治疗、急急救和监监护设备备等)

24、，必必须具备备品名正正规，标标记清楚楚，有国国家正式式批准文文号、出出厂标记记、日期期、保存存期限，物物品外观观表现符符合安全全要求。凡凡字迹不不清楚、不不全面、标标记不明明确以及及有疑问问的，应应禁止使使用。在在使用过过程中病病人如有有不适等等反应，必必须立即即停用，再再次进行行查对工工作，包包括应用用的一切切物品，直直至找出出原因。(一)手术病病人查对对制度1、手手术室接接病人时时，应查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称及部位位(左右右)及其其标志。2、手手术人员员手术前前再次核核对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术部位

25、位、麻醉醉方法及及用药。3、有有关人员员要查无无菌包内内灭菌指指标，手手术器械械是否齐齐全，各各种用品品类别、规规格、质质量是否否合乎要要求。4、凡凡体腔或或深部组组织手术术，要在在缝合前前由器械械护士和和巡诊护护士严格格核对大大纱垫、纱纱布、线线卷、器器械数目目是否与与术前数数目相符符，核对对无误后后，方可可通知手手术医师师关闭手手术切口口，严防防将异物物遗留体体腔内。(二)有关科科室查对对制度1、检检验科查查对制度度(1)采取标标本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。(2)收集标标本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量

26、量和质量量。(3)检验时时，查对对检验项项目、化化验单与与标本是是否相符符。(4)检验后后，复核核结果。(5)发报告告，查对对科别、病病房。2、血血库查对对制度(1)血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双双查双签签”，一一人工作作时要重重做一次次。(2)发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、住院院号、姓姓名、血血型、交交叉试验验结果、血血袋号、采采血日期期、血液液质量。(3)发血后后，受血血者血液液标本保保留244小时，以以备必要要查对。3、病病理科查查对制度度(1)收集标标本时，查查对单位位、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、联联号、标标本、固固定液。(2)制

27、片时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。(3)发报告告时，复复核检查查项目、结结果、患患者姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、科科室。4、放放射线科科查对制制度(1)检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、片片号、部部位及目目的。(2)发报告告时，查查对检查查项目诊诊断、患患者姓名名、科室室。5、理理疗科及及针灸室室查对制制度(1)各种治治疗时，查查对科别别、病房房、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。(2)低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。(3)高频治治疗时，检检查体表表体内有有无金属属异物。(4)针刺治治疗前，检检查针数数和质量量，

28、取针针时查对对针数和和有无断断针。6、特特检科室室查对制制度(1)检查时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。(2)诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。(3)发报告告时，复复核科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。7、药药房查对对制度(1)配方前前，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。(2)配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、含量量、配伍伍禁忌。(3)发药时时，实行行“四查查、一交交代”：查对对药名、规规格、剂剂量、含含量、用用法与处处方内容容是否相相符;查对

29、标标签(药药袋)与与处方内内容是否否相符;查药药品包装装是否完完好、有有无变质质。安瓿瓿针剂有有无裂痕痕、各种种标志是是否清楚楚、是否否超过有有效期;查对对姓名、年年龄;交待用用法及注注意事项项。11.手术安安全核查查制度一、手手术安全全核查是是由具有有执业资资质的手手术医师师、麻醉醉医师和和手术室室护士三三方(以以下简称称三方)，分别别在麻醉醉实施前前、手术术开始前前和患者者离开手手术室前前，共同同对患者者身份和和手术部部位等内内容进行行核查的的工作。二、本本制度适适用于各各级各类类手术，其其他有创创操作可可参照执执行。三、手手术患者者均应配配戴标示示有患者者身份识识别信息息的标识识以便核核

30、查。四、手手术安全全核查由由手术医医师或麻麻醉医师师主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。五、实实施手术术安全核核查的内内容及流流程。(一)麻醉实实施前：三方按按手术术安全核核查表依依次核对对患者身身份(姓姓名、性性别、年年龄、病病案号)、手术术方式、知知情同意意情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。(二)手术开开始前：三方共共同核查查患者身身份(姓姓名、性性别、年年龄)、手手术方式式、手术术部位与与标

31、识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。(三)患者离离开手术术室前：三方共共同核查查患者身身份(姓姓名、性性别、年年龄)、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。(四)三方确确认后分分别在手手术安全全核查表表上签签名。六、手手术安全全核查必必须按照照上述步步骤依次次进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。七、术术中用药药、输血血的核查查：由麻麻醉医师师或手术术

32、医师根根据情况况需要下下达医嘱嘱并做好好相应记记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师共同同核查。八、住住院患者者手术术安全核核查表应应归入病病历中保保管，非非住院患患者手手术安全全核查表表由手手术室负负责保存存一年。九、手手术科室室、麻醉醉科与手手术室的的负责人人是本科科室实施施手术安安全核查查制度的的第一责责任人。十、医医疗机构构相关职职能部门门应加强强对本机机构手术术安全核核查制度度实施情情况的监监督与管管理，提提出持续续改进的的措施并并加以落落实。12.手术分分级 HYPERLINK /zhidu/ 管理理制度(一)一、二二类手术术由分管管的主治治医师审审批(主主治医师师不在时时，由指指定

33、高年年资住院院医师审审批)决决定安排排手术人人员。(二)三、四四类手术术由科主主任或正正副主任任医师审审批并安安排参加加手术人人员。(三)使用植植入介入入医疗器器械需所所在科室室主任审审批签字字。(四)毁损性性手术、重重大特类类以及新新开展的的手术应应由科主主任签署署意见，报报医务处处登记、审审查，业业务院长长批准。13.新技术术和新项项目准入入制度为加强强医疗技技术管理理，促进进卫生科科技进步步，提高高医疗服服务质量量，保障障人民身身体健康康，根据据医疗疗机构管管理条例例等国国家有关关法律法法规，结结合我院院实际情情况，特特制定本本医疗技技术准入入制度。凡凡引进本本院尚未未开展的的新技术术、

34、新项项目，均均应严格格遵守本本准入制制度。第一、认认真贯彻彻落实医医疗技术术准入管管理制度度。第二、对对新开展展的新技技术、新新项目实实行申报报制度，申申报内容容须包括括该项目目可行性性分析、风风险预测测、防范范措施等等。第三、建建立医疗疗技术科科研审批批制度。使使用植入入介入医医疗器械械的由主主刀医师师谈话签签字，使使用支持持、维护护生命的的植入介介入医疗疗器械由由科主任任签署意意见，医医务处审审批。毁毁损性手手术、重重大特类类手术、新新开展手手术由科科主任签签署意见见，报医医务处登登记、审审查，业业务院长长批准后后方可实实施。第四、新新开展的的每一项项新技术术、新项项目均应应有相应应的技术

35、术力量、设设备与设设施的支支持。当当新技术术、新项项目的技技术力量量、设备备、设施施发生改改变，可可能会影影响到医医疗技术术的安全全和质量量时，应应当中止止此项技技术;条条件成熟熟重新评评估后，符符合规定定的，方方可重新新开展。第五、建建立医疗疗技术风风险预警警网络直直报机制制。项目目负责人人应对新新开展技技术开展展过程中中各个关关键环节节进行风风险预测测，一旦旦意外发发生，应应通过网网络直报报预警系系统，积积极采取取相应措措施，将将风险降降到最低低限度。第六、新新开展的的新技术术、新项项目，必必须符合合伦理道道德规范范，在科科研过程程中，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，并并注意保保护

36、患者者安全。第七、医医院鼓励励研究、开开发和应应用新的的医疗技技术，鼓鼓励引进进国内外外先进医医疗技术术;禁止止使用已已明显落落后或不不再适用用、需要要淘汰或或技术性性、安全全性、有有效性、经经济性和和社会伦伦理及法法律等方方面与保保障公民民健康不不相适应应的技术术。14.危急值值报告制制度(二)心电图图“危急急值”项项目及范范围1.心心脏停博博2.急急性心肌肌缺血3.急急性心肌肌损伤4.急急性心肌肌梗死5.致致命性心心律失常常(1)室性心心动过速速(2)多源性性、RoonT型型室性早早搏(3)大于22秒的心心室停搏搏(4)频发性性室性早早搏并QQ-T间间期延长长(5)预激伴伴快速房房颤(6)

37、心室率率大于1180次次/分的的心动过过速(7)高度、三三度房室室传导阻阻滞(8)心室率率小于445次/分的心心动过缓缓(三)医学影影像科“危危急值”项项目及报报告范围围：1.中中枢神经经系统：(1)严重的的颅内血血肿、挫挫裂伤、蛛蛛网膜下下腔出血血的急性性期;(2)硬膜下下/外血血肿急性性期;(3)脑疝、急急性脑积积水;(4)颅脑CCT或MMRI扫扫描诊断断为颅内内急性大大面积脑脑梗死(范围达达到一个个脑叶或或全脑干干范围或或以上);(5)脑出血血或脑梗梗塞复查查CT或或MRII，出血血或梗塞塞程度加加重，与与近期片片对比超超过155%以上上。2.严严重骨关关节创伤伤：(1)X线或或CT检检

38、查诊断断为脊柱柱骨折，脊脊柱长轴轴成角畸畸形、椎椎体粉碎碎性骨折折压迫硬硬膜囊致致椎管狭狭窄、脊脊髓受压压。脊柱柱骨折伴伴脊柱长长轴成角角畸形;(2)多发肋肋骨骨折折伴肺挫挫裂伤及及或液气气胸;(3)骨盆环环骨折。3.呼呼吸系统统：(1)气管、支支气管异异物;(2)气胸及及液气胸胸，尤其其是张力力性气胸胸(压缩缩比例大大于500%以上上);(3)肺栓塞塞、肺梗梗死;(4)一侧肺肺不张;(5)急性肺肺水肿。4.循循环系统统：(1)心包填填塞、纵纵膈摆动动;(2)急性主主动脉夹夹层动脉脉瘤;(3)心脏破破裂;(4)纵膈血血管破裂裂及出血血;(5)急性肺肺栓塞;5.消消化系统统：(1)食道异异物;(

39、2)急性消消化道穿穿孔、急急性肠梗梗阻;(3)急性胆胆道梗阻阻;(4)急性出出血坏死死性胰腺腺炎;(5)肝脾胰胰肾等腹腹腔脏器器挫裂伤伤、出血血;(6)肠套叠叠。6.颌颌面五官官急症：(1)眼眶或或眼球内内异物;(2)眼球破破裂、眼眼眶骨折折;(3)颌面部部、颅底底骨折。7.超超声发现现：(1)急诊外外伤见腹腹腔积液液，疑似似肝脏、脾脾脏或肾肾脏等内内脏器官官破裂出出血的危危重患者者;(2)急性胆胆囊炎考考虑胆囊囊化脓并并急性穿穿孔的患患者;(3)考虑急急性坏死死性胰腺腺炎;(4)怀疑宫宫外孕破破裂并腹腹腔内出出血;(5)晚期妊妊娠出现现羊水过过少并胎胎儿呼吸吸、心率率过快;(6)心脏普普大并

40、合合并急性性心衰;(7)大面积积心肌坏坏死;(8)大量心心包积液液合并心心包填塞塞。(四)病理科科“危急急值”项项目及报报告范围围：1.病病理检查查结果是是临床医医师未能能估计到到的恶性性病变。2.恶恶性肿瘤瘤出现切切缘阳性性。3.常常规切片片诊断与与冰冻切切片诊断断不一致致。4.送送检标本本与送检检单不符符。5.快快速病理理特殊情情况(如如标本过过大，取取材过多多，或多多个冰冻冻标本同同时送检检等)，报报告时间间超过330分钟钟时。6.对对送检的的冰冻标标本有疑疑问或冰冰冻结果果与临床床诊断不不符时。二、“危危急值”报报告流程程(一)检验科科“危急急值”报报告流程程检验科科工作人人员发现现“

41、危急急值”情情况时,严格按按照“危危急值”报报告流程程执行：1.确确认检查查仪器、设设备和检检验过程程是否正正常，核核查标本本是否有有错，操操作是否否正确，仪仪器传输输是否有有误。2.在在确认临临床及检检查(验验)过程程各环节节无异常常的情况况下，核核实标本本信息(包括患患者姓名名、科室室、床位位、诊断断、检测测项目等等)。3.在在确认检检测系统统正常情情况下，立立即复检检，与质质控标本本同步测测定，有有必要时时须重新新采样。4.复复检结果果无误后后，对于于首次出出现“危危急值”的的患者，操操作者应应及时与与临床联联系。11分钟内内电话通通知相应应诊室或或临床科科室医护护人员，同同时报告告本科

42、室室负责人人或相关关人员。5.检检验者在在报告单单上注明明“结果果已复核核”、“已已电话通通知”及及接电话话者的科科室、病病区和姓姓名。6.检检验科按按“危急急值”登登记要求求在检检验“危危急值”结结果登记记本上上详细记记录患者者姓名、门门诊号(或住院院号、科科室、床床号)、收收样时间间、出报报告时间间、检验验结果(包括记记录重复复检测结结果)、向向临床报报告时间间、报告告接收人人员和检检验人员员姓名等等。7.尽尽快将书书面报告告送达相相应诊室室或科室室、病区区，必要要时应通通知临床床重新采采样。8.必必要时检检验科应应保留标标本备查查。(二)心电图图室“危危急值”报报告流程程1.检检查人员员

43、发现“危危急值”时时，在排排除伪差差的情况况下核实实信息(包括患患者姓名名、科室室、床位位、诊断断、检测测项目等等)，第第一时间间将“危危急值”通通知相关关临床科科室及本本科负责责人，发发具临时时诊断报报告，必必要时重重新进行行检查，以以确保结结果的可可靠性和和准确性性。检验验者在报报告单上上注明“结结果已复复核”、“已已电话通通知”及及接电话话者的科科室、病病区和姓姓名。2.如如“危急急值”与与患者病病情不相相符，检检查人员员须积极极主动及及时与临临床沟通通，或进进一步检检查,以以保证诊诊断结果果的真实实性。3.在在心电图图室“危危急值报报告登记记本”上上对报告告情况作作详细记记录。4.对对

44、“危急急值”报报告的项项目实行行严格的的质量控控制，报报告有可可靠的途途径和规规定的时时间，并并为临床床提供咨咨询服务务。(三)医学影影像科“危危急值”报报告流程程1.检检查人员员发现“危危急值”情情况时，首首先要确确认检查查设备是是否正常常，操作作是否正正确，在在确认临临床及检检查过程程各环节节无异常常的情况况下，才才可以将将检查结结果发出出。2.立立即电话话通知相相应临床床科室医医护人员员“危急急值”结结果，核核实患者者基本信信息，同同时报告告本科室室负责人人或相关关人员。3.在在“危急急值报告告登记本本”上对对报告情情况作详详细记录录。4.积积极与临临床沟通通，为临临床提供供技术咨咨询，

45、必必要时进进一步检检查，保保证诊断断结果的的真实性性。(四)病理科科“危急急值”报报告流程程1.病病理科工工作人员员发现“危危急值”情情况时，检检查(验验)者首首先要确确认核查查检验标标本是否否有错，标标本传输输是否有有误、标标本检查查及切片片制作过过程是否否正常，操操作是否否正确;。在确确认检查查(验)过程各各环节无无异常的的情况下下，需立立即电话话通知临临床科室室人员“危危急值”结结果，并并在检检查(验验)危急急值报告告登记本本上逐逐项做好好“危急急值”报报告登记记。2.病病理科必必须在检检查(验验)危急急值结果果登记本本上详详细记录录，并简简要提示示标本异异常外观观性状显显微镜下下特点等

46、等。记录录应有以以下内容容：患者者姓名、性性别、年年龄、住住院号、临临床诊断断、申请请医师、收收到标本本时间、标标本特点点、报告告时间、病病理诊断断、通知知方式、接接收医护护人员姓姓名。3.对对原标本本妥善处处理之后后保存待待查。4.主主管医师师或值班班医师如如果认为为该结果果与患者者的临床床病情不不相符，应应进一步步对患者者进行检检查;如如认为检检验结果果不符，应应关注标标本留取取情况。必必要时，应应重新留留取标本本送检进进行复查查。若该该结果与与临床相相符，应应在300分钟内内结合临临床情况况采取相相应处理理措施，同同时及时时通知病病理科医医师。(五)如患者者检验结结果进入入“危急急值”提

47、提醒范围围，计算算机系统统将提示示。1.医医师工作作站，患患者列表表界面的的患者床床号前、化化验报告告的条目目前、以以及报告告单内的的异常指指标前都都会显示示一个红红色警示示。2.前前两处红红色警示示在报告告后166小时自自动消失失。3.异异常指标标前的危危字永久久保留。三，临临床科室室对于“危危急值”按按以下流流程操作作：(一)临床医医师和护护士在接接到“危危急值”报报告电话话后，如如果认为为该结果果与患者者的临床床病情不不相符或或标本的的采集有有问题时时，应重重新留取取标本送送检或进进行复查查。如结结果与上上次一致致或误差差在许可可范围内内，应在在报告单单上注明明“已复复查”。(二)临床科

48、科室在接接到检验验科“危危急值”报报告时，应应备有电电话记录录。在危危急值结结果登记记本上上详细记记录患者者姓名、门门诊号(或住院院号、科科室、床床号)、出出报告时时间、检检查或检检验结果果(包括括记录重重复检测测结果)、报告告接收时时间和报报告人员员姓名等等。(三)接收报报告者应应及时将将报告交交该患者者的主管管医师。若若主管医医师不在在病房，立立即通知知科主任任或病区区现场年年资最高高医师。(四)医师接接报告后后，应立立即报告告上级医医师或科科主任，并并结合临临床情况况采取相相应措施施。(五)门、急急诊医护护人员接接到“危危急值”电电话时应应及时通通知患者者或家属属取报告告并及时时就诊;一

49、时无无法通知知患者时时，应及及时向门门诊部、医医务部报报告，值值班期间间应向总总值班报报告。必必要时门门诊部应应帮助寻寻找该患患者，并并负责跟跟踪落实实。(六)普通“危危急值”报报告当日日晚5点点前必须须有第一一次点击击，急诊诊”危急急值”在在急诊报报告后22个小时时内完成成第一次次点击。(七)接到“危危急值”报报告后115分钟钟以内主主管医师师对“危危急值”报报告的应应答，应应见医嘱嘱或病程程记录。接接收人负负责跟踪踪落实并并做好相相应记录录。四、“危危急值”项项目和范范围的更更新：(一)临床科科室如对对“危急急值”标标准有修修改要求求，或申申请新增增“危急急值”项项目，请请将要求求书面成成

50、文，科科主任签签字后交交相应医医技科室室修订，并并报医务务科备案案。(二)相应医医技科室室应按临临床要求求进行“危危急值”修修改，并并将临床床递交的的申请存存档保留留。(三)如遇科科室间标标准、要要求不统统一，提提交医务务科协商商解决。五、登登记制度度“危急急值”报报告与接接收均遵遵循“谁谁报告(接收)，谁记记录”原原则。各各检查、检检验科室室及临床床科室均均应建立立检验(查)“危危急值”报报告登记记本，对对“危急急值”处处理的过过程和相相关信息息做详细细记录。六、质质控与考考核(一)临床、医医技科室室要认真真组织 HYPERLINK /xuexi/ 学学习“危危急值”报报告制度度，人人人掌握

51、“危危急值”报报告项目目与“危危急值”范范围和报报告程序序。科室室要有专专人负责责本科室室“危急急值”报报告制度度实施情情况的督督察，确确保制度度落实到到位。(二)“危急急值”报报告制度度的落实实执行情情况，将将纳入科科室质量量考核内内容。医医务科等等职能部部门将对对各临床床、医技技科室“危危急值”报报告制度度的执行行情况和和来自急急诊科、重重症监护护病房、手手术室等等危重患患者集中中科室的的“危急急值”报报告进行行检查，提提出“危危急值”报报告制度度持续改改进的具具体措施施。15.病历管管理制度度(一)新入院院的病员员必须在在24小小时内完完成一份份完整的的病历，一一般由住住院医师师书写签签

52、字。如如病历由由实习进进修医师师书写，应应经本院院注册执执业医师师审查签签字。(二)病程记记录包括括病情变变化，检检查所见见鉴别诊诊断，上上级医师师对病情情分析及及诊疗意意见、治治疗过程程和效果果。凡试试行特殊殊处理时时要记明明施行方方法和时时间。病病程记录录由经治治医师负负责记录录、主治治医师应应有计划划地进行行检查，提提出同意意或修正正意见并并签名。(三)科内或或全院性性会诊及及疑难病病例讨论论应做详详细记录录，请他他科会诊诊由会诊诊医师填填写记录录并签名名。(四)手术病病员术前前准备、术术前讨论论，均应应详细地地填入病病程记录录内，另另附手术术记录单单。各种种告知书书、诊疗疗通知书书、术

53、后后首次病病情记录录、特殊殊检查告告知书等等，应由由患者或或患者家家属签名名。(五)凡移交交病员均均需由交交班医师师作出交交班小结结填入病病程记录录内，阶阶段小结结由经治治医师负负责填入入病程记记录内。(六)凡决定定转诊、转转科或转转院的病病员，经经治医师师必须书书写转为为详细的的转诊、转转科或转转院记录录。转院院记录最最后由科科主任审审查签字字。(七)各科检检查报告告单应按按顺序粘粘贴，各各种病情情的介绍绍单或诊诊断证明明书应附附于病历历上。(八)出院总总结和死死亡记录录应在当当日完成成。出院院总结包包括病历历摘要及及各种检检查要点点、住院院期间的的病情转转变及治治疗过程程、效果果、出院院时

54、情况况、出院院医嘱应应包括出出院带药药、随访访时间和和注意事事项，(有条件件时应建建立随诊诊制度)由经治治医师书书写，主主治医师师审查签签名。死死亡记录录除病历历摘要、治治疗经过过外，应应记载抢抢救措施施、死亡亡时间、死死亡原因因，由经经治医师师书写，主主治医师师审查签签名。做做病理解解剖的应应有详细细解剖记记录及病病理诊断断死亡病病例讨论论也应做做详细记记录。(九)病历一一律用钢钢笔书写写，力求求通顺、完完整、简简练、准准确，字字迹清楚楚、整洁洁，不得得伪造、涂涂改、倒倒填、剪剪贴，书书写医师师应签全全名。16.抗菌药药物分级级管理制制度为进一一步加强强我院抗抗菌药物物临床应应用管理理，提高

55、高我院抗抗感染治治疗水平平，规范范医疗行行为，遏遏制抗菌菌药物的的滥用，防防止加重重细菌的的耐药程程度，根根据卫生生部抗抗菌药物物临床应应用指导导原则、抗抗菌药物物临床应应用管理理办法，制制定我院院抗菌素素药物分分级管理理制度，以以明确医医师使用用抗菌药药物的处处方权限限。一、严严格落实实抗菌药药物分级级管理制制度医师经经过抗菌菌药物临临床应用用培训并并考核合合格后，授授予相应应级别的的抗菌药药物处方方权;医医疗机构构明确本本机构抗抗菌药物物分级目目录，对对不同管管理级别别的抗菌菌药物处处方权进进行严格格限定，明明确各级级医师使使用抗菌菌药物的的处方权权限;按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原

56、则，有有明确的的限制使使用抗菌菌药物和和特殊使使用抗菌菌药物临临床应用用程序，并并能严格格执行。二、抗抗菌药物物分级管管理原则则(一) 抗菌菌药物分分级原则则1.非非限制使使用：经经临床长长期应用用证明安安全、有有效，对对细菌耐耐药性影影响较小小，价格格相对较较低的抗抗菌药物物。2.限限制性使使用：与与非限制制使用抗抗菌药物物相比较较，在疗疗效、安安全性、对对细菌耐耐药性影影响，药药品价格格等方面面存在局局限性，不不宜作为为非限制制性使用用的抗菌菌药物，应应控制使使用。3.特特殊使用用：不良良反应明明显，不不宜随意意使用或或临床需需要倍加加保护以以免细菌菌过快产产生耐药药而导致致严重后后果的抗

57、抗菌药物物;新上上市的抗抗菌药物物，其疗疗效或安安全性任任何一方方面的临临床资料料尚较少少，或并并不优于于现用药药物者;药品价价格昂贵贵的抗菌菌药物，应应严格控控制使用用。(二) 抗菌菌药物分分级使用用管理1.住住院医师师授予非非限制使使用级抗抗菌药物物处方权权。2.主主治医师师授予限限制使用用级抗菌菌药物处处方权。3.高高级职称称授予特特殊使用用级抗菌菌药物处处方权。4.特特殊使用用级抗菌菌药物不不允许门门诊使用用，住院院患者使使用必须须经过主主任会诊诊后使用用，且必必须由该该科室有有特殊使使用级抗抗菌药物物处方权权的主任任开具。(1)感染病病情严重重者如：败血血症、感感染性休休克;中枢神神

58、经系统统感染;经心心肺复苏苏存活之之病人;脏器器穿孔者者;感感染性心心内膜炎炎;严严重的蜂蜂窝组织织炎;重度烧烧伤及其其他重症症感染者者。(2)免疫状状态低下下病人发发生感染染时，包包括：接受免免疫抑制制剂治疗疗;接接受抗癌癌化学疗疗法;WBCC11099/L或或中性粒粒细胞1100gg/L，HHCt30%且无其其他明显显输血指指征，不不得输血血。2、各各种输血血表格、输输血前实实验室检检查项目目必须填填写完整整、齐全全。3、一一次性备备血20000MML以上上必须开开输血会会诊单。4、急急诊病人人输血前前，临床床医师必必须及时时采集AALT、HHbSAAg、抗抗HIVV、抗 HCVV、梅毒毒

59、等的血血标本，输输血后在在输血申申请单上上补上实实验室检检查结果果，或通通知血库库。5、按按卫生部部规定，禁禁止直系系亲属在在医院内内进行献献血。6、经经治医师师向患者者及家属属告知输输血目的的和输血血风险，并并由医患患双方共共同签署署输血血治疗同同意书。以上规规定请各各临床科科室予以以执行，若若违反本本规定，将将扣科室室月量化化考核分分5-110分。18.信息安安全管理理制度等等一、计计算机设设备管理理制度1、计计算机的的使用者者要保持持清洁、安安全、良良好的计计算机设设备工作作环境，禁禁止在计计算机应应用环境境中放置置易燃、易易爆、强强腐蚀、强强磁性等等有害计计算机设设备安全全的物品品。2、非非本单位位技术人人员对我我单位的的设备、系系统等进进行维修修、维护护时，必必须由本本单位相相关技术术人员现现场全程程监督。计计算机设设备送外外维修，须须经医院院信息部部门负责责人批准准。3、严严格遵守守计算机机设备使使用、开开机、关关机等安安全操作作规程和和正确的的使用方方法。任何人人不允许许带电插插拨计算算机外部部设备接接口，计