昏迷、黄疸(肝功能衰竭)

1、昏迷、黄疸（肝功能衰竭）一、中医诊疗常规1.昏迷（ 1）热毒熏蒸多由湿热邪毒壅遏所致，热毒燔灼厥阴逼乱心神，木火升腾胆液泄越。表现为壮热昏谵全身黄疸。络损血溢，故衄血便血。因脾胃大热热伤于心，心主于血热气盛，故发黄而动血。心主神，心静则神爽，心为烈火所燔，则神不清而谵语。肝阳化风故二手震颤，舌苔黄质绛，示湿重热淫。脉细弦数，示火旺阴伤。【治疗】凉血祛瘀，晴热醒神【处方】犀角地黄汤组成：广犀角 15 、鲜生地 30 、赤白芍 9 、丹皮 9、连翘 9、生蒲黄 9（研末分 2 次冲入）、荷叶 9、安宫牛黄丸 2 粒。全身黄加茵陈 30 后下，焦三栀9、生大黄 9 ；衄血加土大黄15 、茜草 15

2、；便血加侧柏叶15 、地榆炭 9.（2 ）湿热证：发痉神昏笑妄脉洪数有力，开泄不效者湿热蕴结胸膈，宜仿凉隔散。若大便数日不通，热邪闭结肠胃仿承气微下之例。舌苔老黄带黑，干裂起刺示热结伤津、脉洪数为里实热盛。【治疗】大承气汤合凉膈散加减：组成：生大黄 9、元明粉 9、川朴 5、枳实 5 、黄芩 9、连翘9、山栀 9 、湿热结聚，发痉笑厥，去川朴、枳实、加生甘草 3、鲜竹叶 30 片，鲜卢根 2 支去节。对伤寒阳明腑证或湿热入胃，燥实内结都会引起神昏谵语，笑妄痉厥。治疗要急下存阴，决非芳香开窍而能奏效。邪在络居多，而在阳明较少。如邪搏阳明，阳明太实，上冲心包神迷肢厥，甚至通体皆厥当从下法。惟伤寒下

3、不嫌迟，必待化热屎燥，方可议下。湿多嫌秽，蕴阻阳明症见识乱神秘，发痉撮空阳明之邪，仍假阳明为出路，亦宜凉膈撤热参合承气通降，热退则神识自清。温邪为阳明火必克金，故先犯飞，火性炎哈桑难得下行，若肺气肃降有权，移其邪由腑出正是病之去路应及时濡润利导轻用蒌杏重用硝黄，但温病最易伤津，积朴应尽慎。2.黄疸：阳黄1、热重于湿【治法】清利湿热退黄【方药】茵陈蒿汤加减组成：茵陈蒿（ 12 克）栀子（ 9 克）大黄（ 9 克）2、湿重于热【治法】利湿化浊，佐以清热【方药】茵陈五苓汤和连朴饮加减组成：茵陈 12 、泽泻 9 、猪苓 6、茯苓 6 、山栀 6 、木通 6、白术 6、山楂 12、枳实 9、甘草 9、

4、陈皮 9、滑石 6、姜 6、枣 6、灯心 3.3、急黄【治法】清热解毒，凉血开窍【方药】千金犀角散加减。二、西医诊疗常规肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征。简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。一般氛围暴发性肝衰竭和慢性肝衰竭两种。【临床诊断】凡在肝病基础上出现黄疸迅速加深、肝脏短时间内缩小、神经精神症状、转氨酶升高或胆酶分离（转氨酶正常或轻度增高而胆红素增高明显）等表现都应考虑到本病的可能。一、临床表现1、肝性脑病。又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋

5、或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。2、黄疸。开始见尿色加深，很快出现皮肤、黏膜及巩膜的黄染，并迅速加深。因肝细胞大块坏死，肝脏可迅速缩小，在叩诊时肝浊音界缩小， B 型超声检查可进一步证实。患者呼出气中有一种霉烂的臭味，即肝臭，其浓淡于肝细胞坏死的程度一般。3、出血。由于肝脏造凝血因子功能障碍，因内毒素血症激活凝血系统等因素，可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、衄血等。4、脑水肿、肺水肿。可能于不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。5、腹水。门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30% 的患者出现少至中量的腹水。另外，还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。慢性

6、肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上，一般有原慢性肝病的各种表现，可逐渐发生肝功能衰竭。也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。二、检查1、血常规：代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。2、尿常规及尿三胆：有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。3、肝功能实验：血清白蛋白降低 球蛋白增高，白 / 球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白电泳中白蛋白减少， 球蛋白显著增高；血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清转氨酶 SGPY 轻、中度增高，肝细胞严重坏死时，则 AGOT 活力常高于AGPT；由于纤维组织增生，单胺氧化酶

7、（ MAO ）往往增高；凝血酶元不同程度延长，注射维生素 K 亦不能纠正；肝脏靛青绿LCG）廓清试验，靛青绿为一种染料，静脉注射后由于肝脏选择性摄取，排入胆汁，不从肾脏排出，也不参与肠肝循环。是临床初筛肝病患者很有实用价值的试验。剂量为0.5mg/kg， 15 分钟后测定其潴留率，正常值为 7.83 4.31% ，肝功能衰竭尤其是失代偿期，潴留率明显增高，约 50% 以上。4、免疫学检查：病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物；细胞免疫检查约半数以上患者的 T 淋巴细胞降低， E-玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以 IgG 增高最为明显，通常与 -球蛋白的

8、升高相平行，其增高机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反应。此外，尚可出现自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。5、腹水检查：一般为漏出液；如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间。应及时送细菌培养及药敏试验；若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变，应作细胞学及甲胎蛋白测定。6、 B 型超声波检查：可显示肝脾大小的形态改变，门静脉及脾静脉管径有无增宽，如有腹水可出现液性暗区及腹水量的估价。此外尚可发现有无癌变。7、内镜检查：纤维或电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上消化道出血时，在探明出血部

9、位和病因有重大价值。腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘与脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别肝功能衰竭、慢性肝炎、原发性肝癌，以及明确肝功能衰竭的病因都很有帮助。8、 X 线检查：食道吞钡检查科显示食管及胃底静脉曲张，电子计算机 X 线断层摄影片（ CT）不仅有助于肝功能衰竭的诊断，尚可发现有无癌变。9、放射性核素检查：可显示肝脏摄取核素减少，核素分布不匀，脾脏核素浓集并增大，有脾功能亢进时 51 铬标记红细胞在脾内破坏增强。、肝穿刺活组织检查：对疑难病例必要时可做经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊断。【治疗】 1.出现肝衰竭的临床表现，应立即采取以下措施：（1 ）改变营养方法，

10、可用葡萄糖和支链氨基酸，葡萄糖液可配用少量胰岛素和胰高糖素：不用脂肪乳剂，限用一般的氨基酸合剂。（2 ）口服乳果糖，以排软便 2-3 次/ 日为度；也可灌肠。则肠道抗菌药，以减少肠内苗群，如用新霉素和甲硝唑。（3 ）静脉点滴醋谷胺（乙醚谷醚胺）、谷氨酸（钾或钠）或氨酪酸，以降低血氨。（4 ）静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。2.注意抗感染治疗，除了要处理感染病灶，还因为肝衰竭后免疫能力降低，而且来自肠道，门静脉的细菌毒素可进入全身血流。3.防治 MODS ，例如：意识障碍并有视乳头水肿时需要甘露醇等脱水剂；呼吸加快，口唇发绀等可能为 ARDS 表现，应作血气分析和增加氧吸入、用呼吸机等；尿

11、量过少时需要用利尿剂。4.直接支持肝功能的表现，例如：将病人的血液通过体外的动物肝灌流，或用活性炭等吸附作用和半透膜透析作用（类似“人工肾），以清除肝衰竭病人血中有害物质，均尚未取得较成熟的经验，需要继续研究。分流术等。清代 “红顶商人 ”胡雪岩说：“做生意顶要紧的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外国，就能做外国的生意。”可见，一个人的心胸和眼光，决定了他志向的短浅或高远；一个人的希望和梦想，决定了他的人生暗淡或辉煌。人生能有几回搏，有生不搏待何时！所有的机遇和成功，都在充满阳光，充满希望的大道之上！我们走过了黑夜，就迎来了黎明；走过了荆棘，就迎来了花丛；走过了坎坷，就走出了泥泞；走过了失败，就走向了成功！一个人只要心存希望，坚强坚韧，坚持不懈，勇往直前地去追寻，去探索，去拼搏，他总有一天会成功。正如郑板桥所具有的