关于医保的调研报告

1、第 PAGE14 页 共 NUMPAGES14 页关于医保的调研报告关于医保的调研报告篇1一、职工医疗保险的现状(一)医保覆盖面逐年扩大，基金收支根本平衡。截止到2022年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为 107596人、89646人、40853人;今年前11个月“三险”新增扩面人数分别到达11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，根本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险效劳86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院

2、2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元(其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463 万元)，大病支付1085万元;工伤基金赔付1442人次，支出754万元;生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到2022年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支根本平衡，累计结存合理，抗风险才能较强。(二)不断探究医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。2000年市政府出台_市城镇职工根本医疗保险施行暂行方法，在此根底上，又先后出台了_市城镇社会从业人员根本医疗保险施行暂行方法、_市困难企业根本医疗保险施

3、行方法、_市城镇职工根本医疗保险门诊特殊病种准入标准、_市大病医疗保险管理方法、_市城镇职工生育保险暂行方法等。这些医保政策保障了参保职工的根本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济开展程度，我市对_市城镇职工根本医疗保险施行暂行方法的有关内容进展了调整，进步了支付上限和核销待遇。(三)加强监视管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监视管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。根据_市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行方法，加大了对医院医疗行为、医护人员违

4、规行为和定点零售药店的监控力度，从头上堵塞了医保基金流失破绽。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用;二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等根底工作;三是改进和完善与定点医院的结算方法，强化医保基金营运管理;四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。二、职工医疗保险中存在的问题(一)少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低消费本钱，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担忧被辞退;二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保;三是有的企业虽然参加了职工医疗

5、保险，但范围只局限在管理和消费骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数;四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算;五是许多职工不理解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。(二)参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工根本参加了医疗保险，而企业那么参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。(三)我市职工根本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工根本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市根本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因

6、意外伤害导致的医疗费用不能享受根本医疗保险待遇;而工伤保险条例规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。(四)医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵敏就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后假设流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因此享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。(五)医保监管部门与医疗效劳机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总

7、体上已步入制度化运行、标准化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理程度和效劳程度间隔 改革的目的还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身开展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监视沟通机制。三、对职工医疗保险工作的几点建议(一)加大宣传力度，努力进步企业和职工的参保意识。要广泛深化地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工根本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力进步企业对参加职工医疗保险的

8、认识，增强广阔职工的自我保护意识和安康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理方法，共同推进医保政策的贯彻落实。(二)修改完善我市城镇职工根本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台_市城镇职工根本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险施行方案，以进步我市职工根本医疗保险待遇程度和保障范围。(三)突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵敏就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都可以享受根本的医疗保险;在制度框架上，坚持大的原那么统一，探究适宜不同人群的保障方式

9、;在管理效劳上，加快医保信息化、网络化建立，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保效劳的社会化和便民化。要加大劳动合同法施行力度，表达职工医疗保险的强迫性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广阔职工的生命安康权益。(四)建立健全完善的多方参加的城镇职工医疗保险监视沟通机制。成立由政府相关部门、医保管理部门、医疗机构、医保参保单位和参保患者代表参加的职工医保管理监视委员会。定期召开会议，协调沟通医保运行过程中出现的问题，化解医保处、医院、参保患者三方出现的矛盾，尽可能做到三方满意。医保部门要鼓励、支持医院开展新业务新技术的研究，并将疗效好、

10、费用低的新技术纳入核销范围。在基金支付才能范围内，适当降低乙类药品、部分诊疗工程的自付比例，以减轻患者病痛和经济负担。(五)积极探究城镇职工医疗保险的新方法。要高度关注国家即将出台的医改方案，把握政策框架，学习和借鉴外地的先进经历，不断改进和完善各项工作，使医保政策更加贴近实际、贴近群众，充分表达我市当前的经济社会开展和职工的收入程度，让广阔人民群众共享改革开展的成果。关于医保的调研报告篇2目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。施行城镇居民根本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众根本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠

11、及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深化到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进展了专题调研，有关情况如下：一、根本情况_社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险346人，其中低保人员274人，60岁以上人员76人，(低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人)，残疾人员8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金8674元，低保户占全社区参保率的80%，低保户以外50岁以下540

12、人，参保35人，参保人是总人数6%。二、存在的问题医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为_社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了;二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但如今的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因;三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用;四是定点医疗单位的个

13、别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。三、建议(一)要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极施行贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，进步救助程度。(二)希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民根本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能参加到医疗保险当中，进一步建好效劳平台，健全效劳网络，为居民根本医疗保险工作提供必要的保障。(三)建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病

14、也要予以部分报销，这样才真正表达出党和政府对居民的关心。(四)进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步进步医疗保障程度，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民根本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到根本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。关于医保的调研报告篇3新的医疗改革方案已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以根本医疗保障为主体，商业安康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极开展商业安康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的安康保险产品，简化理赔手续

15、，方便群众，满足多样化的安康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决根本医疗保障之外的需求。继续探究商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性意见。意见明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对根本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对根本医疗费用交费费率程度的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。

16、此外，对非根本医疗工程的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病那么需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必需要加快商业医疗保险的开展，与社会医疗保险互相配合，尽快建立与我国社会初级阶段消费力开展程度相适应的多层次医疗保险体系，满足

17、不同人群的医疗保障要求。在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险那么刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国开展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的安康开展，主要表现为：一是商业安康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗效劳质量差、医疗资浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致安康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种;二是安康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费

18、率厘订、业务监视等方面具有较高专业程度的人才;三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营安康保险时人为地限制了医疗保险的开展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。社会医疗保险和商业安康保险各自都有优势和优势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，效劳不同的需求对象，提供不同的保障程度，进而改善全社会的风险分配状态，最终到达资配置的最优。在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府

19、对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力;二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓可以在短时间得到实惠吗?谁也无法意料。各兴隆国家在医疗保障制度构建的历程中获得了一些经历，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和考虑。其一，医疗保障的开展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原那么。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，工程只能增加不能减少，程度只能升高不能降低。时至今日，全民安康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而但凡实行全面医保制度的兴隆国家，政府收入达gdp的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。其二，医疗保障制度的构成，本质是对医疗效劳融资形式的选择，而医疗效劳从经济学角度分