眼科葡萄膜炎治疗有关问题 课件

1、葡萄膜病山 东 大 学 齐鲁 医 院李建桥 内容葡萄膜炎诊治的有关问题其他：葡萄膜肿瘤和囊肿；脉络膜新生血管及相关疾病；先天异常概 述葡萄膜炎包括眼内所有的炎症 （虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等）。病因多样，表现较一致，并发症多。它不但损害患者的视功能，摧毁患者的生命。破坏患者及整个家庭经济和精神生活。诊治中存在误区。概 述皮肤病变关节炎血管炎神经系统疾病消化系统疾病泌尿生殖系统疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤巩膜炎、角膜炎各种感染眼外伤等精神紧张、过度疲劳 葡萄膜炎角膜带状变性并发性白内障继发性青光眼玻璃体混浊玻璃体积血增殖性视网膜病变视网膜下新

2、生血管视网膜萎缩视神经萎缩眼球萎缩葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病10盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第 3-7 位1214例中致盲率高达18.8多为不可治盲多发生于青壮年，50岁以下占86葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病1. 从解剖位置上看类型有20余种 前葡萄膜炎 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前部睫状体炎 角膜葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 玻璃体炎 后葡萄膜炎 脉络膜炎 脉络膜视网膜炎 视网膜炎 视网膜血管炎 视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎 神经视网膜炎 巩膜葡萄膜炎 全葡萄膜炎葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病2. 从病因和类型上讲有近百种感染因素所致的葡萄膜炎外伤性葡萄膜炎交感性眼炎 Behcet病Vogt-小

3、柳原田综合征 Fuchs综合征急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病 3. 可伴有多种全身性疾病（数十种之多）Behcet病强直性脊椎炎Reiter综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎Wegener肉芽肿多发性硬化葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病4. 疾病谱相当宽症状：轻微得不被发觉；致盲、致命。病程：短至数天：长至数十年。视力损害:不影响视力;短期致盲。治疗愈后：不治自愈 ；久治不愈。治疗的复杂性一种葡萄膜炎发生于不同个体 临床表现不同，治疗要求也不同。 体质、年龄、性别、药物耐受性、 以往用药情况等一种葡萄膜炎在同一个体 不同阶

4、段临床表现和治疗也有很大不同疾病与人的抗病能力交互作用 思维定势炎症感染诊断的简单化治疗的格式化激素、抗生素滥用效果 不佳贻误了不少患者用 药 的 复 杂 化药物浪费错误结论严重副作用葡萄膜炎无法治愈葡萄膜炎诊治中问题的对策 诊治中存在的问题诊断简单化治疗格式化用药的复杂化 概念模糊 只看到病忽略人 表象与本质差异治疗的三个原则 简单化原则 个体化原则 联合用药原则 葡萄膜炎诊治中存在问题的根源表象与本质差异对治疗的影响视力恢复不等于炎症完全消失 Vogt-小柳原田综合征视力未能提高不等于炎症没有被控制炎症消退不等于药物的作用 急性前葡萄膜炎临床上常见的倾向 把好的结果与用药联系起来 把不好的

5、结果与疾病顽固性联系起来葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜 视网膜 的炎症 视网膜血管 玻璃体前葡萄膜炎虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞中间葡萄膜炎概念: 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病 以往名称： 睫状体炎 后部睫状体炎 慢性后部睫状体炎 睫状体平坦部炎 玻璃体炎 睫状体脉络膜视网膜炎 基底部葡萄膜视网膜炎葡萄膜玻璃体炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征周边玻璃体炎 周边葡萄膜

6、视网膜炎玻璃体基底炎 周边渗出性视网膜炎老年性玻璃体炎 基底部视网膜葡萄膜炎视网膜炎 -原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎 -原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎 -原发于脉络膜的炎症脉络膜视网膜炎 -原发于脉络膜的炎症波及视网膜神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜玻璃体炎表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎按病程分类急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上急性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月

7、慢性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类风湿性疾病分类 关节炎结缔组织病血管炎Behcet病 关节炎类风湿性关节炎血清阴性关节炎关节强直性脊椎炎Reiter 综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎幼年型慢性关节炎（JCA） 风湿性疾病分类 结缔组织病系统性红斑狼疮硬皮病全身性硬皮病CREST综合征混合性结缔组织病多肌炎和皮肌炎Sjgren综合征复发性多软骨炎 血管炎全身坏死性血管炎结节性多动脉炎过敏性肉芽肿 （Churg-Strauss血管炎）过敏性血管炎血清病伴有结缔组织病的血管炎Wegerner肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病巨细胞动脉炎Taka

8、yasu动脉炎葡萄膜炎药物治疗从发生机制着手葡萄膜炎花生四烯酸产物细胞免疫体液免疫自身免疫外伤、手术感染病原体直接破坏或毒素反应糖皮质激素及其他免疫抑制剂非甾体消炎药中医中药感染 外伤、手术自身免疫、感染抗感染玻璃体手术葡萄膜炎治疗免疫抑制剂第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节第一代免疫抑制剂及疗法X线全身照射糖皮质激素生物碱 抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂嘌呤类似物嘧啶类似物叶酸类似物第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用白细胞减少机体抵抗力降低：感

9、染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性第二代免疫抑制剂及疗法所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素第三代免疫抑制剂及疗法环孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体溴隐亭葡萄膜炎治疗的其他新方法抗T细胞血清抗B细胞血清抗Ia抗体抗粘附分子抗体抗TCR抗体口服抗原诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受抗肿瘤坏死因子抗体可溶性肿瘤坏死因子受体糖皮质激素的抗炎作用降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞 在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和 白细胞粘附分子表达糖皮质激素的抗炎作用稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放抑制花生

10、四烯酸代谢产物生成抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺降低组织中组织胺含量抑制新生血管形成糖皮质激素的免疫抑制作用降低循环淋巴细胞和单核细胞数量抑制淋巴细胞和单核细胞功能降低血清免疫球蛋白和补体水平常用糖皮质激素药物的比较类别药物 对水钠影响 对糖代谢影响 抗炎作用 等效剂量 半衰期 （比值） （比值） （比值） （mg） （分）短效 氢化可的松 1.0 1.0 1.0 20 90 可的松 0.5 0.5 0.5 25 90中效 强的松 0.5 3.5 3.5-4.0 5200 强的松龙 0.5 4.0 4.0 5200 甲强龙 0.5 5.0 5.0 4200 曲安西龙 （去炎松

11、） 0 5.0 5.0 4200长效 地塞米松 0 50 26-300.75200 倍他米松 0 33-35 25-35 0.60200糖皮质激素在葡萄膜炎治疗中应用糖皮质激素治疗的用药途径 1.点眼 指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者 2.眼周注射 3.全身应用 4.玻璃体内注射眼周注射途 径 适 应 征结膜下注射 扩瞳以期消除虹膜后粘连 眼内炎时结膜下注射抗生素和激素 前Tenon囊下注射 顽固性前葡萄膜炎*中间葡萄膜 后Tenon囊下注射 中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、 全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿 球后注射 后葡萄膜炎*、视神经炎* *示为相对适应症，一般很少应用 结膜下注

12、射点眼与结膜下注射效果相同易引起副作用难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力扩瞳剂结膜下注射常用注射至粘连与不粘连交界处前Tenon囊下注射效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射选择颞上方25号针头（1.6cm）紧贴眼球壁，进针宜慢左右摆动球后注射窟窿部结膜进针（长效制剂）眼睑皮肤进针22号针头（3.81cm）注射剂量1ml眼周注射的并发症 药 物 所 致晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重 注 射 所 致刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症

13、1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎 2.合并有全身疾病的 葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多软骨炎Vogt-小柳原田综合征口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症 3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高 4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒糖皮质激素口服剂量和时间 1. 疾病类型根据 2.疾病的严重程度 3.患者的耐受性常用最初剂量：11.2mg/kg.d（杨培增） 12 mg/kg.d （国外）维持剂量一般为1520mg/d常与其他药物合用糖皮质激素全身应

14、用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变内分泌紊乱代谢障碍眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他糖皮质激素应用中常见误区点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当糖皮质激素应用中常见误区结膜下注射与点眼效果相同对中间和后葡萄膜炎无效易引起继发性青光眼易引起并发性白内障疼痛地塞米松静脉注射对下丘脑垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似糖皮质激素应用中常见误区 球后注射与后Tenon囊下注射效果相似易引起视神经损伤易引起球后出血疼痛对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应用Fuchs综合征

15、-必要时仅局部应用糖皮质激素应用中常见误区大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎对某些体征的意义不清楚而造成的误用或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期细胞：炎症房水细胞（投照光源450-650光束短而宽）0级：无细胞级：5-10个细胞/视野级：10-20个细胞/视野级：20-50个细胞/视野级：50个细胞以上/视野 A B房水细胞 +房水闪辉 + A房水细胞 0+房水闪辉 0+ B BCA：需要抗炎和睫状肌麻痹剂B：不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂C：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂葡萄膜炎药物治疗非甾体消炎

16、药适应症：外伤性葡萄膜炎 手术性葡萄膜炎症反应 自身免疫性 感染性葡萄膜炎 过敏性结膜炎用途：滴眼剂用于眼前段炎症 全身应用的价值尚有待进一步确定常用药物：消炎痛 双氯芬酸钠(迪非)前葡萄膜炎的治疗 炎症程度 药物 给药频度严重炎症 2%后马托品眼膏 Bid（前房积脓） 地塞米松 15分钟-小时点眼一次 迪非 q2h中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%氟美瞳 4-6次/天 迪非 qid轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.02%氟美瞳 2-4次/天 迪非 qid-Tid炎症恢复期 2后马托品眼膏 1次3-7天 迪非 Bid-Tid 葡萄膜炎治疗抗生素适用于感染性或高度怀疑感染性葡萄膜炎抗生素滥用相当普遍已带来严重的问题 耐药株形成 超级细菌出现 破坏了体内统一战线 锻炼了敌人队伍葡萄膜炎的治疗中医中药辨证施治、整体观是中医精髓 辨证施治有较好治疗作用 辅助效果 减少药物副作用 固定方剂治疗固定疾病是舍本求末葡萄膜炎的治疗玻璃体手术适应症：眼内炎