实验诊断学 第九章肝胆胰疾病实验诊断

1、 第九章 肝胆胰疾病实验诊断 临床医学院 全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和PHC我国属HBV感染高流行区，2006年一般人群HBsAg阳性率9.09%。接种/未接种乙肝疫苗人群的阳性率分别为4.51%和9.51%中国慢性肝炎病人如果按2,000万人计算，每年直接经济损失约达3600亿元人民币.肝炎流行病学肝胆胰疾病的诊断实验诊断：生物化学、免疫学、分子生物学、寄生虫学超声检查CT、磁共振病理检查主 要 内 容一、常用生物化学的实验检测 *1.蛋白质代谢功能检测 *2.胆红素和胆汁酸代谢检测 *3.血清酶学检测二

2、、常见肝、胆、胰疾病的实验诊断三、临床病例分析 第一部分 常用生物化学的实验检测 蛋白质代谢功能检测 胆红素和胆汁酸代谢检测 血清酶及同工酶检测 肝脏纤维化相关标志物检查测 脂质代谢功能检测一、蛋白质代谢功能检测肝脏疾病相关蛋白质代谢相关检测TP、ALB、G、A/G SPEPAB凝血因子急性时相反应蛋白：AAG、AAT、2-M、CP、FN血氨 1. 血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB) 静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。 血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。 TP-ALB=GLB A/G=1.5-2.5:1应用价值

3、：反映慢性肝损害和肝实质细胞的储备功能参考区间ageTPALBadult60-8040-50neonate46-7028-443-4y62-7638-5460y34-48(1).白蛋白降低（导致TP降低）： 合成减少 营养缺乏或不良 丢失过多 慢性消耗 血液稀释蛋白代谢异常常见的几种情形(2).球蛋白增高（导致总蛋白升高）： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等 胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE） 慢性感染性疾病如血吸虫病、疟疾等 恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等 (3).球蛋白减低： 先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期白蛋白球蛋白比值（AG）【正常参考

4、值】 1.52.5 AG比值1提示有慢性肝实质性损害。 动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。 评 价： 静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血激烈运动数小时TP可升12%直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10%1g/L Hb致TP上升3%脂血标本有正干扰止血带压迫3分钟，TP可上升10% 2.血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresis）白蛋白 0.620.71 或（62%-71%）1球蛋白 0.030.04 或（34）2球蛋白 0.060.10 或（610）球蛋白 0.070.1

5、1 或（711）球蛋白 0.090.18 或（918）血清蛋白电泳 血清蛋白电泳血清蛋白电泳特征性条带： 肝癌患者有时在白蛋白和1球蛋白之间出现一条新 区带即甲胎蛋白区带。 多发性骨髓瘤在、之间或区可见M蛋白区带。 肝硬化患者出现-桥。3.前白蛋白( Prealbumin ，PAB) PAB是一种肝合成维生素A载体蛋白，可与甲状腺素结合，分子量为60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。【参考值】 280360mg/L (透射比浊法)【临床意义】 1.急性时相蛋白 2.可反映营养状态 3.肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变4.肝脏功能相关特殊蛋白1-酸性糖蛋白(AAG)1-抗胰蛋

6、白酶(AAT）2-巨球蛋白（ 2-M)铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP)纤维结合蛋白（fibronectin,FN)5.凝血因子过筛试验PT(prothrombin time):II V VII XAPTT(activated partial thromboplastin time):IX X XI XIITT(thrombin time):Fbg FDPAT-III(anti-thrombin III):严重肝病6.肝性脑病的生化指标血氨 Ammonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。 升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒

7、症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。血氨测定的质量控制实验条件直接影响结果的可靠性：无氨一次性真空采血管立即置冰水中尽快送检，15分钟分离出血浆溶血、高GGT、高血小板、压迫肌肉或运动使之升高蛋白质代谢检测小结ALB是肝合成的主要蛋白质，T1/2长；低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征。PAB T1/2短，反映早期肝细胞损害。凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，严重肝损伤的最早指标)总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。铜蓝蛋白作为Wilsons病指标二、 胆红素和胆汁酸代谢检测Serum total bilirubin(STB)Connect b

8、ilirubin(CB)Unconnect bilirubin(UCB)Urine bilirubinTotal bile acids (TBA)衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白无效造血的血红蛋白或血红素肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶胆红素的来源：部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统加单氧酶、NADPH、NADPH细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶胆红素的生成 胆红素检测的意义判断黄疸的有无判断黄疸的严重程度帮助查找黄疸的原因胆红素测定与黄疸类型TBIL: 3.4-17.1mol/L 2 5 10 20 20 隐性 轻度 中度 重度 溶血性 肝细胞性 不完全梗阻 完全梗阻 肝前性 肝性 肝后性 正

9、常人和三种黄疸时胆红素测定结果STBCBUCBCB/STB正常3.417.106.81.710.20.20.4溶血性黄疸+ + +0.2肝细胞性黄疸+ + + + +0.2但0.5梗阻性黄疸+ + + + + + + +0.5胆红素与白蛋白共价结合，不被肾小球滤过，半寿期15-19d少数高结合胆红素血症，尿中CB阴性肝炎恢复期尿胆红素已消失，但血清CB仍高胆红素测定评价易产生光降解现象，日光照射1小时，STB可降30%溶血有负干扰脂浊有正干扰室温避光保存可稳定3天胆汁酸(Total bile acids,TBA)代谢功能检测 肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞摄取、合成、分泌及

10、胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验。胆汁酸(bile acids,BA)代谢 胆固醇 胆汁酸 肠肝循环 反映摄取、合成、分泌及胆道排泄功能BA的生理作用促进脂类吸收调节胆固醇代谢促进胆汁分泌 BA肠肝循环每日6-12次，弥补合成不足灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成 分泌 排泄胆道梗阻性疾病中毒性肝炎与回肠病变高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收 、调控肝内胆固醇的合成胆汁酸测定的意义三、血清酶学检测肝酶的分类肝细胞损害酶类胆汁淤滞酶类纤维组织增生酶类肝细胞癌相关酶类胰腺疾病酶类丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase；ALT

11、）主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/247h。急性者ALT升高可达20100倍，ALT升高更明显。病毒感染后12周达高峰，35周逐渐下降【参考值】 速率法 840 U/L （37）（一）肝细胞损害主要酶天门冬氨酸氨基转移酶（AST）主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。 分为ASTs和ASTm， T1/217h 。慢性肝炎轻度上升，AST升高为主肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低【参考值】 速率法 540 U/L （37）ALT的MDLALT的参考范围为040IU/L；其MDL有3个：(1).300IU/L：ALT300IU/L以上表示极度的肝细胞损伤 (2).60IU/L：当ALT在4060IU

12、/L之间时，并不能确定是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其值通常浮动在此范围内，只有当ALT60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤 (3).20IU/L：低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病方法评价推荐使用血清溶血使结果偏高(Hb2.5g/L,ALT升高10%）肝素锂抗凝使结果偏低冰冻贮存使结果下降试剂中有无P-5-P可使ALT结果相差15-32%。谷氨酸脱氢酶（glutamine dehydrogenase,GLDH）主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验胆碱酯酶（cholinesterase,

13、ChE)肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低 有机磷杀虫剂中毒， ChE明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清ChE活性稍低碱性磷酸酶（alkaline phosphatase；ALP）ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP16，正常人以ALP2为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。参考值： 成人：40110U/L，儿童350U/L（二）胆汁淤滞为主的酶ALP测定结果的影响因素参考值：成人：40150U/L，儿童胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化 （三）肝纤

14、维化为主的酶 血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO） MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。临床意义 肝硬化时80以上患者MAO升高 肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH)PH是胶原纤维合成酶用于肝纤维化的诊断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断岩藻糖苷酶(Fucosidase, AFU)溶酶体酸性水解酶参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢（四）原发性肝癌相关酶测定AFU AFU存在于肝

15、、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。临床意义：岩藻糖苷蓄积病的诊断肝癌的鉴别诊断AFU应用的临床评价PHC血清AFU显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间皮瘤及其它良性肝占位性病变诊断PHC Sen84%，Spe94%活性和阳性率与肝癌大小无明显相关活性与AFP水平无相关组织活检证实为PHC者，AFU阳性率为AFP的3倍（五）胰胆疾病的酶测定淀粉酶（amylase,AMY)多糖水解的重要酶，包括胰、唾液淀粉酶，易从肾排出AP发病后6-12h内升高，20-48h达峰值，3-5d恢复。尿液AMY于12-24h升高，下降慢于血清其他一些疾病亦可升高，但幅度小水平高低与预后关系不大，阴性结果不能排除A

16、P脂肪酶(lipase,LPS)胰腺外分泌酶AP发病后24h内升高，持续7-10d特异性高于AMY与AMY同时检测可提高AP诊断的灵敏性 1、酶学: MAO、PH 2、PIIIP、IV型胶原3、LN、FN4、HA四、肝脏纤维化相关标志物 肝纤四项检查MAO（monoamine oxidase)PIIIP（amino terminal procollagen type III peptide)CIV(collagen type IV) HA（hyaluronidase） 层粘连蛋白（Laminin ,LN) 胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断

17、肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn) 2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。透明质酸（hyaluronic acid,HA）肝细胞外基质的主要成分肝硬化晚期显著升高，早期不一定与PIIIP互补印证五、肝脏摄取、排泄功能检测靛氰绿(ICG)滞留率试验磺溴酞钠试验利多卡因试验(1)肝实质(细胞)功能(2)胆道通畅程度(3)肝血流情况六、脂类代谢功能检测血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、

18、FFALCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍LP-X与胆汁淤积性黄疸第三节 常用免疫学实验检测肝炎血清学标志物AFP、CA-199自身抗体检测：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，如ANCA第二部分 常见肝、胆、胰疾病的实验诊断一、病毒性肝炎肝细胞损伤酶胆红素代谢障碍？蛋白代谢状况？血清学标志二、肝硬化血常规：WBC、PLT减少？尿液：尿胆红素、尿胆原变化粪便：脂肪滴、淀粉颗粒、潜血试验蛋白定量与电泳分析胆红素测定、胆汁酸检测血清酶：MAO、PH、r-GT、ALP凝血酶原时间（PT)其他肝纤指标：PIIIP、CIV、HA、FN、LN等肝硬

19、化免疫学检查:IgG、IgA增高，-球蛋白增高；非特异性自身抗体阳性；肝炎病毒血清标志物辅助；AFP肝穿刺活检：弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成腹水检查：漏出液，TP3.3mmol/L三、原发性肝癌（PHC）AFP及其异质体-GT及-GT2同工酶ALP及ALP1同工酶AFU5-核苷酸磷酸二酯同工酶（5-NPD-V）ALT、AST、GLDH、胆红素四、肝性脑病血氨测定肝功能损害指标:ALT、AST、胆红素、PA、PT、1-AG五、肝癌的生物化学检查AFPAFU-GT( -GT2)ALP(ALP1)LDH(LDH5)5-NPD肝癌实验室检查的最佳组合AFPAFU甲胎蛋白（-fetoprotein

20、, AFP)一种70KD糖蛋白胎儿期由胃肠道、肝、卵黄囊合成, 4g/L保护胎儿（雌激素、免疫排斥），ALB替代品成人升高与HCC、睾丸、卵巢、外生殖腺的胚胎细胞肿瘤进展有关AFP应用评价PHC阳性率67.874.4%, 18%不升高胆管细胞癌AFP正常肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFP浓度不相关对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发性HCC的早期检测有价值AFP异质体糖链结构不同，与ConA或LCA(小扁豆凝集素)结合能力不同良恶性鉴别：PHC者LCA结合型AFP25%六.急性胰腺炎的检查淀粉酶（AMY）：有时相性，腮腺炎亦升高，非胰腺性急腹症时可升高，血中高尿中不高亦考虑巨

21、酶脂肪酶（LPS）：特异性高，可与AMY互补尿胰蛋白酶原-II：阴性排除率高感染血象、CRP升高部分患者Glu、TG、TBIL、ALT、ALP等升高，Ca下降七.胰腺癌的检查肿瘤标志物：CA19-9 CEA不明原因的梗阻性黄疸突发性糖尿病、无家族史、无诱因突发性无法解释的脂肪便小 结1.多方面功能指标相互印证2.敏感性与特异性不足3.病原学/免疫学/影像学/病理学检查并举4.密切结合临床，正确应用结果病例1： 患者陈*，女，50岁，广东连平县人，右上腹胀痛并黄疸进行性加重2周，于2011年8月入住南方医院，实验室检查： BUN 3.5mmol/L Cr 66mol/L TBIL 521.1 m

22、ol/L DBIL 310.8 mol/L TP 77.7g/L ALB 41.5g/L 1.你认为该患者可能患何种疾病？ 2.为证实推断，还应做哪些实验室检查？ 进一步检查发现：ALP 1002U/L, r-GT 479U/LTBA 128.2 mol/L 基本上可确定为哪种疾病？还需作哪些检查以明确诊断？Clinical case 2A 60-year old woman had a rectal carcinoma removed surgically. There was no evidence of spread, and her LFTs at that time were nor

23、mal. At follow up 3 years later however, the following results were noted : Bilirubin 20 umol/L AST 23 IU/I Alkaline phosphatase 1020 IU/I Questions1.How would you interpret these results?2.What pattern of liver dysfunction is shown?3.What is a possible cause?4.What further investigations are needed

24、?重 点蛋白代谢功能：TP Alb Pre 蛋白电泳测定及意义胆红素代谢及黄疸类型的鉴别ALT AST ALP GGT AMY MAO LIP检测及意义病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺炎的实验诊断思 考 题：1.分析1个美国临床病例。2.常见肝胆胰疾病的实验诊断包括哪些项目？Clinical case 2 Explanation Hepatic metastases A markedly raised alkaline phosphatase, with normal or only slightly raised bilirubin and AST, constitutes dissociat

25、ed LFTs and is suggestive of a space occupying lesion in the liver, such as cyst or tumour. The mechanism is obstruction of a biliary radicle, causing secretion of liver alkaline phosphatase from the obstruction duct epithelium, but little or no hepatocellular damage or obstruction to outflow of bil

26、e. It is also useful in this situation to type the alkaline phosphatase by electrophoresis, or assay an alternative enzyme of hepatic origin such as gamma-GT. In this case a boney origin of the alkaline phosphatase was excluded by electrophoresis, and US liver scan showed hepatic metastases, with on

27、e large deposit near the porta hepatis. Clinical case 3 A 58-year old man became unwell and developed jaundice. His general practitioner diagnosed infective hepatitis and arranged for some liver function tests to be done. After a week, however, the man was somewhat more icteric, and the general prac

28、titioner decided that the jaundice must have a surgical cause and arranged referral to the surgical unit. The original LFTs were : Bilirubin 58 umol/L AST 580 IU/I Alkaline phosphatase 260 IU/I Questions1.What pattern of liver dysfunction is shown?2.What do you think the cause might be?3.What other

29、tests would you ask for?Explanation：Hepatocellular jaundice Hepatitis A is unusual in patients of this age, but nevertheless the LFTs are essentially hepatocellular - with moderate elevation of bilirubin, marked elevation of AST, and mild elevation of AP. Jaundice in men of this age is commonly obst

30、ructive (Ca pancreas, impacted gall stones), but the surgeon correctly referred the patient to a medical firm. He was admitted and had a variety of investigations including liver biopsy. The eventual diagnosis (albeit one of exclusion) was non-A, non-B hepatitis. Clinical case 4 A 35-year old housewife complains of generalised pruritus for 3 years, and pale stools for 1 year. LFTs are as follows : Bilirubin 30 mmol/L AST 4