外科 胸部损伤 课件

1、第一讲 胸部损伤Thoracic trauma 山东大学齐鲁医院胸外科个人简介(Resume) 岳韦名山东大学齐鲁医院胸外科主治医师医学博士 博士后教学目的与要求:1.了解胸部损伤的分类及紧急处理原则。2. 掌握肋骨的解剖特点。3. 掌握多根多段肋骨骨折(胸壁软化)的病理生理、肋骨骨折的临床表现和治疗方法。4. 掌握闭合性气胸的治疗。5. 掌握开放性气胸的病理生理和急救处理。6. 掌握张力性气胸的临床表现和急救处理。7. 熟悉损伤性血胸的病理生理、进行性血胸的判定、心包压塞的临床表现和体征。8. 熟悉胸腔闭式引流的方法。9. 了解创伤性窒息、肺爆震伤、胸腹联合伤的诊断和治疗原则。重点要求重点:

2、多发性肋骨骨折、张力性气胸、进行性血胸的病理生理、临床表现、诊断和治疗。难点: 1.多根多处肋骨骨折的病理生理. 2.开放性气胸的病理生理.第一节 概论 胸部的骨性胸廓:1.支撑保护胸内脏器,参与呼吸功能; 2 胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。解剖及生理胸壁解剖： 骨骼，胸廓上口，胸廓下口，膈肌裂孔，胸膜及胸膜腔。胸膜顶位置，胸腔生理负压。胸膜腔负压意义，胸腔病变后的变化。一、解剖胸廓的组成: 骨骼和软组织组成 胸膜腔 （Pleural cavity） 胸廓上口 胸廓下口 1.骨骼 肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone

3、 胸椎 Thoracic spine a 肋骨 Ribs 1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）. 肋骨 Ribs（12对） b 胸骨（正位） The sternum胸骨柄Manubrium sterni胸骨体Corpus sterni 剑突Processus xiphoideus 胸骨角 Angulus sternib 胸骨 （侧位） The sternum 胸骨角Angulus sternic 胸椎 Thoracic spine（12块）2.胸壁软组织（胸前方）前方: 胸大肌，胸小肌, 前锯肌, 肋间内外肌,肋间动静脉，神经.胸壁软组织（胸后方）斜方肌 背阔肌

4、 大菱形肌 大小圆肌肋间内外肌,肋间动静脉,神经.肋间动脉 前方: 来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下 各一支.后方: 1-2肋, 来自锁骨下动脉 3-12肋, 来自降主动脉，走行于肋 骨下缘的肋间沟内.肋间静脉 Vein： 前方: 进入胸廓内静脉. 后方: 汇合成奇静脉 (右) 和半奇副半奇静脉(左), 注入上腔静脉. 胸腔血管解剖图右侧观左侧观胸膜腔 Pleural Cavity 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压. 胸膜腔的组成壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面.脏层胸膜： 覆盖于肺的表面.胸膜及胸膜腔内液体*胸膜厚度约为1-2mm

5、。*正常情况下，两侧胸膜腔内液体总量大约为0.1- 0.2 ml/kg。即正常人胸膜腔内约有3ml15ml液体.颜色：淡黄色，透明。*胸膜腔内液体作用：在呼吸运动时起润滑作用。*胸腔积液：实际上是胸膜腔积液胸膜腔内外毗邻胸膜腔负压Intrapleural pressure静息状态： -4 -6 cm H2O吸气时： -8 -10 cmH2O呼气时： -3 -5 cm H2O负压有什么作用？负压作用： 1.保持肺的扩张和通气功能. 2.促使静脉血回流心脏. 胸廓上口 组成： 第一肋骨 第一胸椎 胸骨柄 内容： 有气管, 食管, 神经和大血管.胸廓下口 组成： 第十二胸椎 第十一、十二肋骨前段 肋

6、软骨弓 剑突 被膈肌所占据 内容： 食管、迷走神经 、主动脉、 胸导管 和下腔静脉.膈肌（三个裂孔） Diaphragm食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神经通过.主动脉裂孔: 第12胸椎水平, 主动脉和 胸导管通过.下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉 通过.膈肌（三个裂孔）呼吸动作 吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气呼气时： 与上述均相反, 负压下降,下降到 -3 -5cm H2O 促使肺弹性回缩呼吸模型之膈肌运动二.胸部损伤分类一.根据损

7、伤暴力的性质不同,分为: 1.钝性伤 2.穿透伤二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通,分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤钝性伤 1).病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 2). 程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS，心衰，心率失常 C.心脏顿挫伤 3).特点: 多数病人不需要开胸手术治疗. 但是有例外：如肋骨刺破肺、肺组织撕裂出血。穿透伤 1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤 2.程度: (较重) 1).器官组织裂伤 2).进行性出血 3).特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗闭合性损伤 1). 病因： 挤压、

8、坠落、撞击、钝器打击等.2). 程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等.创伤性窒息 Traumatic asphyxia 强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至头、颈、 肩和上胸部, 引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑和出血点, 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷.创伤性窒息创伤性窒息肺爆震伤 Blast injury of lung 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿. 肺爆震伤的主要病理改变是肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和气肿，有时伴肺

9、破裂。 肺出血可由斑点状至弥漫性不等，重者可见相当于肋间隙下的相互平行条状的肺实质出血。肺实质内血管破裂可形成血肿，甚至可出现血凝块堵塞气管而迅速致死。 肺水肿轻者为间质性或肺泡腔内含有少量积液，重者可见大量的水肿液溢至支气管以至气管内，常混有血液，呈血性泡沫液。肺出血和水肿可致肺不张。 肺气肿可为间质性或肺泡性，重者在胸膜下出现含有血和气的肺大疱，发生肺破裂时可引起血胸或血气胸。开放性损伤1). 病因： 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等.2). 程度（均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重 影响呼吸和循环功能. 贯通伤：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道.盲管伤：仅有入口

10、而无出口的伤道.切线伤：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道. 贯通伤 盲管伤三、临床表现症状 1). 胸痛 Chest pain 2). 呼吸困难 Dyspnoea 3). 血痰 Blood sputum 4). 咯血 Hemoptysis 5). 休克 Shock 6). 血胸 Hemathorax 气胸 Pneumothorax 1）胸 痛 (为主要症状): 常位于受伤处, 局部有压痛，呼吸时加剧, 尤以肋骨骨折为甚. 2）呼吸困难 1、疼痛不敢呼吸;2、气管、支气管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出;3、肺挫伤后产生肺水肿，出血和淤血;4、血气胸所致的肺的受压萎缩;5、多根多出肋骨骨折导致的反常

11、呼吸.3)血 痰 肺和支气管损伤血痰 肺爆震伤泡沫样血痰4)咯 血较大支气管损伤，量较多，出现较早. 5）休克 失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降.胸膜肺休克: 纵隔扑动，回心血量减少 导致循 环衰竭.心源性休克: 心包填塞所致.6). 血胸 气胸 其相应的表现(后述)体征 1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 3). 反常呼吸 4). 皮下气肿 5). 局部压痛，骨擦音, 气管移位. 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸). 7). 呼吸音减弱或消失.四. 诊断1.病史（外伤史）：重点是致伤因素、受伤时间、伤后临床表现和处置情况。 症状及体征：重点注意生命体征、呼吸道通畅情况、胸部伤

12、口位置及外出血量，胸廓是否对称、稳定，胸部呼吸音及心音情况。有无皮下气肿、颈静脉怒张、气管移位。 结合病史和体格检查，估计损伤部位和伤情进展情况。 转运时特别注意是否有可迅速致死的气道阻塞、张力性气胸、心脏压塞、开放性气胸、进行性血胸与严重的连枷胸。 诊断较困难的胸部致命损伤有：创伤性主动脉破裂、气管支气管破裂、钝性心脏损伤、膈肌损伤、食管损伤和严重肺损伤。2.诊断性穿刺: 疑有气胸，血胸，血心包者.3. CT、X线检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸. 五 预 防 宣传教育(遵守社会公德，避免发生交通事故，工伤等). 六.治疗原则 轻度: 镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸

13、廓，清创缝合伤口. 重度: 1.保持呼吸道通畅. 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定 胸廓）. 4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫.保持呼吸道通畅： 1). 鼓励病人咳嗽，咳痰; 2). 使用祛痰药, 雾化吸入; 3). 鼻导管吸痰, 环甲膜穿刺; 4). 纤支镜吸痰; 5). 气管内插管或气管切开. 休克的防治: 迅速纠正呼吸、循环障碍; 气胸 ： 排气减压, 解除肺的压迫; 血胸 ： 排血减压，补充血容量(输血); 连枷胸 ： 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性.胸壁浮动与反常呼吸的防治：1). 局部加压包扎，减轻反常浮动范围; 2). 用布巾钳固定软化区肋骨, 重

14、力牵引; 3). 清除呼吸道分泌物;4). 气管切开，呼吸机正压辅助呼吸;5). 抗感染. 胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理：基本的生命支持与严重的胸部损伤的处理。2.院内急诊处理1.院前急救处理(ABC)1)维持呼吸道通畅;给氧;2)控制出血,补充血容量,抗休克;3)镇痛,固定长骨骨折、保持胸廓的完整性、保护脊柱特别是颈椎;并迅速转运。4)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理 (张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述).2.院内急诊处理急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查 CVP对扩容反应不佳

15、CVP颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压胸腔闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h胸部损伤的急诊室处理开胸手术急诊开胸探查手术指征1).胸腔引流1500ml或者每小时引流200ml； 2).胸腔内大量血凝块；3).心脏压塞；4).胸腔内大血管损伤；5).严重肺裂伤或气管,支气管损伤；6).食管破裂；7).胸壁大块缺损；8).胸内存留较大异物；9).膈疝。急诊开胸探查手术心脏压塞手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞; 2.控制出血; 3.补充血容量.第二节肋骨骨折Rib fracture

16、 解 剖 真、假、浮肋、肋沟;骨折方式：单根、多根、多根多处、开放、闭合;各肋骨折的难易及意义，老年与儿童;不易骨折部位骨折说明损伤重，注意复合损伤. 一、病因1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折肋骨骨折好发部位 1-3肋： 较少发生骨折 4-7肋： 最常发生骨折 8-10肋： 不易发生骨折 11、12肋： 较少发生骨折 如出现少发部位的肋骨骨折应注意严重合并伤肋骨骨折的发病率肋骨正侧观二、病理生理 单发肋骨骨折:刺破胸膜、肺组织等-气胸,血胸、皮下气肿或血痰、咯血等.刺破肋间血管-血胸.二、病理生理 多根多处肋骨骨折(连枷胸:flail chest)胸壁软化:多根多处肋骨骨折

17、后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化. 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸. 病理生理 1、单纯单处： 并发症、疼痛;2、骨折并发症： 血气胸、皮下气肿、 肋间大动脉血管;3、多根多处肋骨骨折：连枷胸、反常呼吸。 什么是连枷？X连枷：一种农具严重的闭合性胸部损伤导致多根、多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸(flail chest) 胸廓碎裂伤 如果软化胸壁面积比较大，一般一侧在5根及以上肋骨骨折时，甚或双侧累计大部分肋骨，此时，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，出现

18、被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软化区内陷，如果没有辅助呼吸，大多患者很快陷入窒息而死亡，此种外伤应该与连枷胸区别开来，称作“胸廓碎裂伤”。反常呼吸 Paradoxical breathing 吸气呼气 反常呼吸产生机理 反常呼吸胸壁软化连枷胸多根多处反常呼吸的损害: （1）肺不能正常舒张、收缩、呼吸功能，缺氧; （2）纵隔摆动，静脉回流; （3）处理不及时呼吸循环障碍死亡.吸气呼气病理生理 : 1).纵隔扑动： 刺激肺门导致胸膜肺休克; 回心血量减少, 循环障碍.2）呼吸气体改变：（残气对流） 残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留, 导致呼吸，循环衰竭. 纵隔扑动 残气对流 吸气 呼气三、

19、临床表现1.症状：胸痛，气促，呼吸困难（重者）;2.体征：局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸.四、诊断 1.外伤史；2.阳性体征；3.X线检查:可发现肋骨骨折及有无血气胸。多根多处肋骨骨折 Ribs fracture 五、治疗治疗原则： 有效控制疼痛、胸部物理治疗和早期活动。1.闭合性单处肋骨骨折 治疗重点: 止痛、固定、防止并发症. 闭合性单处肋骨骨折 1).胶布固定： a.胶布宽: 7-8cm. b.胶布长: 后起健侧脊柱旁，前过胸骨. c.深呼气后屏气时. d. 从后向前. e.依次从下到上, 上下胶布重叠1/3宽度. 2).胸带固定；3).肋间神经封闭、静脉镇痛、胸膜内

20、镇痛、硬膜外镇痛（EDA）4).口服镇痛、祛痰及抗感染药物；5).早期活动。闭合性多根多处肋骨骨折 1)加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的完整性;2)牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者（少用）;3)内固定法: 适用于错位大，病情重;4)清除呼吸道内分泌物：鼓励咳嗽、吸痰、气管插管或气管切开， 呼吸机正压辅助呼吸,胸膜破者应用胸腔闭式引流5).抗感染.。*连枷胸上机指征明显呼吸困难；呼吸35/分钟或者8/分钟；动脉血氧分压55mmHg开放性肋骨骨折 1).清创缝合、包扎固定（内固定）、注射破 伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白；2).胸腔闭式引流；3).抗感染.

21、。 课间休息 5分钟第三节 气 胸Pneumothorax 定义 胸膜腔内积气称为：气胸 右侧气胸 左侧气胸病因？病因1. 肺组织、气管、支气管、食管破裂：空气进入胸膜腔;2. 胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔. 分 类 1.闭合性 2.开放性 3.张力性一、闭合性气胸 Closed Pneumothorax1.定义 气胸形成后，气体进入胸膜腔的肺裂口随即封闭，使之不在继续漏气,称为：闭合性气胸. 胸膜腔内压力仍然小于大气压闭合性气胸右侧气胸 左侧气胸2.诊断1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不 作处理，1-2周可自行吸收.2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气促症 状，气管健

22、移，叩鼓，呼吸音减 弱或消失者 a.穿刺抽气; b.闭式引流.气胸肺压缩百分比处 理 1). 胸腔穿刺抽尽积气; 2). 闭式引流促使肺及早膨胀; 3). 抗菌素预防感染.闭合性气胸处理闭式引流胸腔穿刺二、开放性气胸Open pneumothorax1.定义 胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为：开放性气胸.2.病因 刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸膜腔与外界相通的开口.开放性气胸吸气呼气3.病理生理1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺 受压, 导致呼吸功能障碍;2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍;3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，

23、 缺O2、和CO2 潴留，导致呼吸功能障碍.病理生理 纵隔扑动损害： 1、双肺受压、缺氧； 2、静脉回流，循环紊乱； 3、气体在肺内重复交换，加重缺氧.吸气呼气开放性气胸病理生理纵隔扑动伤侧负压消失残气对流纵隔扑动4.临床表现1).气促、呼吸困难、紫绀、颈静脉怒张、以致休克;2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音（吸吮样声音）吸吮伤口（sucking wound）；3).伤侧叩鼓, 听诊呼吸音减弱或消失;4).气管向健侧移位;5). X线: 伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移;6).穿刺：可抽出气体. 5.处理 1).急救处理： a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合 (多层油纱布，加棉垫包扎); b.胸腔

24、穿刺抽气减压, 暂时解除呼 吸困难.治 疗紧急处理： 立即封闭伤口 胸穿减压、暂时缓解来院处理: 1、伤口封闭 2、吸氧、输血、补液、抗休克 3、清创、缝合 4、胸腔闭式引流 5、有指征开胸探查 6、应用抗生素 胸膜腔穿刺减压开放性气胸2).进一步处理: a.吸氧、输血补液、纠正休克; b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注; c. 胸腔闭式引流; d.抗感染. 胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage 1.适应症: (1) 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 （2）胸腔穿刺术治疗后肺无法复张者； （3）需使用机械通气或人工通气的气胸或者血气胸者； （4）拔除胸腔引流管后气

25、胸或血胸复发者； （5）剖胸手术，脓胸。胸腔闭式引流术2.置管位置: （1）排气：锁骨中线第肋间(患侧) （2）排液：腋中或后线6或第7肋间(患侧)3. 拔管指征： （1）24小时引流量少于50ml; （2）X线检查肺膨胀良好; （3）停止漏气24小时以后.胸腔闭式引流术排气排液胸腔闭式引流胸腔闭式引流瓶 普通版胸腔闭式引流瓶 双瓶版胸腔闭式引流瓶 多瓶版胸腔闭式引流瓶 单向阀版闭式引流注意事项 1.引流管内径 0.5cm（排液时）; 2.引流瓶口不能全封闭 ; 3.距胸壁切口60cm ; 4.引流管要求被水封闭，不能开放 .引流管内径 0.5cm距胸壁切口60cm引流管被水封闭引流瓶口不能全

26、封闭三张力性气胸 tension pneumothorax1.定义 伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。又称高压性气胸。张力性气胸吸气呼气2.病因 1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡破裂 3). 支气管断裂 肺大疱 肺裂伤 支气管断裂肺大疱3.病理生理 1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍; 2).纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼 吸功能障碍，回心血减少，循环障碍; 3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部、面部、胸部等处皮下气肿. 张力性气胸高压气胸张力性气胸高压气胸机理：活瓣作用

27、胸内压纵隔移位两肺受压循环阻力呼吸循环衰竭 吸气呼气张力性气胸 Tension pneumothorax皮下气肿4.临床表现 1). 极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、 烦躁不安、甚至窒息、昏迷; 2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度 减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸音消 失. 临床表现极度呼吸困难，紫绀、休克、纵隔皮下气肿、纵隔移位；伤胸饱满，肋间宽，呼吸动度，呼吸音消失。上述症状进行性加重;胸穿：气顶针栓，不必进行X线检查，即处理.5.诊断 1. 病史; 2. X线:伤侧胸腔大量积气, 肺完全萎陷, 纵隔健移; 3. 胸穿：有高压气体排出.治 疗 指套法排气正规处理： 胸腔闭式引流术6.处理

28、 1).急救处理： 立即用粗针头排气减压 (加橡皮指套)张力性气胸急救处理 2).正规处理: a. 胸腔闭式引流(必要时负压吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查张力性气胸的正规处理闭式引流第四节 血 胸Hemothorax 一、定义 胸膜腔积血称：血胸血 胸一病因 损伤性： 刀伤，弹伤，严重撞伤所致 自发性： 咳嗽，突然用力等血 胸 概念：胸部损伤引起 胸膜腔积血.出血来源：各自特点 1、肺； 2、体循环动脉； 3、心脏大血管.病理生理 1、失血性休克2、积血，肺纵隔受压移位，呼吸循环功能 不全3、血液不凝，机理4、血凝：机理5、胸内血块机化，限制呼吸运动，肺受限6、感染脓胸 二 分类根据出血

29、量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低 的弧形阴影，液平膈顶; 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门; 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严 重压缩. 血胸的分类少量血胸中量血胸大量血胸临床表现根据出血量、速度、病人体质不同表现各异1、小量1000ml）， 休克征象，胸内大量积液及压迫征象；胸片.3、合并气胸.小量中量大量少量血胸中量血胸大量血胸三血胸的出血来源 ： 1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）、支气管动脉（二次开胸术常见）;2.肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止;3.心

30、脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡）. 血胸的出血来源四病理生理 1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克; 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼 吸和循环功能; 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维 板，限制呼吸运动，损害呼吸功能; 4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感 染，形成脓胸. 五临床表现 1. 少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失. 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失血性休克症状.六 诊 断 1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失. 3.

31、X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平. 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断.七进行性血胸 诊断要点：1.持续脉搏增快、血压降低，经补充血容量血压仍不稳定;2.胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时；3.血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性下降，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。八血胸合并感染 感染性血胸的诊断：1.有畏寒、高热等感染的全身表现；2.抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；3.胸腔积血无感染时红细胞/白细胞计数比例应与周围血相似，即500:1,感染时白细胞计数明显增加，比例达100:14。

32、积血涂片和细菌培养发现致病菌。九. 凝固性血胸当闭式引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸仍存在，应考虑凝固性血胸九治疗治疗原则：及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能，使用抗生素预防感染。 非进行性血胸： 进行性血胸: 凝固性血胸： 非进行性血胸1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血;2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨 胀，胸内注射抗菌素，以防感染;3). 闭式引流指征: a.穿刺抽不干净，症状不缓解; b.血液粘稠抽出困难者; c.怀疑合并感染.血胸闭式引流 进行性血胸 1). 输血补液，纠正休克; 2). 及时剖胸探查： a. 结扎或修补出血血管; b. 缝合肺裂

33、伤或肺叶切除. 肺裂伤 凝固性血胸1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸 清除血块;2).机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥脱, 促使肺复张; 3).血胸合并感染: 按脓胸处理. 第五节 心脏损伤1.钝性心脏损伤2.穿透性心脏损伤：心脏压塞-贝克三联征（）颈静脉怒张（静脉压升高）心音遥远心搏微弱、脉压小、动脉压降低心脏压塞的处理治理原则：迅速解除心脏压塞，并控制心脏出血。方法：.估计创伤较小者可以先试行心包穿刺，同时应用止血措施。.效果欠佳者立即开胸手术。切开心包，缓解压塞、控制出血、迅速补充血容量。第六节 胸伤合并全身多发伤多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤胸腹联合伤 = 胸腹合并伤 +

34、 膈破裂返回创伤性膈肌破裂分类开放多为穿透伤： 上腹部前5后8肋闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射合并伤：（漏诊膈伤）胸腹联合伤胸腹多发伤膈疝 膈破裂的并发症膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝疝：内脏经异常通道进入另一体腔胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄早期诊断处理，减少并发症和死亡率膈疝临床特点、诊断要点1位置。胸腹交界部前5后8肋脐，钝锐火器伤症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射体征。胸腹钝性伤 者：单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣舟状腹，肠梗阻或绞窄症状穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向膈疝临床特点、诊断要点2检查X光：伤膈升高模糊，膈上肠

35、影钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）B超：膈中断，胸内肝脾影CT、肝核素术中常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣膈疝CXR膈疝手术图膈肌损伤治疗：术前准备确诊均需手术多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效术前置管（顺序）胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口胸管闭式引流。防插管后张力性气胸气管插管全麻膈肌损伤治疗：手术步骤手术径路右膈（慢疝）经胸刀伤经胸还纳方法经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳避免肺水肿腹腔引流关膈前。避免腹间隙积液。膈肌修补710号丝线，间断褥式，全层缝合膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋膈张力高，810切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补陈旧膈裂，裂缘

36、修剪术后处理，抗菌药物，营养支持膈肌修补缝合术第七节 肋软骨炎肋软骨炎是一种常见的疾病，分为非特异性肋软骨炎和感染性肋软骨炎，临床中最常见的是非特异性肋软骨炎，可占到门诊量的95%以上，是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变，表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。多发于2535岁成年人，女性居多，老年人亦有发病。感染性肋软骨炎又称化脓性肋软骨炎，是一种较少见的外科感染。病因1.非特异性肋软骨炎其病因尚不明确，可能的原因如下：（1）病毒感染，许多病例报道患病前有病毒性上呼吸道感染病史。（2）胸肋关节韧带慢性劳损。（3）免疫或内分泌异常引起肋软骨营养障碍。（4）其他原因，可能与结核病、全身营养不良、急性细菌性上呼吸道感染、类风湿性关节炎、胸肋关节半脱位、以及胸部撞击伤、剧烈咳嗽等损伤有关。2.感染性肋软骨炎原发性感染较为少见，一般经血运途径而感染，其致病菌常为结核杆菌、伤寒杆菌或副伤寒杆菌，胸部外科手术后感染引起的软骨炎较为多见，其致病菌主要为化脓性细菌和真菌。临床表现1.非特异性肋软骨炎患病初期患