创伤和战伤讲课课件

1、创伤和战伤Trauma & war wound创伤和战伤 创伤（Trauma） 定义:创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍 。继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位死亡原因 。伤因: (依次)车祸、锐器、坠落、钝器、跌倒、挤压、机器、爆震 创伤（Trauma）定义:创伤是指机械性致伤因素作用于创伤分类 烧伤、冻伤 锐器伤：刺伤、切割伤 钝器伤：挫伤、挤压伤按致伤因素分类 扭伤、撕裂伤 火器伤、冲击伤 毒剂伤、核放射伤 多种因素所致的复合伤分类创伤分类 烧伤、冻伤分类 颅脑伤 颌面部伤 颈部伤 胸(背)部伤按部位分 腹(腰)部伤 骨盆伤 脊柱脊髓伤 四肢伤

2、 多发伤分类诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等 颅脑伤分类诊治时需进一步明确受伤的组 挫伤 挤压伤 扭伤闭合伤 震荡伤 关节脱位和半脱位 闭合性骨折 闭合性内脏伤 擦伤 贯通伤(既有人口又有出口者) 撕裂伤 盲管伤(只有人口没有出口者)开放伤 切割伤 根据伤道类型 反跳伤(人口和出口在同一点) 砍伤 切线伤（致伤物沿体表切线方向 刺伤 擦过所致的构槽状损伤) 按伤后皮肤完整性分类 挫伤按伤后皮肤完整性分类 开放性损伤分类分类分类闭合性骨折开放性骨折分类闭合性骨折开放性骨折按伤情轻重分：轻伤局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小

3、手术者。中等伤广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。重伤危及生命或治愈后有严重残疾者。分类按伤情轻重分：分类创伤的病理生理Pathology & Physiology创伤的病理生理病生创伤反应 是机体损伤后维持自身内环境稳定的防御性反应。 局部反应 全身反应局部反应和全身反应往往同时存在，但不同的损伤，机体的反应也不相同。 病生创伤反应 是机体损伤后维持自身内环境稳定的防御性反应。病生局部反应创伤和战伤的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物人侵及异物存留等所致

4、。 局部反应的表现：主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同，局部组织的红、肿、热、痛。病生局部反应创伤和战伤的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复 。 渗入的纤维蛋白原 纤维蛋白 充填、网架 中性粒细胞 对抗细菌 单核细胞 巨噬细胞 清除异物病生创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭全身反应指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、

5、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等 病生全身反应指致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强交感神经肾上腺髓质系统 儿茶酚胺 肾上腺素、去甲肾上腺素使心率， 心肌收缩，外周血管收缩，重要脏器血液灌注下丘脑垂体肾上腺皮质系统 促肾上腺皮质激素(ACTH) 血糖，脂肪分解； 参与儿茶酚胺对血管功能的调节。 肾素一血管紧张素一醛固酮系统 抗利尿激素(ADH) 使肾小管回收水分，维持 血容量。 有利于维持生命器官的功能神经内分泌反应 病生交感神经肾上腺髓质系统神经内分泌反应 病生代谢变化 伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪

6、分解加速，糖异生增加，易出现高血糖、高乳酸血症，负氮平衡及、电解质紊乱。病生代谢变化 伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础 能量平衡 伤后机体的能量消耗增加，与创伤的严 重程度有关，起源于交感神经系统兴奋和血 中儿茶酚胺浓度的升高。 机体静息能量消耗(REE)25kcal/kg/d， 创伤时可增加20-40%。 脂肪代谢 升高的ACTH、儿茶酚胺、胰高糖素和生 长激素，以及交感神经系统兴奋均可促进脂 肪分解。 创伤后游离脂肪酸是主要的能源。病生 能量平衡病生 糖代谢 血糖浓度升高水平与创伤严重程度成正 比，创伤炎性细胞和修复细胞需要葡萄糖 作为能源物质。 创伤性糖尿症 蛋白质和氨基

7、酸代谢 严重创伤后蛋白质分解加速且持续存在， 出现负氮平衡，提供氨基酸重新组成修复 创伤所需的蛋白质。病生 糖代谢病生 分期 内分泌变化 代谢变化 第一期 垂体肾上腺素分泌 氮负平衡、血糖、糖原、(0-3天) 无食欲、水钠潴留、钾排出 脉搏、体温、精神差第二期 垂体肾上腺素分泌 氮代谢开始转为正平衡、尿量(3-4天) 趋向正常 钠排出、食欲恢复、体重 体温渐正常第三期 垂体肾上腺素分泌 氮正平衡、钾钠平衡、体重恢复(5-7天) 正常 脂肪储备渐正常病生 分期 内分泌变化 代谢变化 病生创伤的组织修复Repair of Trauma 创伤的组织修复修复的基本方式伤后增生的细胞和细胞间质再生、增殖

8、，充填、连接、或代替缺损的组织。原始修复：指组织缺损完全由原来性质的细胞修复，恢复原来结构与功能。疤痕修复：指组织缺损通过肉芽组织充填、维组织替代原始细胞的修复，不能完全恢复原来组织的结构与功能 。创伤修复-两种修复方式修复修复的基本方式伤后增生的细胞和细胞间质再生、增殖，充填、创伤修复三阶段炎症期（局部炎症反应阶段）48-72小时 血凝块充填-炎症反应-纤维蛋白渗出-止血、封闭创面。增生期（细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段）4-8周6小时成纤维细胞增生-纤维组织-肉芽组织24小时血管内皮增组织增生-新生血管胶原纤维增多-强度增高-疤痕组织（胶原量增多，疤痕过硬）皮肤粘膜增生新生上皮塑型期（组织

9、塑型阶段）-1年几年 运动应力、酶 疤痕组织、骨痂 在数量、分布、强度上调整 逐渐适应生理需要 保持修复强度、疤痕软化 多余骨痂吸收。创伤修复三阶段一期愈合： 伤口裂隙小、对合良好、上皮迅速再 生、愈合疤痕很少、功能良好 二期愈合：伤口裂隙大或并发感染、上皮缺损、 依靠肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合， 愈合疤痕多、外观及功能均差 延期愈合：伤口持续开放24-72小时、引流分泌物， 确认 无感染后予缝合，愈合疤痕少于一 期 创伤愈合类型修复一期愈合： 伤口裂隙小、对合良好、上皮迅速再创伤愈合类型修复 全身因素 局部因素营养不良 感染（最常见的因素）休克或低血容量 组织缺血或缺氧 糖尿病/黄疸 组

10、织水肿激素或免疫抑制 异物和坏死组织 恶性肿瘤 局部制动不够化疗药物 放疗后老年/肥胖不利于修复的因素修复 全身因素 局部因素不利于修复的因素修复有利于修复的物质组织灌注和氧供Vit.A：有刺激纤维组织形成、胶原交联及 上皮生长的作用；Vit.C：是赖氨酸和脯氨酸羟化和胶原交联 中的必需辅助因子；Vit.B,D,E,kZn,Cu：许多酶系统中的必需辅助因子；Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。修复有利于修复的物质组织灌注和氧供修复创伤并发症感染休克（早期为失血性休克)脂肪栓塞综合症 常见于多发性骨折， 主要病变部位是肺。应激性溃疡(多见于胃、十二指肠）凝血功能障碍DIC器官功能障碍MODS修复创

11、伤并发症感染修复创伤的检查与诊断Examination and Diagnosis创伤的检查与诊断创伤的诊断主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。 了解受伤史和体检往往和必要的治疗同时进行。诊断创伤的诊断主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发受伤史详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价。询问对象：伤员，现场目击者，护送人员及/或家属询问内容：受伤情况（首先是了解致伤原因，可明确创伤 类型、 性质和程度。应了解受伤的时间和地 点。受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时 的首先着地部位。） 伤后表现及演变过程

12、（疼痛部位有指示受伤部 位或继发损伤的诊断意义。） 伤前情况 （饮酒、药物过敏史，用止血带， 应计算使用时间。）诊断受伤史详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价。诊断 一般情况General Observation：一般情况可以明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不足，已是休克或休克前期。 首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重认对生命体征平稳者，可作进一步仔细检查;伤情重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。 诊断体格检查 一般情况General Observation：一般

13、情体格检查全身情况的检查：可采取临床的一般检查步骤，应注意伤员的精神(心理)状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。注意呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征以及意识状态、面容、体位姿势等。如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深人检查:体温过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等。 诊断体格检查全身情况的检查：可采取临床的一般检查步骤，应注意伤员体格检查根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。对伤情较重

14、者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。诊断体格检查根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。诊断实验室检查首先是常规检查 血常规、电解质、肾功能、血尿 淀粉酶检查穿刺和导管诊断性穿刺阳性时能迅速确诊，但 阴性时不能完全排除组织或器官损伤 的可能性，深静脉导管，导尿管。诊断辅助检查 实验室检查首先是常规检查 诊断辅助检查 诊断性腹腔灌洗Diagnostic peritoneal lavage有助于闭合性损伤的诊断诊断诊断性腹腔灌洗有助于闭合性损伤的诊断诊断诊断诊断辅助检查影像学检查： X线平片、CT、 B超、DSA诊断辅助检查影像学检查：诊断腹腔镜探查术exploratory lapar

15、otomy surgery 诊断腹腔镜探查术诊断注意事项 危重情况立即抢救如:心脏停搏、窒息、大出血等。检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作应轻巧，避免加重损伤。重视症状明显的部位，仔细寻找隐蔽的损伤，如：左下胸部伤，肋骨有骨折时。多个病人时，不忽视不出声的病人。难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察。诊断注意事项 诊断创伤的处理Treatment创伤的处理创伤的处理 比较危重的创伤，其处理是否及时和正确直接关系到伤员的生命安全和功能恢复。因此，必须十分重视创伤的处理，特别是早期急救处理。不同的创伤处理方法有所不同，但基本原则是一致的。 创伤救治过程一般为急救和进一

16、步救治两步处理治疗创伤的处理 比较危重的创伤，其处理是否及时和正确直接关急救 急救的目的是挽救生命 在处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。 治疗急救 急救的目的是挽救生命治疗急救：急救医学创伤急救系统现场救治有效的复苏措施及时送到救治中心治疗急救：急救医学创伤急救系统现场救治治疗创伤的现场急救：快抢、快救、快送现场急救基本措施：”ABC” Airway 气道 Birthing 呼吸 Circulation 循环优先抢救：呼吸心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出治疗创伤的现场急救

17、：快抢、快救、快送现场急救基本措施：”ABC”通气术心肺复苏止血包扎骨折固定搬运检查并维持呼吸道通畅，检查胸部 有无创口，胸壁有无反常运动；胸外心脏按压、人工呼吸；压迫止血、加压包扎、止血带；包扎外露伤口；就地取材固定骨折；妥善搬运急救六大技术：治疗通气术检查并维持呼吸道通畅，检查胸部急救六大技术：治疗急救技术 复苏：心跳、呼吸骤停时 心跳、呼吸骤停的判断 处理：从现场开始行体外心脏按压及口对口人工呼吸；接着在急诊室(车)用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；在心电监测下电除颤，开胸心脏按压;药物除颤，并兼顾脑复苏。 治疗急救技术 复苏：心跳、呼吸骤停时 治疗急救技术 通气：呼吸

18、道发生阻塞时对呼吸道阻塞的伤员，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方式予以通气 呼吸道阻塞的判断 造成呼吸道阻塞的原因 解除呼吸道阻塞常用的方法治疗急救技术 通气：呼吸道发生阻塞时对呼吸道阻塞的伤员，必急救技术 止血：大出血可使伤员迅速陷人休克，甚至致死，所以必须及时止血。 出血的性质的判断 常用的止血方法 指压法-应急措施 加压包扎法-常用措施 填塞法 止血带法治疗急救技术 止血：大出血可使伤员迅速陷人休克，甚至致死，所以急救技术包扎：目的是保护伤口、减少污染、压迫止 血、固定骨折、关节和敷料并止痛。 材料 包扎方法治疗急救技术包扎：目的是保护伤口、减少污染、压迫止治疗急救技术固定：目的骨关

19、节损伤时必须固定制动，以 减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神 经，并有利于防治休克和搬运后送。 固定范围一般应包括骨折处远和近端的 两个关节 搬运：战伤-背、夹、拖、架治疗急救技术固定：目的骨关节损伤时必须固定制动，以 治疗治疗进一步治疗判断伤情呼吸支持维持呼吸道通畅 循环支持主要是积极抗休克 镇静止痛和心理治疗 防治感染遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物 密切观察严密注视伤情变化 支持治疗治疗进一步治疗判断伤情第一类 危及生命的大出血，致命性创伤，窒息， 开放性或张力性气胸。 处理-作短时的紧急复苏，即刻手 术治疗。第二类生命体征尚属平稳的伤员 处理-观察或复苏1-2小时，争取时间 作好交叉配血

20、及必要的检查，并同时作好手 术准备。第三类潜在性创伤，性质尚未明确，有可能 需要手术治疗。 处理-应继续密切观察，并作进一步检查 治疗进一步治疗第一类 危及生命的大出血，致命性创伤，窒息， 治疗进一步治疗治疗进一步治疗急救程序基本原则是先救命，后治伤。把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情。对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等。重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查。实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查进行确定性治疗，如各种手术等。 治疗进一步治疗急救程序基本原则是先救命，后治伤。闭合性创伤的处理 必须仔细检查诊断，头、颈、

21、胸、腹部 的闭合性创伤都可能造成深部组织器官 的损伤，甚至危及生命。治疗闭合性创伤的处理治疗 挫伤Contusion 12h，热敷治疗局部治疗 挫伤Contusion治疗局部治疗开放性创伤的处理浅部开放性创伤：浅部的小刺伤-直接压迫止血-止血消毒包扎。浅部切割伤：浅表长径 1 cm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙，再用70%酒精或碘附消毒外周皮肤。可用一条小的蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂碘附，外加包扎。一周内每日涂碘附一次;10日左右除去胶布。治疗开放性创伤的处理浅部开放性创伤：治疗开放性创伤的处理伤口的分类：类伤口：清洁伤口-无菌手术切口 直接缝合 类伤口：污染伤口-有细菌污染而尚 未构成感染 行清创术或延期缝合 一般伤口6-8h，头面部12h类伤口：感染伤口-先要引流，然后 再作其他处理 治疗开