静息心率与靶器官损害关系的研究进展

1、静息心率与靶器官损害关系的研究进展【关键词】静息心率;心血管;靶器官以往多个大型临床研究资料均提示，心率(HR)在高血压、急性心肌梗死、非ST段抬高的急性冠脉综合征、慢性心衰、胰岛素抵抗以及糖脂代谢异常等心血管疾病中具有重要的预后预测意义，是心血管病死亡率增加的独立危险因素,HR对心功能的分级和预后有重要意义，HR增加通过增加动脉管壁的压力可直接造成动脉粥样硬化，在高血压肾脏损害中起重要作用，并且加速高血压的开展1，2。在诸多决定心肌活动耗氧量的因素中，HR是最重要的决定因素，HR增快既降低了心肌氧供，又增加了心肌氧耗，静息HR(RHR)的增加缩短了心室充盈时间，从而使心输出量减少，并导致冠脉

2、供血缺乏的进一步加重，心肌收缩力减低，可诱发心力衰竭或心源性休克，使急性心肌梗死死亡率增加，因此HR与心血管疾病亲密相关。有研究提示3，根底HR84次/in与510年后的心肌梗死发生率显著相关，其预测才能强于胆固醇升高程度。1概念在第20届欧洲心脏病学会上，RHR及其与高血压靶器官损害的关系受到了普遍的关注，重申了RHR在高血压及缺血性心脏病中的重要性及相关性4。RHR是指平卧休息状态下的HR，RHR超过90次是冠心病的独立危险因素5。Jaersn等6提出60岁以上的人,HR每增加5次,其新冠状动脉事件的发生率增加1.14倍。过快的RHR为冠心病的病因病情评估及预后判断提供一种新的更敏感和更特

3、异的无创检查手段，可以预测冠心病严重程度，值得进一步讨论。2与靶器官损害的关系2.1心衰心衰患者经常表现为代偿性心动过速，以求保证足够的心排血量，但每搏输出量也会由于舒张期充盈减少而降低，心脏效率的降低是由于心肌耗氧量的增加及舒张期心肌灌注的减少和心动过速本身导致的心肌损伤,在心衰进展的慢性期，交感神经的过度激活，肾上腺能的高活性及血浆儿茶酚胺的持续升高会进一步通过信号传递的异常而加重心功能恶化，导致受体下调及降低心肌受体密度。HR及治疗后心率改变与心衰患者预后的关系更加明确，根底HR和治疗后HR改变幅度均与生存率显著相关，发生心脏猝死的危险性随着RHR的增快而增加，HR每分钟增加10次，将增

4、加20%的全病因死亡和14%的心血管死亡7。2.2冠心病冠心病最根本的原因是动脉粥样斑块的破裂和血栓的形成，临床上表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心源性猝死。HR的增加通过增加动脉管壁的压力可直接造成动脉粥样硬化，并可引起外周阻力和血管壁剪切力增大，使血流对斑块的冲击力增加，增加了斑块破裂、形成血栓的危险，因此，冠心病患者HR增快可能是急性冠脉事件的危险信号。有研究结果证实8，RHR增加是冠心病发生不良心血管事件的一个独立危险因素，而且是预后不良的一个预测指标。RHR增加削弱了患者已经受损的冠状动脉储藏量,减低心脏储藏功能,加重心肌缺血。魏玲等9对215例经冠状动脉造影检查的冠心病病人进展

5、研究发现，RHR增加与冠状动脉狭窄的范围和程度有关，尤其是与左前降支狭窄程度呈正相关，说明RHR在冠状动脉硬化的发生开展及冠状动脉狭窄中起重要作用。过快HR可以增加动脉粥样斑块的形成和不稳定性，促进冠心病的发生和开展，积极给予减慢心率的治疗以及调脂治疗可以降低冠心病的危险性。在急性心肌梗死早期的治疗中保持安静、绝对休息的目的就是为了减少HR和收缩压的上升,降低心肌耗氧量，增加心内膜下心肌供血,改善心肌缺血和阶段性室壁运动障碍,减少由于复极不均一导致的心律失常的发生。2.3高血压高血压的病因到目前还不是很清楚，高血压是以血压升高为主要表现，伴有多种靶器官损害和代谢紊乱的临床综合征，其发生开展与诸

6、多因素有关。有研究发现高血压发病前先有HR加快，HR偏快为高血压的最强力预测因素之一,且与收缩压相关性强于与舒张压的相关性，靶器官损害的发生与年龄、性别、体重、种族、代谢状态及高血压的严重程度等因素有关10。刘平等11对206例老年性高血压病人研究发现，RHR增加是造成靶器官损害的重要危险因素。西方国家人群的研究也存在着性别和种族的差异，HR与血压的相关性在男性比女性明显，白人比黑人明显。造成这种性别和种族上差异的原因目前不是很清楚，可能与基因有关12。HR与血压相关的机制可能是因为交感神经的作用，交感神经兴奋，心交感节后纤维末稍释放的去甲肾上腺素与受体结合后，通过环磷酸腺苷的第二信使作用，使

7、细胞膜对不同离子的通透性发生改变，主要表现为膜对钾通透性降低和对钙通透性增高而使HR增快，去甲肾上腺素还与血管平滑肌的受体结合，促使小动脉收缩，周围血管阻力上升，血压升高，因此有人认为心动过速是循环系统自主神经调节异常、交感神经兴奋过度的标志。有规律的体育锻炼降低交感神经的兴奋性，在减慢HR的同时，血压程度也有所下降就是很好的证明13。2.4心律失常一般认为，心脏交感神经支配显示了明显的左右不均一性，刺激右侧交感神经可增加HR和降低心律失常的易感性，而刺激左侧交感神经可导致血压升高，心肌收缩力增强，但却降低心室颤抖阈值。也有研究认为刺激左右交感神经均可促进室性心动过速和室颤的发生。心肌缺血时迷

8、走神经对心脏控制力的下降以及交感神经对心脏控制占优势，从而导致心肌电不稳定，可使快速心律失常的阈值降低，促进恶性室性心律失常的发生或心源性猝死14。RHR增快，可增加心脏耗氧量，使心脏应激性增强，传导性加速，且HR增快本身可引起小血管病变并促进心肌细胞凋亡，凋亡可导致心肌广泛纤维化，易致恶性心律失常和猝死。HR增快、心律变化是心脏自主神经功能失常的结果,是急性期心肌梗死合并恶性心律失常的重要因素，增加的HR影响心内膜下心肌供血,加重心肌缺血和阶段性室壁运动障碍,恶化心室功能,同时可伴有复极不均一,导致心律失常，也可能是交感神经张力增加或迷走神经张力降低的结果。交感张力增加,迷走张力降低,可使快

9、速心律失常的阈值降低,而易发生室性心动过速、心室颤抖。2.5肾脏研究说明15:交感神经系统在高血压肾脏损害中起重要作用，并且加速高血压的开展，随着心率的增加，内生肌酐去除率有增加趋势，内生肌酐去除率较肌酐更能反映肾功能的变化。尿微量白蛋白排泄量是目前反映高血压肾功能早期损害的敏感性指标，高血压患者的RHR与尿微量白蛋白排泄量成正相关，尿微量白蛋白排泄量增加反映了其肾小球通透性增加,可能与肾小球的灌注压增加、内皮细胞功能失调以及激素等内分泌因素有关。2.6内皮高血压与脂代谢紊乱常合并存在，高血压病人比血压正常者有更高的胆固醇程度，改变血脂程度能影响血压，这都与内皮介导的血管舒张功能受损有关16。

10、Persky17等提出由于RHR加快引起血压及脉压的增加，同时增快的HR又加强动脉血流的搏动性，产生沿切应力方向的振荡，使血流速度和方向发生改变，损伤血管内皮。血管内皮受损那么可以引起炎性细胞黏附、激活单核巨噬细胞系统，促进单核-巨噬细胞、T淋巴细胞等进入受损的细胞内产生白细胞介素和肿瘤坏死因子刺激肝细胞合成反响蛋白，从而诱发和加重动脉硬化。HR增加还可加速新陈代谢，同时伴随有害的自由基产生增加，损伤血管内皮，加速动脉硬化的发生。转贴于论文联盟.ll.2.7代谢动物实验与临床观察18均发现HR增快可使体重指数、红细胞计数、甘油三酯,胆固醇增加，从而增加血液凝固性与胰岛素抵抗。交感神经过度兴奋，可导致HR增快、血管收缩、血压升高、肥胖及糖代谢异常。长期心动过速可引起血糖升高，胰岛素分泌增多，最终导致糖尿病，胰岛素是致肥厚因子，可引起血管与心肌肥厚，从而导致心血管疾病发病率上升。Platini19等研究发现HR增加与胰岛素抵抗、肥胖、血压升高及糖脂代谢异常等心脑血管危险因子亲密相关。代谢综合征患者随着RHR的增快，血空腹血糖程度增高，胰岛素抵抗程度也随之增加，而胰岛素抵抗发生时存在交感神经兴奋，交感神经兴奋时血液中儿茶酚胺分泌增加，导致HR增快20。受交感神经和胰岛素抵抗的影响,RHR增加与高血压、糖脂代谢异常可能互为因果